pemfigoid - Pemphigoid
| pemfigoid | |
|---|---|
 | |
| Alt bacakta görülen veziküller ve büller , bazıları yırtılmış ve büllöz pemfigoidde kabuklu bir alan bırakmıştır. | |
| uzmanlık |
Dermatoloji 
|
Pemfigoid , cilt ve mukoza zarının nadir görülen otoimmün kabarcıklı hastalıkları grubudur . Adından da anlaşılacağı gibi, pemfigoid genel görünüm olarak pemfigusa benzer , ancak pemfigusun aksine, pemfigoid, cilt hücreleri arasındaki bağlantı kaybı olan akantoliz özelliğine sahip değildir .
Pemfigoid, pemfigustan daha yaygındır ve kadınlarda erkeklerden biraz daha yaygındır. Ayrıca 70 yaş üstü kişilerde gençlere göre daha sık görülmektedir.
sınıflandırma
IgG
Pemfigoid formları bağ dokusu otoimmün cilt hastalıkları olarak kabul edilir . Birkaç türü vardır:
- Gestasyonel pemfigoid (PG) (eski adıyla Herpes gestasyonis )
- Büllöz pemfigoid (BP) Nadiren ağzı etkiler
- Mukoza zarı pemfigoid (MMP) veya (sikatrisyel pemfigoid), (Cilt tutulumu yok)
Büllöz ve müköz membran pemfigoid genellikle 60 yaşın üzerindeki kişileri etkiler. Gestasyonel pemfigoid gebelik sırasında, tipik olarak ikinci veya üçüncü trimesterde veya hamileliğin hemen ardından ortaya çıkar.
IgA
Pemfigoidin genellikle IgG'nin aracılık ettiği kabul edilir , ancak IgA aracılı formlar da tarif edilmiştir.
IgA aracılı immünbüllöz hastalıkların tedavisi genellikle rituksimab gibi genellikle etkili ilaçlarla bile zor olabilir.
Büllöz pemfigoid
Büllöz pemfigoid , ağırlıklı olarak cildi ve daha az sıklıkla mukoza zarlarını tutan, bül adı verilen büyük subepidermal kabarcıklarla karakterize, nadir görülen ve kronik bir otoimmün hastalıktır . Pemfigoid grubun en sık görülen tipidir ve subepidermal immünbüllöz olguların %80'ini oluşturur. Daha yaygın olarak kutanöz pemfigoid olarak bilinir .
Sunum
Veziküller ve büller olarak bilinen küçük ve büyük kabarcıkların birincil lezyonları deride ve bazen mukoza zarlarında bulunur.
Büllöz olmayan pemfigoid
Bazı hastalarda pemfigoid, hastalığın tek belirtisi olarak bül olmaksızın BP'nin kutanöz bulguları ile başlar. Kaşıntılı egzamatöz, papüler veya ürtiker benzeri cilt lezyonları da haftalar veya aylar boyunca devam edebilir.
büllöz faz
BP'nin büllöz evresi, görünüşte normal veya eritemli cilt üzerinde, ağırlıklı olarak ekstremitelerin fleksural yönlerinde ve alt gövdede görünen veziküller ve büller gösterir. Tipik olarak oral mukozanın erozyonu olan mukozal lezyonlar hastaların yüzde 10 ila 30'unda mevcuttur. Bazen, kabarcık sıvısı kanlı hale gelir. Kabarcıklar gergindir, yaklaşık 1-4 cm çapındadır, aşınmış ve kabuklu alanlar bırakarak, ürtikeryal ve infiltre papüller ve halka şeklinde veya figürat bir düzende plaklar bırakır.
