Posterolateral köşe yaralanmaları - Posterolateral corner injuries

Posterolateral köşe yaralanmaları
uzmanlık Ortopedi

Posterolateral köşe yaralanmaları ( PLC yaralanmaları arasında) diz birden yapılarının etkileşimi ile oluşan bir kompleks alana yaralanmalardır. Posterolateral köşedeki yaralanmalar kişiyi zayıflatabilir ve uzun vadeli sonuçlardan kaçınmak için tanıma ve tedavi gerektirebilir. PLC yaralanmaları genellikle dizdeki diğer bağ yaralanmaları ile birlikte meydana gelir ; en yaygın olarak ön çapraz bağ (ACL) ve arka çapraz bağ (PCL). Herhangi bir yaralanmada olduğu gibi , posterolateral köşenin anatomisini ve fonksiyonel etkileşimlerini anlamak , yaralanmayı teşhis etmek ve tedavi etmek için önemlidir.

Belirti ve bulgular

Hastalar sıklıkla eklemde ağrı ve instabiliteden şikayet ederler. Eşzamanlı sinir yaralanmalarında hastalar ayak bileği dorsifleksörlerinde ve ayak başparmağı ekstansörlerinde uyuşma, karıncalanma ve güçsüzlük veya ayak damlası yaşayabilir .

komplikasyonlar

Levy ve ark. ve Stannard ve ark. her ikisi de posterolateral köşe onarımları ve rekonstrüksiyonları için başarısızlık oranlarını inceledi. Başarısızlık oranları onarımlar yaklaşık %37-41 iken, yeniden yapılanmaların başarısızlık oranı %9'du. Daha az yaygın olan diğer cerrahi komplikasyonlar arasında derin ven trombozu (DVT'ler), enfeksiyon, kan kaybı ve sinir/arter hasarı bulunur. Bu komplikasyonlardan kaçınmanın en iyi yolu, onları önceden tedavi etmektir. DVT'ler tipik olarak ya aspirin ya da sıralı sıkıştırma cihazları (SCD'ler) ile profilaktik olarak tedavi edilir . Yüksek riskli hastalarda , düşük moleküler ağırlıklı heparinin (LMWH) profilaktik uygulamasına ihtiyaç olabilir . Ek olarak, bir hastanın ameliyattan hemen sonra yataktan kalkması ve ambulasyonu DVT'leri önlemenin onurlu bir yoludur. Enfeksiyon tipik olarak ameliyattan önce 1 gram antibiyotik sefazolin (Ancef) uygulanarak kontrol edilir . Aşırı kan kaybı ve sinir/arter hasarı ameliyatta nadir görülen durumlardır ve genellikle uygun teknik ve özenle önlenebilir; ancak hasta, özellikle ciddi yaralanma ve yara izi olan hastalarda bu potansiyel komplikasyonlar konusunda uyarılmalıdır.

nedenler

Posterolateral köşede en yaygın yaralanma mekanizmaları hiperekstansiyon yaralanması (temaslı veya temassız), anteromedial dizde doğrudan travma ve dizde temassız varus kuvvetidir.

mekanizma

Posterolateral köşede bulunan yapılar arasında tibia , fibula , lateral femur, iliotibial bant (IT bandı), biseps femoris tendonunun uzun ve kısa başları , fibular (lateral) kollateral ligament (FCL) , popliteus tendonu , popliteofibular bulunur. bağ , lateral gastroknemius tendonu ve fabellofibular bağ. Yapıların sınırlandırılarak diz stabilize birlikte çalışarak bildirmiştir bunlar arasında, posterolateral köşenin en önemli 3 statik stabilizatörleri FCL, popliteus tendonu ve popliteofibular bağ Çalışmaları olduğu rapor edilmiştir varus , dış rotasyon ve posterior çeviri kombine ona dış rotasyon ile.

Kemikler

Dizi oluşturan kemikler femur , patella , tibia ve fibuladır. Posterolateral köşede, tibia, fibula ve femurun kemikli noktaları, dizin bu bölümünü stabilize eden bağ ve tendonların bağlanma yerleri olarak hizmet eder. Patella posterolateral köşede önemli bir rol oynamaz. Posterolateral dizin, yanal femoral kondilin iki dışbükey karşıt yüzeyi ve lateral tibial plato ile birlikte kemik şekli, dizin bu bölümünü medial yöne kıyasla doğal olarak kararsız hale getirir. Bu nedenle, yaralanma sonrası düzgün iyileşmeme riski dizin medial kısmına göre çok daha yüksektir.

