Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon - Chronic thromboembolic pulmonary hypertension

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon ( CTEPH ), kanı kalpten akciğerlere ileten kan damarlarındaki ( pulmoner arter ağacı ) tıkanmanın neden olduğu uzun süreli bir hastalıktır . Bu tıkanıklıklar pulmoner arter ağacında akışa karşı direncin artmasına neden olur ve bu da bu arterlerde basınç artışına yol açar ( pulmoner hipertansiyon ). Tıkanmalar ya genellikle vücudun alt uzuvlarının derin damarlarından kaynaklanan organize (veya sertleşmiş) kan pıhtılarından kaynaklanır ( tromboembolizm) ve kalbin sağ tarafından geçtikten sonra pulmoner arter ağacına yerleşir. Tıkanmalar ayrıca, pıhtının pulmoner arterlerin endotel astarına zarar verdiği ve kalıcı fibröz obstrüksiyona (kan akışı tıkanıklığı) neden olduğu yerde oluşan skar dokusundan da kaynaklanabilir . Çoğu hastada mikrovasküler (küçük damar) ve makrovasküler (büyük damar) obstrüksiyon kombinasyonu vardır. Bazı hastalarda semptomatik hastalığa rağmen istirahatte normal veya normale yakın pulmoner basınçlar görülebilir. Bu hastalar kronik tromboembolik hastalığa (CTED) sahip olarak etiketlenir .

Tanı, bu durumu 'subakut' pulmoner emboliden (akciğerlerde kan pıhtısı, PE) ayırt etmek için en az 3 aylık etkili antikoagülasyon tedavisinden (kan sulandırıcılar) sonra elde edilen bulgulara dayanır . KTEPH için tanı bulguları şunlardır:

1. İnvaziv olarak (yani kanda) ölçülen ortalama pulmoner arter basıncı (mPAP) ≥25 mmHg;
2. Akciğer ventilasyonu/perfüzyon (V/Q) taramasında uyumsuz perfüzyon kusurları ve çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi anjiyografi (MDCT), manyetik rezonans görüntüleme (MRI) veya halka benzeri stenozlar gibi konvansiyonel pulmoner sineanjiyografi (PAG) tarafından görülen KTEPH için spesifik tanı işaretleri , ağlar/yarıklar, kronik toplam tıkanıklıklar (kese lezyonları veya sivrilen lezyonlar) ve kıvrımlı lezyonlar.

Belirti ve bulgular

Erken KTEPH'de klinik semptom ve bulgular genellikle spesifik değildir veya yoktur, sağ kalp yetmezliği bulguları sadece ilerlemiş hastalıkta görülür. KTEPH'nin ana semptomu, spesifik olmayan ve genellikle doktorlar tarafından diğer, daha yaygın hastalıklara atfedilebilen eforla nefes darlığıdır (egzersiz gibi efor sırasında nefes darlığı). Mevcut olduğunda, KTEPH'nin klinik semptomları, akut PE veya idiyopatik pulmoner arteriyel hipertansiyon (iPAH) semptomlarına benzeyebilir . Bacak ödemi (şişme) ve hemoptizi (mukusta kan) KTEPH'de daha sık görülürken, senkop (bayılma) iPAH'de daha sık görülür.

patogenez

KTEPH'li kişilerde geleneksel tromboz risk faktörleri yoktur. Mevcut anlayış, KTEPH'nin “inflamatuar tromboz”un bir sonucu olduğu yönündedir: Protrombotik (kan pıhtısı oluşturan) koşullar kronik inflamasyon ve enfeksiyon ile birleştiğinde, trombüsün çözülmemesi ortaya çıkabilir. KTEPH için risk faktörleri arasında splenektomi , inflamatuar bağırsak hastalığı , kronik tiroid hormon replasmanı, 0 dışındaki kan grupları , malignite , enfekte ventrikülo-atriyal şant ve kalıcı intravenöz elektrotlar bulunur.

Teşhis

KTEPH'li bir hastanın dijital çıkarma tekniğinde yan seçici pulmoner arter anjiyogramı (A ve B sağ pulmoner arter, C ve D sol pulmoner arter) örneği. A ve C panelleri ön-arka projeksiyonları, B ve D panelleri yanal projeksiyonları temsil eder. 