Derideki büllöz pemfigoid antijenleri ile merkezi sinir sistemindeki nöronal antijenler arasındaki homoloji, büllöz pemfigoid ile nörolojik hastalık ve genetik yatkınlık arasında gözlenen bağlantının bir nedeni olarak öne sürülmüştür. Büllöz pemfigoidli hastalar genellikle nörolojik bozukluklar (demans, Parkinson hastalığı veya inme) gibi iki veya daha fazla başka kronik hastalıkla başvururlar. Bununla birlikte, bu bozukluklar arasındaki ilişkiyi araştırmak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Neden
Blister oluşumunun patogenetik mekanizması bilinmektedir, hemidesmozom antijenlerine karşı antikor oluşumunun tetikleyicisi hala bilinmemektedir. Büllöz pemfigoid vakaların çoğu, dermal-epidermal bileşkede düzenlenmiş antijenlere (BP180 ve BP230) yönelik otoantikorlara (çoğunlukla IgG) bağlıdır. Bununla birlikte, en yaygın olarak ilaç, tiyazid diüretikleri, antibiyotikler (örn., penisilinler, vankomisin), nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) ve anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri (örn. kaptopril) ve muhtemelen anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB'ler, örneğin valsartan).
Suçlanan ilaçlar arasında penisilin türevleri, sülfasalazin, ibuprofen, fenasetin, enalapril, kaptopril, lisinopril, gabapentin, novoscabin, levobunolol oftalmik solüsyon, tetrakok, grip, tetanoz ve diğer aşılar, bir homeopati rejimi, niikozadipin, 5-aminosalfedipin, serratiopeptidaz, losartan, sefaleksin, bumetanid, fluoksetin, klorokin, antipsikotik ilaçlar, enoksaparin, siprofloksasin, furosemid (frusemid), nöroleptikler, penisilamin, gliptin artı metformin, intravenöz iyot, etanercept, levofloksasin, Grip aşısı, büllöz pemfigoid için önemli bir tetikleyici gibi görünmemektedir. Çok az sayıda vakada travma, yanıklar, lenfödem, fototerapi ve radyasyon suçlanmıştır.
patofizyoloji
Büllöz pemfigoidin patofizyolojisi, immünolojik ve inflamatuar olmak üzere iki ana bileşenden oluşur. İmmünolojik bileşende, otoantikorlar, bazal membran bölgesinin lamina lucida'sında bulunan hemidesmozomal büllöz pemfigoid antijenleri BP230 (BPAg1) ve BP 180'e (BPAg2 veya tip XVII kollajen) karşı etki eder. Bu antijenler, epitelyal-stromal yapışmayı destekleyen yapışma komplekslerinde önemli bir rol oynar. Antijenlere karşı etkili olan baskın antikor alt sınıfı IgG4'tür. IgG1 ve IgG2 antikorları, IgG4 antikorlarına kıyasla daha az sıklıkla saptanırken, IgG3 antikorları genellikle yoktur. Otoantikorlar hedef antijenlere spesifik olarak bağlandığında, kompleman sistemi ve mast hücreleri aktive olur, böylece inflamatuar bileşeni temsil eder. Nötrofiller ve eozinofiller gibi inflamatuar hücreler daha sonra etkilenen bölgeye çekilir. Bunların hemidesmozomal proteinleri parçalayan ve kabarcık oluşumuna neden olan proteolitik enzimleri saldıkları varsayılır.
Genetik faktörler, enfeksiyonlara ve ilaçlara çevresel maruziyet ve epitop yayılması fenomeni dahil olmak üzere diğer potansiyel katkı faktörlerinin de büllöz pemfigoide neden olduğu bilinmektedir.
Teşhis
Büllöz pemfigoid tanısı, klinik değerlendirme, histopatoloji ve direkt immünofloresan için cilt biyopsisi, indirekt immünofloresan ve ELISA testini içerir. Bunların arasında, büllöz pemfigoid tanısında altın standart doğrudan immünofloresandır.
Klinik değerlendirme
70 yaşından büyük hastalar için
- Tanımlanabilir başka bir neden olmaksızın ve nadiren mukoza üzerinde oluşan gergin kabarcıklar ve erozyonların varlığı ile karakterize kabarcıklı cilt hastalığı.
- Açıklanamayan kaşıntı, kaşıntılı egzamatöz döküntüler veya ürtiker plakları
histopatoloji
Lezyonel doku, tercihen sağlam bir kesecik veya sağlam bir bülün kenarı, Haemotoxylin ve Eosin (H&E) boyaması için punch biyopsi kullanılarak elde edilir.