Ligamentler

Fibular kollateral bağ (FCL) femur ile fibula arasındaki bağlantıyı sağlar. Femoral lateral epikondilin hemen proksimalinde ve posteriorunda femur üzerine yapışır ve fibula başına bağlanmak için dizden yaklaşık 70 mm aşağı uzanır. 0° ila 30° diz fleksiyonunda FCL, diz ekleminin varus açılmasını önleyen ana yapıdır . Popliteofibular ligaman (PFL) de popliteus kas bağlayan kas birleşme fibula stiloid arka ve orta kısmına. Ön ve arka olmak üzere iki bölümü vardır ve dış rotasyon sırasında dizin stabilize etme görevi görür. Orta üçüncü lateral kapsüler ligaman, lateral epikondilde popliteus ataçmanın hemen önüne bağlanan ve femur boyunca kalınlaşan ve uzanan lateral kapsülün bir kısmından yapılır ve Gerdy tüberkülünün biraz arkasına yapışarak tibiaya distal olarak uzanır ve popliteal hiatusun önünde. Ayrıca lateral menisküste kapsüler bir bağlantıya sahiptir . İki tümen vardır meniscofemoral bileşeni ve sırasıyla yayılan alanlar için adlandırılmış meniscotibial bileşeni. Çalışmalar, orta üçüncü kapsüler bağın dizde ikincil bir varus stabilizatörü olarak işlev gördüğünü göstermektedir.

Tendonlar ve kaslar

Biceps femoris'in uzun ve kısa başlarının her biri, dizin distalinde seyrederken 5 bağlantı koluna ayrılır. Posterolateral köşede uzun başın 3 önemli anatomik bağlantısı vardır. Doğrudan kol bağlantısı posterolateral fibular stiloid üzerinde, ön kol FCL'nin lateralinde ve lateral aponörotik kol FCL'nin arka ve lateral kısmındadır. Biceps'in kısa başının da posterolateral köşesinde 3 önemli kolu vardır. Kapsüler kol , stiloidin hemen lateralindeki fibula kadar posterolateral kapsüle de yapışır ve kapsüle, lateral gastroknemius tendonuna ve IT bandının kapsüloosseus tabakasına güçlü bir bağlantı sağlar . Fabellofibular ligaman aslında biseps femorisin kapsüler kolunun fibula distalinde ilerlediği için kalınlaşmasıdır. Direkt kol, fibular stiloidin posterior ve lateral yüzüne yapışır. Ön kol, orta üçüncü lateral kapsüler ligamanla aynı yerde tibiaya yapışır ve Segond kırıklarında sıklıkla yaralanır . Anterolateral-anteromedial rotatuar instabilitesi olan hastalarda biseps femoris tendonlarında yaralanmalar bildirilmiştir.

Popliteus tendonunun ana bağlantısı, popliteus sulkusun proksimal kısmındaki femur üzerindedir. Tendon diz arkasında posterior ve distale doğru ilerlerken lateral menisküse yapışan ve stabilize eden 3 fasikül verir . Popliteus tendonu, posterolateral rotasyon sırasında dizin statik ve dinamik stabilizasyonunu sağlar. İliotibial bant (IT bandı) esas olarak yüzeysel ve kapsüloz katmanlar olmak üzere iki katmana ayrılır. Yüzeysel tabaka, lateral diz boyunca uzanır ve Gerdy'nin tüberkülüne yapışır ve lateral intermusküler septuma (IM septum) bağlanan daha derin bir kısım gönderir . Kapsuloosseus tabakası IM septumdan uzanır ve biseps femorisin kısa başı ile tibianın anterolateral tarafında ona tutunur. IT bandı, varus açılmasını önlemeye yardımcı olarak posterolateral köşeyi stabilize eder. Lateral gastroknemius tendonu, FCL'nin biraz posteriorunda femurun suprakondiler çıkıntısına yapışır. Bu tendonu içeren yaralanmalar tipik olarak şiddetli travmalarla ilişkilidir ve sıklıkla görülmez.