Uzman merkezlerde semptomların başlaması ile tanı arasında geçen medyan süre 14 ay olduğundan, erken tanı KTEPH'de hala bir sorun olmaya devam etmektedir. Ekokardiyografi ile sıklıkla PH şüphesi ortaya çıkar , ancak bunu doğrulamak için invaziv bir sağ kalp kateterizasyonu gereklidir. PH teşhisi konduğunda, tromboembolik hastalığın varlığı görüntüleme gerektirir. Önerilen tanı algoritması, ekokardiyogram ve V/Q taraması kullanarak ilk araştırmanın ve sağ kalp kateteri ve pulmoner anjiyografi (PA) ile doğrulamanın önemini vurgulamaktadır .

Hem V/Q tarama hem de modern çok dedektörlü BT anjiyografi (CTPA) , uzman ellerde mükemmel tanısal etkinlikle (V/ için duyarlılık, özgüllük ve doğruluk %100, %93,7 ve %96.5 doğrulukla) KTEPH'nin saptanması için doğru yöntemler olabilir. Q ve CTPA için %96,1, %95,2 ve %95,6). Bununla birlikte, BTPA tek başına hastalığı dışlayamaz, ancak sol ana koroner arter basısı, pulmoner parankimal lezyonlar (örn. önceki pulmoner enfarktüslerden kaynaklanan komplikasyonlar olarak) ve bronşiyal kollateral arterlerden kanama ile sonuçlanan pulmoner arter distansiyonunun belirlenmesine yardımcı olabilir. Günümüzde altın standart görüntüleme, doğal anjiyogramlar veya dijital çıkarma tekniği kullanılarak invaziv pulmoner anjiyografi (PAG) olarak kalmaktadır .

tedavi

KTEPH'li hastalar için karar verme karmaşık olabilir ve uzman merkezlerde KTEPH ekipleri tarafından yönetilmesi gerekir. KTEPH ekipleri, uzman PH eğitimi almış kardiyologlar ve göğüs hastalıkları uzmanları, radyologlar, yılda önemli miktarda KTEPH hastası olan deneyimli PEA cerrahları ve perkütan girişimsel uzmanlığa sahip doktorlardan oluşur. Halihazırda, pulmoner endarterektominin (PEA) standart tedavisi dahil olmak üzere, kabul edilmiş üç hedefli tedavi seçeneği mevcuttur . Ameliyata uygun olmayan kişilerde balon pulmoner anjiyoplasti (BPA) ve pulmoner vazodilatör ilaç tedavisi düşünülebilir.

PEA veya BPA ile girişimsel tedavinin risklerini ve faydalarını belirlemek için manyetik rezonans veya invaziv PA kullanan uzman görüntüleme gereklidir.

Tıbbi terapi

Standart tıbbi tedavi antikoagülanlar (kan sulandırıcılar) , diüretikler ve oksijenden oluşur . PEA'dan sonra bile ömür boyu antikoagülasyon önerilir. Rutin inferior vena kava filtresi yerleştirilmesi önerilmez.

Ameliyat edilemeyen KTEPH veya PEA'dan sonra kalıcı/tekrarlayan PH'si olan hastalarda, pulmoner vazodilatör ilaç tedavisinden yarar olduğuna dair kanıtlar vardır. KTEPH'deki mikrovasküler hastalık bileşeni, PAH için onaylanmış ilaçların etiket dışı kullanımı için gerekçe sağlamıştır. Şu anda sadece riociguat (çözünür guanilat siklazın bir uyarıcısı), ameliyat edilemeyen KTEPH'li veya cerrahi tedaviden sonra kalıcı veya tekrarlayan KTEPH'li yetişkinlerin tedavisi için onaylanmıştır. Ameliyat edilemeyen KTEPH'li hastalarda diğer ilaç denemeleri devam etmekte olup, masitentan yakın zamanda MERIT'te etkinlik ve güvenliği kanıtlamıştır.

pulmoner endarterektomi

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonu olan bir hastada pulmoner endarterektomi cerrahi prosedürü sırasında alınan tipik örnek .

Pulmoner endarterektomi (PEA) , uygun KTEPH hastaları için altın standart tedavidir. KTEPH'li hastaların ameliyat edilebilirliği, aralarında trombüsün cerrahi erişilebilirliği ve hasta tarafından belirlenen risk-fayda oranının en önemli olduğu birçok faktör tarafından belirlenir. Hastaları ameliyattan hariç tutacak bir hemodinamik (örn. pulmoner basınç dikkate alındığında) veya yaş eşiği yoktur ve gerekirse eşlik eden kardiyak prosedürler dahil edilebilir. Bununla birlikte, hastaların yalnızca %60'ı Avrupa ve Kanada'da ameliyat edilebilir olarak sınıflandırılmıştır.