Tipik histopatolojik bulgular şunları içerir:
- Yarık içinde çok sayıda eozinofil içeren sub-epidermal bölünme.
- Lenfositler, eozinofiller ve nötrofiller ile değişen yoğunlukta yüzeysel bir dermal inflamatuar hücre infiltratı.
- Eozinofilik spongioz (Özellikle erken lezyonda veya blisteri çevreleyen klinik olarak eritemli deride görülebilir)
Doğrudan immünofloresan
Doğrudan immünofloresan (DIF) çalışmaları, dokuya bağlı antikorların doğrudan saptanmasını içerir. DIF için biyopsi örnekleri H&E histopatolojik değerlendirme için lezyonlu deri yerine perilezyonel deriden alınmalıdır. DIF örnekleri formalin yerine Michel'in solüsyonuna veya Zeuss taşıma ortamına yerleştirilmelidir.
Büllöz pemfigoidin DIF'si, epidermal bazal membran boyunca ince, sürekli ve lineer IgG ve/veya C3 tortularının varlığını gösterecektir. IgM ve IgA gibi diğer immünoglobulin sınıfları, vakaların yaklaşık %20'sinde bulunur ve genellikle daha az yoğundur. Bazı durumlarda IgA birikimi olan hastalarda ağızda lezyon olabilir. Hastalığın erken evrelerinde sadece C3 mevcut olabilir.
dolaylı immünofloresan
Pemfigoidli hastalarda bazal membran bölgesindeki antijenleri hedef alan dolaşımdaki antikorları saptamak için dolaylı immünofloresan kullanılır. Bu prosedürde, hastanın serumu toplanır ve tuzla bölünmüş normal insan derisine kaplanır ve inkübe edilir. Bunu takiben, numune, antikorların floresan tespiti için boyanacaktır.
Büllöz pemfigoidde, bazal membranı hedefleyen dolaşımdaki IgG, özellikle BP180 ve BP230 hemidesmozomal proteinleri hastaların %60-80'inde saptanabilir. IgA ve IgE sınıfları da tespit edilebilir, ancak daha az sıklıkla.
Enzim bağlantılı immünosorbent tahlili (ELISA)
Büllöz pemfigoid için ELISA, sırasıyla büllöz pemfigoid antijen 2 [BPAg2] ve büllöz pemfigoid antijen 1 [BPAg1] olarak bilinen BP180 ve BP230'un NC16A alanına karşı dolaşımdaki Ig'yi test etmek için ticari olarak mevcuttur. BP180NC16A alanına karşı antikorlar, %89 duyarlılığı ve %98 özgüllüğü olduğu için büllöz pemfigoid tanısı için yararlıdır.
Serumda BP180 ve/veya BP230 antikorlarının saptanması, büllöz pemfigoidin doğrulayıcı tanısını vermez. Bir çalışma, büllöz pemfigoid olmayan 337 kişiden oluşan bir seride %7'sinin bir veya her iki otoantikor için pozitif test edildiğini bildirmiştir. Yanlış tanı riskini azaltmak için ELISA bulguları DIF ile ilişkilendirilmelidir.
Tedavi
Büllöz pemfigoid tedavisi şunları içerir:
1. Kortikosteroidler
ben. Topikal Kortikosteroidler
ii. Sistemik kortikosteroidler
2. Glukokortikoid koruyucu ilaçlar
ben. immünosupresif ilaçlar
ii. Anti-inflamatuar ilaçlar
3. Biyolojik terapi
ben. intravenöz immünoglobulin
ii. Rituksimab
Hepsi arasında, topikal veya sistemik kortikosteroidler, büllöz pemfigoid kontrolünde ilk basamak tedavi olarak kabul edilir. Diğer ilaçlar ve immünomodülatör tedaviler, uzun süreli kortikosteroid kullanımının olumsuz etkisini en aza indirmek ve hastalığın iyileşmesini iyileştirmek için sıklıkla yardımcı olarak kullanılır.