Teşhis

Posterolateral diz yaralanmalarının çoğu, çapraz bağ yırtığı gibi başka bir bağ yaralanması ile birlikte ortaya çıkar . Bu, tanıyı zorlaştırabilir ve tanıya yardımcı olması için düz film radyografilerinin ve MRI'nın kullanılmasını gerektirebilir. Fiziksel muayene sırasında, PLC yaralanmalarının %15 kadarında sinir hasarıyla ilişkili olduğundan, bir hastayı sinir yaralanması belirtileri açısından değerlendirmek zorunludur. Uyuşma, karıncalanma ve/veya dorsifleksör /başparmak ekstansör kas güçsüzlüğü olası sinir hasarını düşündürebilir.

radyograflar

Normal ön-arka (AP) radyografiler Segond kırıklarını ve fibula başı avulsiyon kırıklarını aramak için yararlıdır . Yaralı bacağı normal tarafla karşılaştıran bilateral varus stres AP radyografileri, potansiyel bir yaralanmadan sonra açılmak için lateral eklem boşluğunu değerlendirmede faydalıdır. Kenarlar arasında 2,7 mm'den fazla artış, fibula kollateral bağ yırtığını gösterirken, 4,0 mm'den fazla olması derece III posterolateral diz yaralanmasını gösterir. Hasta diz çökmüş haldeyken çekilen arka stres radyografileri, her iki dizdeki posterior tibial translasyon miktarını gösterir ve PCL yetmezliği ve kombine yaralanmaları teşhis etmeye yardımcı olur. Etkilenen ve sağlıklı dizler arasında 0–2 mm arasında artan posterior translasyon normaldir, 2–7 mm kısmi yırtılmayı, 8–11 mm tam yırtılmayı ve 12 mm'den fazla olması kombine PCL ve PLC yaralanmasını gösterir.

MR

Dizin yüksek kaliteli MRI görüntüleri (1.5 T mıknatıs veya daha yüksek), dizin posterolateral köşesine ve diğer ana yapılara yönelik yaralanmaları teşhis etmek için son derece yararlı olabilir. Standart koronal , sagital ve aksiyel filmler faydalı olmakla birlikte, PLC yaralanmaları aranırken ince dilim (2 mm) koronal oblik görüntüler de elde edilmelidir. Koronal oblik görüntüler, FCL ve popliteus tendonunun değerlendirilmesine izin vermek için fibula başı ve stiloidi içermelidir.

Özel testler

Alt ekstremitenin tam bir fizik muayenesine ek olarak , özellikle posterolateral köşedeki yaralanmaları kontrol etmek için sentezlenmesi gereken bir dizi özel test vardır. Bir ekstremiteyi yaralanma açısından değerlendirirken, o hastada normal bir varyasyon görmediğinizden emin olmak için normal tarafla karşılaştırmak her zaman önemlidir:

  • Dış Rotasyon Rekurvatum Testi - PLC'yi değerlendirmek için geliştirilen ilk testlerden biri olan dış rotasyon rekurvatum testi hasta sırtüstü yatarken yapılır . Uygulayıcı, bir eliyle ayak başparmağını kaldırırken diğer eliyle uyluğun distalini sabitler . Yaralı taraf sağlıklı olanla karşılaştırılır ve etkilenen dizde artan miktarda rekurvatum veya hiperekstansiyon ile pozitif bir test gösterilir. Artan rekurvatum, posterolateral köşe ve çapraz bağların olası kombine yaralanmalarını gösterir. Rekurvatumdaki artış en iyi muayene masasındaki topuk yüksekliği olarak rapor edilir.
  • 0° ve 30°'de Varus stres testi - Varus stres testi, hasta muayene masasında sırtüstü yatarken yapılır. Doktor uyluğu muayene masasının kenarına karşı destekler ve ayak bileğini veya ayağını tutarken diz eklemineönce 0° fleksiyonda ve sonra 30°'devarus kuvveti uygular. Diz gerildiğinde, uygulayıcılateral eklem boşluğundaartan boşluk hissetmelidir. Boşluk, gerilme altında eklemin açıldığı miktara göre derecelendirilebilir; derece I ağrıya neden olur, ancak boşluk olmadığında, derece II biraz boşluklara neden olur, ancak kesin bir son nokta mevcuttur ve derece III, kesin bir son nokta hissedilmeden önemli boşluklara neden olur. Negatif bir varus stres testi, 0° veya 30° diz arasında hiçbir fark göstermez. 0° fleksiyonda artan boşluk, tipik olarak, çapraz bağ tutulumuna eşlik etme olasılığının yüksek olduğu ciddi bir posterolateral yaralanmayı yansıtır. 30°'deki daha düşük dereceler, FCL'nin veya orta üçüncü lateral kapsüler ligamanın kısmi yırtıklarını daha fazla düşündürürken, daha yüksek dereceler, FCL'nin tam yırtılmasını ve diğer posterolateral yapılarda hasarı gösterir.
  • Çevirme Testi (posterolateral rotasyon testi) - Çevirme testi, sırtüstü veya yüzüstü yatan bir hasta ile yapılabilir. Hasta sırtüstü ve dizler masadan 30° fleksiyondayken, uyluğu sabitleyin ve ayağı dışa doğru döndürün. Ayak dönerken,etkilenen dizdeki tibial tüberkülün sağlıklı olana kıyasladış rotasyonuna dikkat edin. 10-15°'den büyük bir fark, pozitif bir teste ve posterolateral dizde olası yaralanmalara işaret eder. Ardından, hastanın dizleri 90° fleksiyondayken testi tekrarlayın. 90°'de artan rotasyon, kombine bir PCL ve posterolateral diz yaralanmasını gösterir. Rotasyon 30°'ye kıyasla azalırsa, izole bir PLC yaralanması meydana gelmiştir. Pozitif bir arama testi karşısında olası bir medial diz yaralanmasına dikkat edin.
  • Posterolateral Çekmece Testi - arka- çekmece testi yaygın olarak bilinen benzer arka çekmece testi PCL kararlılığı için kullamlır. Hastayı dizi 90° fleksiyonda olacak şekilde sırt üstü yatırın ve ayağını yaklaşık 15° dıştan döndürün. Ayağı stabilize ederken tibiaya posterolateral rotasyon kuvveti uygulayın ve posterolateral rotasyon miktarını izleyin. Kontralateral normal tarafa kıyasla artan mobilite ve posterolateral rotasyon genellikle popliteus kompleksinde bir yaralanmayı gösterir.
  • Ters Pivot Kaydırma Testi - Ters pivot kaydırma testi, adından da anlaşılacağı gibi, pivot kaydırma testinin tersidir. Hasta, dizleri 45° ile 60° arasında fleksiyonda ve ayakları dış rotasyonda olacak şekilde sırt üstü yatar. Uygulayıcıdizini yavaşça uzatırkenbir valgus kuvvetiuygular. Sublukse veya çıkık eklem azalmışsa , yaklaşık 30° diz fleksiyonu hissedilir. Bu, iliotibial bant diz fleksöründen ekstansöre yaklaşık 30° değiştiğinde meydana gelir. Yine, yanlış pozitif bir testidışlamak için etkilenen diz normal tarafla karşılaştırılmalıdır.
  • Lachman ve Posterior çekmece testleri - Hasta kombine bir ACL ve PLC yaralanması geçirdiğinde Lachman testinde artan anterior translasyon bulunur. Posterior çekmece testinde artan posterior translasyon, PCL yaralanması ile kombine bir arka çapraz bağ yırtığını gösterir.
  • Şekil 4 Test - Hasta sırtüstü yatar ve etkilenen dizini yaklaşık 90° fleksiyona getirir, ardından ayağı diz üzerinde ve kalçası dıştan döndürülmüş olarak normal tarafının üzerinden geçer. Uygulayıcı, etkilenen dizini muayene masasına doğru iterek eklem üzerine bir varus gerilimi uygular. Bu, özellikle popliteus kompleksi ve popliteomeniskal fasiküller olmak üzere dizin posterolateral yapılarına baskı uygular. Bu yapılar yaralanma nedeniyle bozulmuşsa, lateral menisküsü stabilize etmek için herhangi bir gerilim yoktur ve lateral menisküs medial olarak eklem içine yer değiştirerek hastanın ağrısına ve lateral eklem hattında semptomlarının tekrarlamasına neden olabilir. Her zaman olduğu gibi, yaralı diz kontralateral normal tarafla karşılaştırılmalıdır.