Akut PE için cerrahi embolektominin aksine, KTEPH tedavisi, derin hipotermi (vücut ısısının düşürülmesi) ve dolaşım durması altında gerçekleştirilen pulmoner arterlerin medial tabakası yoluyla gerçek bir bilateral endarterektomiyi (kan damarlarındaki tıkanıklığın giderilmesi ) gerektirir. bilişsel işlev bozukluğu ile komplike olmayan (kan akışının geçici olarak durması). Hastaların çoğu, PEA'dan sonra semptomlarda önemli bir rahatlama ve hemodinamikte iyileşme yaşar. Avrupa'da, PEA sırasında hastane içi ölüm oranı şu anda yüksek hacimli tek merkezlerde %4.7 veya daha düşüktür.

Ameliyattan sonra hastaların %35 kadarında kalıcı/tekrarlayan KTEPH olabilir. Sonrası PEA PH tanım hala açık değildir, ama bazı veriler, 500-590 din-s-cm ^-5 bir temsil edebilir pulmoner vasküler direnç (PVR) uzun dönemde kötü sonuç için eşik. Ulusal Birleşik Krallık PEA kohortundan elde edilen son veriler, PEA sonrası kalıntı PH'nin yalnızca mPAP >38 mmHg veya PVR >425 dynes·s·cm ^-5 olduğunda daha uzun süreli sağkalım üzerinde etki ettiğini göstermektedir .

PAH hedefli ilaçlarla köprüleme tedavisi, PEA sırasında komplikasyonlar ve ek prosedürler ve PEA'dan sonra kalan PH daha kötü sonuçlarla ilişkilidir. Ameliyat sonrası hemen PVR, prognozun uzun vadeli bir göstergesidir.

Balon pulmoner anjiyoplasti

BPA tekniği hala gelişmekte olmasına rağmen, teknik olarak ameliyat edilemeyen veya PEA için olumsuz bir risk-fayda oranı taşıyan KTEPH hastaları için şu anda düşünülebilir. Teknik Japonya'da geliştirilmiştir ve hemodinamik iyileşmeyi ve sağ ventrikül fonksiyonunun iyileşmesini gösteren verilere dayalı olarak ilk raporlar tekniğin güvenliğini ve etkinliğini doğrulamıştır. Araştırma devam ediyor.

prognoz

Tarihsel olarak, tedavi edilmemiş KTEPH'li hastaların prognozu kötüydü ve başvuru sırasında mPAP >40 mmHg ise 5 yıllık sağkalım <%40 idi. Avrupa KTEPH kayıtlarından elde edilen daha güncel veriler, pulmoner endarterektomi (PEA) cerrahi prosedürü uygulanmayan KTEPH'li hastalarda %70'lik bir 3 yıllık sağkalım göstermiştir . Uluslararası bir CTEPH kayıt defterinden alınan son veriler, KTEPH'deki mortalitenin New York Heart Association (NYHA) fonksiyonel sınıf IV, artmış sağ atriyal basınç ve kanser öyküsü ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Ayrıca koroner hastalık, sol kalp yetmezliği ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi komorbiditeler mortalite için risk faktörleridir.

epidemiyoloji

KTEPH, tahmini insidansı milyonda 5 vaka olan yetim bir hastalıktır , ancak semptomlar spesifik olmadığı için KTEPH'nin yetersiz teşhis edilmesi muhtemeldir. Semptomatik PE'den sonraki ilk 2 yıl içinde kümülatif KTEPH insidansı %0,1 ile %9,1 arasında bildirilmiş olsa da, şu anda akut semptomatik PE'nin KTEPH'ye yol açıp açmadığı belirsizdir. PE'den sonra KTEPH için rutin tarama önerilmez çünkü önemli sayıda KTEPH vakası önceden akut semptomatik PE'nin yokluğunda gelişir. Ek olarak, KTEPH'li hastaların yaklaşık %25'inde klinik bir akut PE öyküsü yoktur. Hastaların tanı anında ortanca yaşı 63'tür (geniş bir yaş aralığı vardır, ancak pediatrik vakalar nadirdir) ve her iki cinsiyet de eşit olarak etkilenir.

Referanslar

Dış bağlantılar