Hastaya verilen tedavileri seçerken dikkate alınması gereken birkaç faktör vardır: (a) hastanın yaşı (b) altta yatan hipertansiyon, diyabetes mellitus ve diğer kardiyovasküler hastalıklar gibi hastalığı (c) ilaç kullanımına bağlı yan etkiler (d) hastanın tedaviye uyum yeteneği (d) hastalığın şiddeti ve yaygınlığı (e) ilaç maliyeti.
kortikosteroidler
Yüksek potensli topikal kortikosteroid, etkinliği ve sistemik kortikosteroidlere kıyasla daha az sistemik yan etkisi nedeniyle birinci basamak tedavi olarak tercih edilir. Çalışmalar, topikal kortikosteroidler (Topikal Clobetasol Propionate %0.05 krem) ile tedavi edilen yaygın büllöz pemfigoidli (günde >10 yeni bül olarak tanımlanır) hastaların, sistemik glukokortikoid tedavisi (Prednizon) ile tedavi edilen yaygın büllü pemfigoidli hastalardan daha iyi klinik sonuçlara sahip olduğunu göstermiştir. ).
Sistemik glukokortikoidler, yaşlı hastanın kremi kendi başına uygulayamaması, maliyeti veya hastanın kendi tercihi gibi topikal kortikosteroid kullanımını mümkün olmayan faktörler olduğunda hastalar için kullanılabilir.
Topikal Kortikosteroidler
Topikal Clobetasol Propionate %0.05 krem genellikle günde iki kez kullanılır ve uygulanır. Joly ve ark. Hastalık kontrolünden 15 gün sonrasına kadar orta dereceli hastalık için günde 10 ila 20 g Clobetasol Propionate ve yaygın hastalık için günde 20 ila 30 g Clobetasol Propionate kullanımının, daha sonra dört ay boyunca azaltılarak kesilmesinin standart rejim (günde 40 g) kadar etkili olduğunu göstermiştir. 12 ay boyunca yavaş yavaş incelir).
Sistemik kortikosteroidler
Prednizon genellikle büllöz pemfigoid tedavisinde kullanılır. Doz, 0.2 ila 0.5 mg/kg/gün arasında değişir ve aktif inflamasyon, yeni kabarcık oluşumu, kaşıntı durana kadar en az 2 hafta devam eder. Doz daha sonra aylar boyunca yavaş yavaş azaltılır. Başlangıçta prednizolon nispeten büyük miktarlarda (yaklaşık 10 mg) ve daha sonra daha küçük miktarlarda (2.5-5 mg) azaltılabilir. Hastada lezyon alevlenmesi gelişirse, doz bir önceki seviyeye veya daha yükseğe çıkarılmalı ve daha fazla, daha yavaş azalmadan önce daha uzun süre devam ettirilmelidir.
Glukokortikoid koruyucu ilaçlar
Temizleme veya idame için yüksek dozda kortikosteroidlere ihtiyaç duyan hastalarda, kortikosteroidlerin sistemik yan etkilerini azaltmak için immünosupresif ilaçlar ve anti-inflamatuar ilaçlar gibi glukokortikoid koruyucu ajanlar yardımcı tedavi olarak kullanılabilir. Kortikosteroidler için komorbiditeleri ve kontrendikasyonları olan hastalar da bu glukokortikoid koruyucu ajanları düşünebilir.
bağışıklık bastırıcı ilaç
İmmünosupresan ilaçlar arasında azatioprin (iki eşit bölünmüş dozda 1-3 mg/kg/gün), mikofenolat mofetil (ikiye bölünmüş dozda 1000-3000 mg/gün veya 40 mg/kg/gün) ve metotreksat (10-15 mg/gün) bulunur. hafta).