yürüyüş analizi

Posterolateral köşeyi tuttuğundan şüphelenilen diz yaralanması olan hastalar , bu tür yaralanmaların göstergesi olan bir varus itme yürüyüşü aramak için yürüyüşlerini gözlemlemelidir. Ayak yere temas ettiğinden, dizin bölümleri sıkı kalmalı ve yürümenin darbe ve hareketleriyle eklemi stabilize etmelidir. Posterolateral köşe yaralanmalarında lateral kompartman stabilitesinin tamamını veya bir kısmını kaybetmiştir ve stres altında normal anatomik pozisyonunu koruyamaz. Ekleme uygulanan kuvvetler nedeniyle ayak çarptığında ve lateral kompartıman açıldığında varus itme yürüyüşü meydana gelir. Bu, eklemi telafi etmek için bir varus pozisyonuna subluks etmeye zorlar. Kronik yaralanmalarda, hastalar bazen yaralanmalarının neden olduğu dengesizliği hafifletmek için kısmen bükülmüş bir diz ile yürümeyi öğrenirler. Medial kompartman artriti olan hastalar ayrıca varus itme yürüyüşü gösterebilir, bu nedenle düz radyografiler kullanarak iki neden arasında ayrım yapmak önemlidir. PLC yaralanması olan hastalarda varus stres radyografilerinde lateral boşluk artacaktır, artrit hastalarında boşluk yoktur ancak eklem boşluğu daralması, subkondral kistler , osteofitler ve/veya sklerotik kemik değişiklikleri belirtileri göstermelidir.

artroskopi

Artroskopi , posterolateral köşedeki yaralanmaları teşhis etmek ve değerlendirmek için başka bir yararlı araçtır. Artroskopi iki şekilde faydalıdır. İlk olarak, artroskopi yapılan bir hasta anestezi altına alınır , bu da hasta uyanıkken zor olabilen yukarıda açıklanan özel testler kullanılarak tam bir fizik muayeneye izin verir. Artroskopi uygulanan 30 hastayı inceleyen prospektif bir çalışma, değerlendirme sırasında hepsinin pozitif bir "işaretten geçme" işaretine sahip olduğunu buldu. Cerrahın artroskopu lateral femoral kondil ve tibia arasından kolayca geçirmesine izin veren bir varus stresi dizine uygulandığında 1 cm'den fazla lateral eklem açıklığı olduğunda bir sürücüden geçme işareti oluşur. İkincisi, artroskopi, cerrahın posterolateral dizdeki bireysel yapıları görselleştirmesini sağlar. Değerlendirilebilecek spesifik yapılar, femur üzerindeki popliteus tendon yapışması, popliteomensikal fasiküller, lateral menisküsün arka boynuzunun koroner ligamenti ve orta-üçüncü lateral kapsüler ligamanın meniskofemoral ve meniskotibial kısımlarıdır. Bu yapıların incelenmesi, yaralanmaların tespit edilmesini sağlar ve onarım veya yeniden yapılandırma için insizyonların yerleştirilmesini yönlendirir .

Önleme

Herhangi bir vücut parçasında olduğu gibi, kasların gücünü ve esnekliğini korumak yaralanmaları önlemeye yardımcı olabilir. Özellikle dizde, kuadriseps ve hamstring kasları dizin stabilize edilmesine yardımcı olur ve güçlerini ve esnekliklerini korumak, küçük streslerin büyük yaralanmalara dönüşmesini önlemeye yardımcı olur. Uygun ayakkabılar da yaralanmaları önlemeye yardımcı olabilir. Aktiviteye uygun ayakkabı giymek, diz üzerine etki eden kayma veya bükülme kuvvetleri riskini azaltmaya yardımcı olur. Bazı durumlarda profilaktik destek veya bantlama da yaralanma riskini azaltabilir.

