Paraneoplastik pemfigus - Paraneoplastic pemphigus

paraneoplastik pemfigus
uzmanlık	Dermatoloji

Paraneoplastik pemfigus ( PNP ), altta yatan bir tümörden kaynaklanan otoimmün bir hastalıktır . Tümörle ilişkili antijenlerin , cilt ve mukoza zarının kabarmasına neden olan bir bağışıklık tepkisini tetiklediği varsayılmaktadır .

Olan hastalar da habis ve iyi huylu tümörler riski her ikisi de, malignite, yüksek ölüm oranları (% 90 civarındaki) ile ilişkilidir. Mevcut tedavi, genel yara iyileşmesine ve yüksek bir başarı oranı göstermeyen kortikosteroidlerin uygulanmasına odaklanmaktadır . Son araştırmalar, PNP semptomlarını hafifletmek için altta yatan tümörü tedavi etmeyi amaçlamaktadır.

Belirti ve bulgular

PNP'li hastalarda lezyon varlığı payda iken, lezyonların özellikleri farklıdır. PNP ile ilişkili lezyonların beş klinik sunumu şunları içerir:

• " Pemfigus benzeri": Sarkık kabarcık (ayrık), eksüdalı cilt lezyonlarının üzerinde kabuklanmalar
• "Pemfigoid benzeri": Tuğla kırmızısı eritem üzerinde gergin kabarcık(lar)
• "Erythema multiforme benzeri": Şiddetli polimorfik cilt ve/veya mukoza zar lezyonları
• "Graft-vs.-host hastalığı benzeri": Şiddetli müköz membran tutulumu ile birlikte yaygın likenoid döküntü
• "Lichen planus benzeri": Küçük kırmızı düz tepeli pullu papüller

Ağız boşluğunun mukoza zarı lezyonlarının ilk önce sunulması en yaygın olanıdır . Dudakların orofarenks , nazofarenks , dil ve vermilyonunu (kırmızı kısım) içerebilirler . Ayrıca gözün konjonktivasında , anogenital ( perineum ) bölgede ve yemek borusunda da geliştiği bilinmektedir . Kutanöz lezyonlar, mukozal lezyonların başlangıcını takip etme eğilimindedir. Kabarcıklar genellikle dalgalar halinde patlar ve genellikle üst gövde, baş, boyun ve proksimal ekstremiteleri etkiler. Pemfigoid benzeri lezyonlar daha çok ekstremitelerde görülür. Likenoid lezyonlar çocuklarda daha sıktır, gövde ve uzuvlarda ortaya çıkar ve küçük kırmızı pullu papüllerden geniş menekşe rengine, yüze ve boyuna uzanan kahverengi papüllere kadar değişir. Likenoid sunumların spektrumu içinde eritema multiforme ve graft-vs.-host hastalığı özelliklerine sahip yaralar vardır. Avuç içi ve ayak tabanlarındaki pullu lezyonların likenoid lezyonlarla örtüştüğü kaydedilmiştir. Farklı morfolojideki lezyonlar aynı anda ortaya çıkabilir ve hastalık ilerledikçe bir tipten diğerine dönüşebilir.

mekanizma

Altında yatan sebep

PNP sonuçta bir tümörün varlığından kaynaklanır. PNP gelişimi ile tümörün malignitesi arasında güçlü bir ilişki vardır. Bununla birlikte, timoma ve Castleman hastalığı gibi rahatsızlıklarda olduğu gibi, tümörün iyi huylu olması nadir değildir . Tümörü olmayan sadece bir hasta PNP için tanı kriterlerini karşıladı. Ancak, hızla ölümlerine ulaştılar ve teşhis edilmemiş bir tümörleri olabileceği öne sürüldü.

Başlıca semptomların gösterilmesinin ardındaki mekanizma

Altta yatan tümör, dolaşımdaki ve dokuya bağlı antikorların kendilerini cilt/solunum yolu/zarlarının çeşitli seviyelerinde hücre içi bağlanma yapılarında yer alan (cilt dokusunu vücutta bir arada tutan) plakin ailesindeki antijenlere karşı yönlendirmesine neden olur . Hedef antijenlerin sayısı duruma göre değişir. Değişkenlik, muhtemelen PNP'nin farklı sunumlarını açıklayan şeydir. İle immünopresipitasyon , hedef antijenler dahil bulunmuştur desmoglein-3 , desmoglein-1 , envoplakin , periplakin , desmoplakın ve 2, desmoplakın 1, büllöz pemfigoid antijeni I .