Anti-inflamatuar ilaçlar
Tetrasiklin antibiyotikleri, büllöz pemfigoid tedavisinde sıklıkla nikotinamid kombinasyonunda kullanılır. İlaçların uygulanması için tetrasiklin günde dört kez 500 mg, doksisiklin ve minosiklin günde iki kez 100 mg ve nikotinamid günde 4 kez 500 mg olarak reçete edilir. Dapson'un büllöz pemfigoid tedavisinde de etkili olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, dapsonun etkinliği sınırlıdır. Dapson genellikle günde 25 ila 50 mg gibi düşük bir dozda başlanır ve durum düzelene kadar her hafta 25 mg artırılır. Reçete edilebilecek maksimum doz 250 mg/gün'dür.
biyolojik terapi
Dirençli hastalık için intravenöz immünoglobulin ve Rituximab gibi biyolojik tedaviler düşünülmelidir. [1,19,20]
epidemiyoloji
Büllöz pemfigoid öncelikle yaşlı erişkinlerin hastalığıdır ve nadiren çocuklarda görülür. Vakaların büyük çoğunluğu 60 ila 80 yaş arasındaki bireyleri içeriyordu. İki Avrupa çalışması da ilerleyen yaşla birlikte büllöz pemfigoid riskinin arttığını öne sürmüştür.
Birkaç retrospektif çalışmanın sonuçlarına göre, artan bir büllöz pemfigoid insidansı vardır. Büllöz pemfigoid, Avrupa'da en yaygın otoimmün bül hastalığı olarak kabul edilebilirken, pemfigus Tayland ve Malezya gibi yerlerde daha yaygın olabilir. Büllöz pemfigoidde hafif bir kadın üstünlüğü olduğu bildirilmektedir. Ancak bunun nedenleri bilinmiyor.
Mukoza zarı pemfigoid
Mukoza zarı pemfigoid (MMP) veya sikatrisyel pemfigoid, ağırlıklı olarak mukozayı tutan ve etkilenen bölgelerde skarlaşmaya eğilimli, nadir, kronik, otoimmün bir sub-epidermal büllü bir hastalıktır. Herhangi bir müköz membran tutulabilir, ancak en sık tutulan bölge oral mukozadır, bunu konjonktiva, deri, farinks, dış genital organlar, nazal mukoza, larinks, anüs ve özofagus takip eder. MMP, körlük ve hava yolu kompresyonu gibi ciddi komplikasyonlara yol açabileceğinden erken ve agresif tedavi başlanması gerekebilir.
Sunum
Skar oluşumu, bu varyantı tipik olarak skar oluşturmayan büllöz pemfigoiddeki mukozal tutulumdan ayıran MMP'nin yaygın bir sonucudur. Mukozal fibrozu temsil eden ağsı, beyaz çizgiler genellikle iyileşmiş lezyon bölgelerinde bulunur ve skarlaşmaya ikincil fonksiyonel sınırlamalar meydana gelebilir. Örnek olarak, oküler mukozayı içeren MMP, semblepharon, ankiloblepharon ve nihai körlüğe yol açabilir ve ilerleyici laringeal ve trakeal tutulum boğulma ile sonuçlanabilir.
Ağız hastalığı
En yaygın olarak bukkal mukoza, diş eti, dil, vermilyon dudaklar ve damak dahil olmak üzere ağzı etkiler. Desquamative gingivitis en sık görülen bulgudur. Dişeti eritemlidir ve hastaların genellikle fırçalama sırasında kanama şikayeti vardır. Oral vezikülobüllöz lezyonların yırtılması temiz, iltihaplanmayan, ağrısız erozyonlar bırakır. Pemfigusta tipik olan dudakların vermilyon sınırı korunur. Vakaların %8'inde gırtlak tutulumuna bağlı ses kısıklığı görülebilir. Hastaların bir alt grubu, ağız boşluğu ve diğer mukoza ve deri tutulumu olan hastalarla karşılaştırıldığında nispeten iyi huylu bir seyir gösteren yalnızca ağız hastalığına sahiptir.
oküler hastalık
Vakaların %65'inde göz tutulur. Başlangıçta tek taraflı konjonktivit (yanma veya aşırı yırtılma gibi), ardından konjonktival epitelin altında fibrozis ile kendini gösterir. Konjonktivanın büzülmesi, konjonktival kesenin obliterasyonuna yol açar. Symblepharons , kapağın konjonktivasını küreye bağlayan lifli ipliklerdir. Ayrıca korneada erozyon ve neovaskülarizasyon ile yırtılmanın azalması kornea opasifikasyonuna ve perforasyona yol açar. Göz kapağında skar oluşması, entropion (kapağın içe dönmesi) ve trichiazis (kirpiklerin içe dönmesi) ile sonuçlanır. Bu koşullar nihayetinde vakaların yaklaşık %20'sinde körlüğe yol açar. Takip için gitmek çok önemlidir, çünkü remisyonda olan ve tedavi görmeyenlerin %22'sinde nüks meydana gelir.