Tedavi

Posterolateral köşe yaralanmalarının tedavisi, yaralanmaların yeri ve ciddiyet derecesine göre değişir. Posterolateral köşede derece I ve II (kısmi) yaralanması olan hastalar genellikle konservatif olarak tedavi edilebilir. Çalışmalar, derece III (tam) yaralanmaları olan hastaların konservatif tedavide yetersiz kaldığını ve tipik olarak cerrahi müdahale ve ardından rehabilitasyon gerektireceğini bildirmiştir .

ameliyatsız tedavi

Konservatif tedavi, gerilmiş veya yırtılmış bağların iyileşmesine izin vermek için dizin tam ekstansiyonda hareketsiz hale getirilmesine dayanır. Yapıların iyileşmesi için yeterli zaman tanımak için hastanın dizini hareketsiz tutması ve 3 ila 4 hafta boyunca eklem üzerine ağırlık vermemesi zorunludur. İmmobilizasyonun ardından hasta, hareket açıklığını iyileştirmek için egzersizlere başlayabilir ve sadece koltuk değneği üzerinde ağırlık vermeye başlayabilir. Hasta topallamadan yürüyebildiği zaman koltuk değnekleri kesilebilir. Kuadriseps güçlendirme egzersizlerine izin verilir, ancak yaralanmayı takip eden 6 – 10 hafta boyunca izole hamstring egzersizleri yapılmamalıdır. 10 hafta sonra ağrı veya instabilite devam ederse hasta cerrahi tedavi için tekrar değerlendirilmelidir.

operatif tedavi

Dizin bu bölümünün en karmaşık anatomiyi içerdiği ve en nadir diz yaralanması türü olduğu hissedilir. Bu nedenle tedavi için karmaşık bir diz uzmanına sevk edilmesi düşünülmelidir. Posterolateral köşe yaralanmalarının cerrahi tedavisi, yaralanmanın akut veya kronik nitelikte olup olmadığına ve posterolateral köşeden izole edilip edilmediğine veya başka bir ligamentöz yaralanma ile kombine edilip edilmediğine bağlıdır. Operatif tedavi, mümkün olduğunda yırtık yapıların anatomik olmayan bir rekonstrüksiyonundan ziyade anatomik bir onarım veya rekonstrüksiyona yöneliktir, çünkü bu, fonksiyona başarılı bir geri dönüş için en yüksek olasılıkları sağlar. Akut yaralanmaların tedavisi için en uygun zaman, yara dokusu ve vücudun onarım mekanizmalarının neden olduğu komplikasyonları önlemek için ilk 3 haftadır . Kronik PLC yaralanmalarının, skar dokusu ve uzuv uyumsuzluğundan kaynaklanan komplikasyonlar nedeniyle onarıma uygun olma olasılığı daha düşüktür; bu yaralanmalar muhtemelen yeniden yapılanmayı gerektirecektir. Varus dizilimi olan ve kronik yaralanmaları olan (uzun bacak ayakta radyografilerle değerlendirilen) dizler, açık kama osteotomisi ile başlayan aşamalı bir prosedür gerektirecektir . Bu işlem diz üzerindeki baskıyı azaltır ve rekonstrüksiyon greftlerinin esnemesini engeller. Hastada hala instabilite varsa PLC rekonstrüksiyonu yaklaşık 6 ay sonra gerçekleşecektir. MRI taramaları, yırtık yapıların tamire uygun olup olmadığını veya allogreftlerle rekonstrüksiyon gerekip gerekmediğini belirlemede yardımcı olacaktır .

Potansiyel rekonstrüksiyon için düşünülen yapılar fibular kollateral bağ, popliteus tendonu ve popliteofibular bağdır. FCL ve/veya popliteus tendonu, yalnızca kemikten avulse edildiklerinde ve diz ekstansiyondayken anatomik olarak yeniden bağlanabildiklerinde akut onarım için kabul edilir. PFL, doğrudan fibula başından yırtıldığında ve popliteus hala sağlam olduğunda tamir edilebilir. Bağlarda/tendonlarda orta madde yırtıkları veya tamir edilemeyen diğer yırtıklar olduğunda rekonstrüksiyon tercih edilir. FCL veya popliteus tendonunun rekonstrüksiyonu tipik olarak bir greft için bir hastanın hamstringi (yarı tendinöz) kullanılarak tamamlanır; ancak hem FCL hem de popliteus yeniden yapılandırılırken bir kadavradan bir Aşil tendon grefti tercih edilir.