Tümörlerin plakin proteinlerine karşı otoantikorları nasıl indükleyebildiğinin kesin mekanizması bilinmemektedir. Önerilen teoriler, bunlara karşı bir otoimmün tepki başlatan plakin proteinlerinin tümör üretimini ve tümör antijenleri ile epidermal antijenlerin çapraz reaktivitesini içerir.

Zarların çeşitli seviyelerini bir arada tutan moleküller saldırıya uğradığında, düzgün çalışamazlar ve doku parçalanır. Bu, PNP'nin ilişkili kabarma ve lezyonları olarak kendini gösterir.

Teşhis

Paraneoplastik pemfigusun teşhisi için birkaç test yapılabilir. İlk olarak, rutin mikroskopi ve doğrudan immünofloresan (DIF) testi için deri biyopsisi yoluyla numuneler alınır . Deri örneğinin lezyona bitişik etkilenmemiş bir alandan alınması gerekir. DIF'den alınan sonuçlara bağlı olarak daha ayrıntılı testler yapılır. PNP'nin hızlı teşhisi, hastalığın yüksek mortalite oranı nedeniyle çok önemlidir.

Camisa ve Helm, Anhalt ve diğerlerinin orijinal kriterlerini revize etti. PNP'yi gösteren majör ve minör işaretlere:

Majör:

• Polimorfik mukokutanöz döküntü
• Eşzamanlı iç tümör
• Spesifik bir immünopresipitasyon paternine sahip serum antikorları

küçük:

• Histolojik kanıtı akantoliz (dışında derinin kırılma giden hücreler arası bağlantılar kaybı; lezyon)
• Hücreler arası ve bazal membran boyanmasını gösteren doğrudan immünofloresan
• Sıçan mesane epiteli ile dolaylı immünofloresan boyama

mikroskopi

Biyopsiden elde edilen deri örneğinin mikroskopisi, dermiste bölünme , epidermal akantoliz (derinin parçalanması), diskeratotik keratinositler ve cilt katmanlarında vakuolar değişiklikler, arayüzey dermatiti ve epidermal ekzositozun varlığını saptamak için kullanılır . Bu özelliklerin sunumu PNP'yi düşündürür.

Doğrudan immünofloresan testi

Epidermiste İmmünoglobulin G, A veya M'nin varlığı normaldir. Hücreler arası ve epidermisin altındaki alanlar (subepidermal) gibi diğer yerlerde ve ayrıca dermoepidermal bileşke (epidermis ve dermisi birleştiren alan) boyunca tespit, paraneoplastik pemfigusa işaret eder.

Onay için takip testleri

Dolaylı immünofloresan (IDIF)

Yüksek konsantrasyonda antikorlara sahip hastalar, dermoepidermal bileşke boyunca olduğu gibi hücreler arası, intraepidermal antikorlar gösterir. Düşük konsantrasyonda antikorlara sahip hastalar, onlarla yalnızca hücrelerin içinde (hücreler arası) bulunur.

Sonuçlar negatifse, ek testleri ne olursa olsun gerçekleştirin. İlk negatif DIF ve IDIF testleri ile bildirilen vakalar doğrulanmıştır.

tahliller

İmmünopresipitasyon , immünoblotlama ve enzim bağlantılı immünosorbent testi ( ELISA )

Poot et al. 2013, envoplakin ve periplakin veya alfa2-makroglobulin benzeri-1'e karşı antikorlar için immünopresipitasyonun en hassas test olduğunu belirledi. Bununla birlikte, toksik epidermal nekrozu olan hastalarda alfa2-makroglobulin benzeri-1 de saptanabilir .

Örtüşen semptomları olan benzer hastalıklar

Büllöz Pemfigoid , Sikatrisyel Pemfigoid , İlaç Erüpsiyonları. Epidermolysis Bullosa , Epidermolysis Bullosa Acquisita, Erythema Multiforme, Liken Planus, pemfigus vulgaris, Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz .

PNP, gelişen lezyonların aşırı benzerliklerinden dolayı en sık pemfigus vulgaris ile karıştırılır . Bununla birlikte, fark, her durumda otoreaktif antikorların özgüllüğünde yatmaktadır.

tedavi

Yara iyileşmesi

İlk tedavi, cildin kırık durumundan dolayı meydana gelmiş olabilecek mevcut enfeksiyonların ele alınmasını içerir. Mevcut yaralar sıcak kompresler, yapışmayan (yapışmaz) pansuman ve topikal antibiyotik merhem ile tedavi edilir. Kabarcık oluşumunu azaltmak için immünosupresif ajanlar uygulanır; bu genellikle etkili değildir. Yaraları iyileştirmek amacıyla verilen ilk ilaçlar yüksek doz kortikosteroidlerdir . Bunu, steroid alımını azaltabilen ve dolayısıyla yan etkileri azaltabilen steroid tutucu ajanlar takip eder. Deri lezyonlarının bu tedaviye yanıt verme olasılığı mukozal lezyonlardan daha fazladır. Bununla birlikte, immünosupresyonun hayati olduğu ve tedavi seçeneklerini belirlediği doğrulanmış bir malignitesi olan hastalarda yüksek düzeyde dikkatli olunması önerilir . Başlangıç ​​tedavisi PNP semptomlarını kontrol altına alamazsa ve hastanın durumu kötüleşirse daha agresif bir yaklaşım gerekli olabilir.

İlaç tedavisi

prednizon

Prednizon , tüm organ sistemlerini etkileyen immünosupresif bir ajandır. Hücresel düzeydeki etkiler arasında hücre aktivasyonu, replikasyon, farklılaşma ve mobilite yer alır. Genel amaç, otoantikor üretimini azaltarak kabarmayı (acil ve gecikmeli aşırı duyarlılığın inhibisyonu) azaltmaktır. Antikor üretimini baskılamak için daha yüksek dozlar uygulanmalıdır. Monosit fonksiyonunun baskılanmasını sağlamak için daha düşük dozlar reçete edilebilir .

Azatiyoprin

Azatioprin , Prednizon ile kombinasyon halinde kullanılan bir steroid tutucu ajandır. RNA ve DNA sentezini inhibe ederek işlev görür.

siklosporin

Siklosporin , organ naklinde en sık kullanılan ve cilt bozukluklarında etkili olduğu kanıtlanmış bir immünosupresif ajandır. Otoantikor üretimini azaltarak ve dolayısıyla kabarcık ve erozyon gelişimini azaltarak işlev görür. Etki mekanizması, T lenfositlerin ve lenfokinlerin üretimini inhibe etmektir.

siklofosfamid

Siklofosfamid , kemik iliğini çıkarmak için sistemik steroidlerle kombinasyon halinde kullanılan bir immünomodülatördür. Bunu periferik kan kök hücrelerinin nakli takip eder.

prognoz

Yaşam kalitesi/Yaşam beklentisi

Lezyonlar hafif ise, hasta çok fazla ağrıya maruz kalacaktır. Lezyonlar şiddetli ise, genel yaşam kalitesi yıkıcıdır. Bozulmuş cilt bariyeri işlevi, genellikle sepsis ve ölümün takip edebileceği lokalize enfeksiyona yol açar . Oral ve faringeal ülserlerden kaynaklanan ağrı, beslenme sağlığını tehlikeye atabilecek yemeye müdahale eder.

PNP için genel prognoz kötüdür. Tümörün iyi huylu olması daha umut vericidir , ancak kötü huylu tümörlerde ölüm oranı kabaca %90'dır. En sık ilişkili iki tümör türü, Hodgkin olmayan lenfoma ve kronik lenfositik lenfomadır ; bu hastaların neredeyse tamamı tanıdan sonraki iki yıl içinde ölmektedir. Bu, PNP'yi tedavi etmek için uygulanan ilacın olumsuz yan etkileri ile birlikte tümörün etkilerine atfedilir.