Diğer mukoza zarları
Dahil olabilecek daha az yaygın siteler nazofarenks, yemek borusu ve üretradır. Nazofaringeal tutulum, septumda ülserasyonlara ve trakeostomi gerektirebilecek hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilir. Özofagus hastalığı ülserasyonlar, disfaji, odinofaji ve stenoz ile kendini gösterebilir. Üretra, vajinal orifis ve rektaldeki stenoz da kronik inflamasyon ve skardan kaynaklanmıştır.
Cilt hastalığı
Hastaların yaklaşık %25'inde esas olarak yüz, boyun ve kafa derisinde gergin veziküller veya büller içeren kutanöz lezyonlar vardır. Erozyonun iyileşmesi atrofik yara izleri olsun veya olmasın. Müköz membran pemfigoidinin kutanöz lezyonları 2 alt tipte ortaya çıkar: (1) skar bırakmadan gergin büllerin genel patlaması olarak ortaya çıkar (2) eritematöz bir taban üzerinde lokalize kabarcıklar olarak ortaya çıkar ve atrofik skarlaşmaya neden olur.
Mukoza zarı pemfigoid ayrıca malignite ile ilişkilidir
Malignite — Laminin 332'ye (önceden laminin 5 ve epiligrin olarak biliniyordu) yönelik antikorlara sahip MMP, dahili malignite riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir. Bu tip pemfigoidli (immünopresipitasyon teşhisi konan) 35 hastadan oluşan bir kohortta, 10'unda (yüzde 29) solid organ maligniteleri gelişti ve bunlardan 7'sine MMP tanısından sonraki 14 ay içinde teşhis konuldu. Anti-laminin 332 MMP'li bireysel hastalarda Hodgkin olmayan lenfoma ve kutanöz T hücreli lenfoma oluşumları da bildirilmiştir. MMP'nin bu alt tipinin kanserle patofizyolojik ilişkisi bilinmemektedir. Bununla birlikte, malign hücrelerde laminin 332'nin ekspresyonu tespit edilmiştir ve laminin 332'nin, tümör hücresi büyümesini, istilasını ve metastazı teşvik etme yeteneğine sahip olduğu görülmektedir.
Laminin 332 antikorları olan hastalarda MMP'nin klinik belirtileri, diğer antikor profilleri ile MMP'nin özelliklerine benzer. Bu nedenle klinik muayene, anti-laminin 332 MMP'yi diğer MMP formlarından güvenilir bir şekilde ayırt edemez. MPP'li 154 hastayı kapsayan ve yeni bir enzime bağlı immünosorbent tahlili (ELISA) yoluyla laminin 332 antikorlarının saptanmasıyla ilişkili olan ve ciddi hastalık olasılığı daha yüksek olan bir retrospektif çalışmanın bulgularını doğrulamak için ek çalışmalar gereklidir.
Laminin 332 antikorları için tanısal laboratuvar testleri ticari olarak mevcut olmadığından, laminin 332 şüphesi öncelikle immünofloresan mikroskopi bulgularına dayanmaktadır. Laminin 332 MPP'ye özel olmamakla birlikte, bazal membran bölgesi-bölünmüş (tuz-bölünmüş) cildin dermal tarafına bağlı antikorların tespiti, bu tanı olasılığını düşündürür.
Laminin 332 antikorları için kesin testler mevcut olana kadar, serum dolaylı immünofloresan (IIF) çalışmalarının bazal membran bölgesi bölünmüş cildin dermal tarafına bağlı antikorları ortaya çıkardığı MMP'li hastaların yaşa ve cinsiyete uygun kanser taramasından geçmesini öneririz. Semptomların gözden geçirilmesi, fizik muayene ve yaşa uygun tarama sonuçlarına dayanarak belirtildiği gibi malignite için ek değerlendirme yapılmalıdır.