Akut izole posterolateral köşe yaralanmaları

Posterolateral köşedeki izole yaralanmalar, hasarlı yapının önceki yerini yeniden oluşturmaya çalışarak anatomik bir şekilde en iyi şekilde onarılır. Tipik olarak hasarlı yapılar doğrudan dikilebilir veya kemik eklerine geri sabitlenebilir. Amaç, hastaların ROM egzersizlerini başlatabilmeleri için her zaman stabil ve güvenli bir onarım sağlamaktır. Bazı durumlar daha karmaşık onarımlar gerektirir: FCL veya popliteusun femoral avulsiyonları tipik olarak, daha fazla stabilizasyon sağlamak ve hareket açıklığına geri dönmek için bir kemik tünelinden ve avülse yapının etrafına dikişlerin yerleştirildiği bir girinti prosedürü kullanılarak biraz daha karmaşık bir onarım gerektirir. . Fibula başında veya fibular stiloidde meydana gelen avülsiyon kırıkları tipik olarak, biseps femorisin veya FCL'nin uzun veya kısa kafalarının direkt kolu olan popliteofibular ligamanın ayrılmasından kaynaklanır. Bu kırıklar en iyi emilemeyen sütür veya teller ile onarılır. Kırık yeterince büyükse, cerrahi donanım ile açık fiksasyon gerekebilir.

FCL veya popliteus tendonunun orta madde yırtıkları en iyi anatomik rekonstrüksiyonlarla tedavi edilir.

Posterolateral rotatuar instabilite için "popliteus portalı" yoluyla tüm artroskopik popliteus sling rekonstrüksiyonu yapılabilir.

Akut kombine posterolateral köşe yaralanmaları

Kombine derece III posterolateral yaralanmaları olan hastaların tedavisi, izole PLC yaralanmalarına oldukça benzer. Posterolateral yapıların onarımı veya anatomik rekonstrüksiyonu ilk yaralanmadan sonraki 3 hafta içinde planlanmalıdır. Hasar gören diğer yapılar, hastanın hareket açıklığı egzersizlerini vurgulayan bir rehabilitasyon programına kolayca geri dönebilmesi için posterolateral yapılarla eşzamanlı olarak yeniden yapılandırılmalıdır. Bu, artrofibrozun (aşırı skar dokusu birikmesi) gelişmesini önlemeye çalışır.

Kronik izole posterolateral köşe yaralanmaları

Varus hizasında olan kronik izole posterolateral köşe yaralanmaları olan hastalar, açık kama osteotomisi ile başlayan aşamalı bir prosedür gerektirecektir. Birden fazla çalışma, kronik derece III PLC yaralanmalarının rekonstrüksiyonunun onarımlardan önemli ölçüde daha iyi sonuçlara sahip olduğu konusunda hemfikirdir; ancak, MRG, PLC'deki bazı bireysel yapılarda onarılabilir bir hasar ortaya çıkarırsa, onarımlar, akut posterolateral yaralanmalar için yukarıda açıklanan yönteme benzer şekilde yapılabilir. Onarılabilen bu yapılar biseps femoris ve orta üçüncü lateral kapsüler bağdır. Bu hastaların büyük çoğunluğu , hasarlı yapıların stabilitesini ve işlevini eski haline getirmek için bir otogreft veya allogreft kullanarak yırtık yapıların rekonstrüksiyonunu gerektirecektir . FCL ve/veya popliteus tendonunun anatomik (tam bağlantı bölgelerine yerleştirilen greftler) allogreft rekonstrüksiyonu ve popliteofibular bağ kompleksi, posterolateral dizin statik stabilizatörlerini geri yükler, bu da erken postoperatif hareket açıklığına izin verir.