PNP'ye bağlı ölümlerin yaklaşık 1/3'ü, PNP'nin solunum mukozası üzerindeki etkisinin yol açtığı pulmoner yetmezlikten kaynaklanmaktadır . Dispne olarak kendini gösterir ve bilinmeyen bir mekanizma yoluyla bronşiolit obliterans'a (geri dönüşü olmayan obstrüktif akciğer hastalığı) ilerler .

Risk faktörleri

PNP sonuçta bir tümörün varlığından kaynaklandığı için bulaşıcı değildir. Kimin bundan etkileneceğini tahmin etmenin bilinen bir yolu yok. Bu nedenle kanserli hastalar risk altındaki bir gruptur. PNP'nin tüm yaş gruplarını etkilediği bilinmesine rağmen, orta yaşlı ila yaşlı hastaları etkilemesi daha olasıdır.

Güncel araştırma

PNP'nin spesifik teşhisi için ELISA testinin geliştirilmesi 2009'da yayınlandı. Araştırma , PNP mekanizmasında yer alan otoantikorların spesifik belirlenmesine odaklanıyor . Spesifik olarak, envoplakin ve periplakin'e karşı antikorlar araştırılıyordu. Bu antikorlar üzerinde ELISA testinin daha fazla kullanılması, PNP'li hastalarda anti-envoplakin ve anti-periplakin otoantikorlarının varlığını doğruladı.

2013'teki daha fazla araştırma, PNP'ye hangi antikorların dahil olduğunu belirlemek için kullanılabilecek çeşitli tahlil tiplerini özetledi . Serumda belirli antikorların gösterilmesi, PNP tanısının temeli olarak adlandırıldı. Bir olarak PNP etiketli Bu parça "çoklu organ hastalığa karşı antikorlar ile karakterize plakins , desmogleinler altta yatan ile birlikte ve α2-makroglobulin benzeri-1 (A2ML1) proteinin neoplazmı ".

2009'da tamamlanan ve 2010'da özetlenen bir çalışma, PNP'yi tedavi etmenin bir yolu olarak ilişkili tümörün cerrahi olarak çıkarılmasını kuşattı. Olguların 7/22'si ameliyat sonrası vücudun kendini iyileştirememesinden kaynaklanan enfeksiyon nedeniyle hayatını kaybederken, diğer 15 vaka hayatta kaldı. Bu çalışma, PNP tedavisinde son derece önemli olan erken teşhis ve hızlı tedavinin önemini ortaya koydu.

2011 yılında, bacağının arkasında ülseri olan bir kadınla ilgili bir vaka çalışması, PNP teşhisi konduğunu bildirdi. Altta yatan tümörler neredeyse tamamen B hücre soyundandır. Bununla birlikte, T-hücreleri ve CD56+ Natural Killer hücrelerinin de paraneoplastik pemfigusun ilişkili efektörleri olduğu varsayılmıştır. Bu vaka, Natural Killer hücreli lenfoma ile PNP arasındaki nadir ilişkiyi göstererek, Natural Killer hücrelerinin PNP patogenezinde rol oynayabileceğini düşündürmektedir . Makale, klinisyenleri, B hücre soyundan olmayan lenfomalarda paraneoplastik pemfigusun olasılığına karşı dikkatli olmaları konusunda uyardı. Bu, PNP'nin zaten karmaşık, tam olarak anlaşılmayan patogenezine eklendi.

2013'te yapılan bir araştırma, iyi huylu tümörleri olan PNP hastalarında plazma değişiminin etkinliğini özetledi .

Toronto Üniversitesi, ekonomik olarak ulaşılabilir kalırken hastanın genel yaşam kalitesini iyileştiren bir tedavi şekli geliştirmek için çalışıyor. Bunu sabit doz rituximab ile başardıklarına inanıyorlar . Otoimmün hastalıklar arasında etkili olduğu kanıtlanmıştır, ancak PNP'yi tedavi etmek için doğru uygulama süreci henüz tanımlanmamıştır. Çalışmanın sonuçları, değişen seviyelerde remisyon gösterdi .

Referanslar

Notlar

Dış bağlantılar

sınıflandırma	D
Dış kaynaklar	eTıp : derm/1064452