Kronik kombine posterolateral köşe yaralanmaları

Kronik izole yaralanmalara benzer şekilde, varus dizilimi gösteren kronik kombine posterolateral diz yaralanmaları olan hastalarda, aşamalı bir prosedürün parçası olarak önce bir açık kama osteotomisi gerekecektir. Kronik kombine PLC yaralanmalarında cerrah, yaralanmayı, eşlik eden ACL ve/veya PCL yaralanmalarının standart bir rekonstrüksiyonu ile eş zamanlı bir anatomik rekonstrüksiyon ile izole edilmiş gibi tedavi etmelidir. Buradaki kilit nokta, multiligament rekonstrüksiyonlarının aşamalı bir prosedür olarak değil, aynı anda yapılmasıdır. Bu, erken hareket açıklığı (ROM) egzersizlerinin başlamasına ve eklemde artrofibroz oluşumunun önlenmesine izin verecektir . Ek olarak, yetersiz bir ACL veya PCL'yi onarırken kronik bir posterolateral diz yaralanmasını ele almamanın, çapraz rekonstrüksiyon greftinin gerilmesine ve/veya başarısızlığına yol açan greft kuvvetlerinin artmasına neden olduğu gösterilmiştir.

Rehabilitasyon

Onarılmış veya yeniden yapılandırılmış posterolateral köşe yaralanmaları olan ameliyat sonrası hastalar için rehabilitasyon protokolleri, güçlendirmeye ve tam hareket açıklığına ulaşmaya odaklanır. Ameliyatsız tedavilere benzer şekilde, hasta 6 hafta boyunca ağırlık taşımaz, ardından koltuk değneği üzerinde kısmi yük vermeye geri döner . Hareket açıklığı egzersizleri ameliyattan 1-2 gün sonra başlar, ardından progresif kuvvet antrenmanı yapılır. Hastalar tipik olarak sabit bir bisiklete binmeye ve kuadriseps makinesi kullanmaya 6-8 hafta civarında başlayabilir, ancak ameliyattan sonra en az 4 ay boyunca izole hamstring egzersizlerinden kaçınılmalıdır. Hastalar 6 hafta sonra leg presslere geçebilir ancak ağırlık çok hafif olmalıdır. Jogging ve daha agresif kuvvet antrenmanı, cerrahın ve fizyoterapistin takdirine bağlı olarak 4-6 ay civarında başlayabilir . Ameliyattan sonra kesinlikle gerekli olmadıkça hasta alçıya alınmamalıdır.

cerrahi sonuçlar

Geeslin ve LaPrade tarafından yapılan bir çalışma, hastaların akut posterolateral diz yaralanmaları için onarım ve rekonstrüksiyon karışımını takiben vakaların %94'ünde olumlu sonuçlar bildirdiğini göstermiştir. Son çalışmalar, ana PLC yapılarının primer onarımı için başarısızlık oranlarının %37 ile %40 arasında olduğunu bildirmiştir. LaPrade ve ark. izole veya kombine PLC yaralanması olan hastaların, hasarlı yapıların anatomik rekonstrüksiyonundan geçtiklerinde olumlu sonuçlara sahip olduklarını ve osteotomi gerektiren gruplar ile gerektirmeyen gruplar arasında fark olmadığını gösterdi. Hastalar, rekonstrüksiyon sonrasında hem diz stabilitesinde hem de fonksiyonda önemli artışlar bildirdiler. Anatomik teknikler, dizin önemli statik stabilizatörlerinin normal işlevini eski haline getirmeyi amaçlar ve en iyi sonuçları sağlamak için bu tür yaralanmaları olan hastalara önerilir.

epidemiyoloji

Akut diz yaralanmaları ile başvuran hastalarda izole ve kombine posterolateral diz yaralanmalarının doğru bir şekilde teşhis edilmesi zordur. İzole posterolateral köşe yaralanmalarının insidansı %13 ile %28 arasında bildirilmiştir. Çoğu PLC yaralanması bir ACL veya PCL yırtığına eşlik eder ve tanınmaz ve tedavi edilmezse ACL veya PCL rekonstrüksiyon greft yetmezliğine katkıda bulunabilir. LaPrade ve ark. 2007'de akut diz yaralanmaları ve hemartroz (diz ekleminde kan) ile başvuran hastalarda posterolateral diz yaralanmalarının insidansı %9.1 idi.

Araştırma

Posterolateral yaralanmalara ilişkin gelecekteki araştırmalar, PLC yaralanma sonuçlarını iyileştirmek için bu tür yaralanmaların hem tedavisine hem de teşhisine odaklanacaktır. Diz instabilitesi ve gevşekliğinin klinik ölçümleri ile yaralanma paternleri ve mekanizmalarını ilişkilendirmek için çalışmalara ihtiyaç vardır .

Referanslar

Dış bağlantılar

sınıflandırma