Neden
Bazal membran bölgesinin bileşenlerini hedef alan otoantikorlar, müköz membran pemfigoidinde patojenik olarak tanımlanmıştır. Antijenler arasında 180-kD büllöz pemfigoid antijen (BP180), laminin 332, beta-4-integrin ve bazal membrana karşı tam olarak keşfedilmemiş diğer antijenler bulunur. D-penisilamin tedavisinin komplikasyonu tetikleyebilir ve müköz membran pemfigoidine neden olabilir. Stevens-Johnson sendromlu hastalarda akut şiddetli oküler inflamasyondan sonra da ortaya çıkar.
patofizyoloji
Otoantikorlar, mukoza ve derinin bazal membran bölgesi içinde yapışmayı teşvik etmekten sorumlu olan bazal membran bölgesi proteinlerini hedefler. Tanımlanan ana bazal membran bölgesi proteinleri şunları içerir:
- BP180'in C-terminali
- BP230
- Laminin 332 (laminin 5 veya epiligrin olarak da bilinir)
- Alfa-6-beta-4 integrin Tip VII kollajen.
Büllöz pemfigoidde hemidesmozomlarda ve üst lamina lucidada bulunan BP180'in N-terminalinin hedefinin aksine, MMP'deki hedef antijen, alt lamina lucida ve lamina densada bulunan BP180'in C-terminalidir. Bu, büllöz pemfigoidde skar oluşturması muhtemel olmayan daha yüzeysel bir kabarcık ile karşılaştırıldığında, daha fazla yara izi bırakma olasılığı olan daha derin bir ayrılma ile sonuçlanır.
Alfa-6-beta-4 integrinin beta-4 integrin alt birimine karşı antikorların oküler hastalıkla ilişkili olduğu gösterilirken, oral tutulumun alfa-6 alt birimine karşı antikor reaksiyonu ile bağlantılı olduğu öne sürülmektedir. Ayrıca, laminin 332'ye karşı antikor reaksiyonu olan MMP'nin artan iç malignite riski ile ilişkisi vardır.
Büllöz pemfigoide benzer şekilde, genetik faktörler, çevresel maruziyetler ve epitop yayılması fenomeni gibi diğer faktörler potansiyel olarak MMP ile sonuçlanır. Çok sayıda çalışma ayrıca HLA-DQB1*0301 ile MPP arasında bir ilişki olduğunu bildirmiştir.
Teşhis
Büllöz pemfigoid tanısı, klinik değerlendirme, histopatoloji ve direkt immünofloresan için cilt biyopsisi, indirekt immünofloresan ve ELISA testini içerir. Hepsi arasında, doğrudan immünofloresan, mukoza zarı pemfigoidinin teşhisi için altın standarttır.
Klinik değerlendirme
- Tanımlanabilir başka bir neden olmaksızın ciltte oluşan gergin kabarcıkların ve erozyonların varlığı.
- Oral, oküler, nazal, genital, anal, faringeal, laringeal ve/veya özofagus mukozasını tutan deskuamatif diş eti iltihabı veya mukozit
- Tanımlanabilir bir neden olmaksızın kaşıntılı egzamatöz döküntülerin veya ürtiker plaklarının varlığı.
- Hastanın yaşı 60'ın üzerinde.
histopatoloji
Lezyonel doku, tercihen sağlam bir vezikül veya sağlam bir bülün kenarı, Haemotoxylin ve Eosin (H&E) boyaması için punch biyopsi kullanılarak elde edilir.
Bulgular, lenfositler, nötrofiller ve eozinofiller ile infiltre dermal ile subepidermal kabarcıklardır. Ek bulgular, daha eski lezyonlarda müköz membran pemfigoidinin skarlı doğası ve plazma hücre infiltrasyonu ile tutarlı olan sub-epidermal fibrozisi içerir.
Doğrudan immünofloresan çalışmaları
Doğrudan immünofloresan (DIF) çalışmaları, dokuya bağlı antikorların doğrudan saptanmasını içerir. DIF için biyopsi örnekleri H&E histopatolojik değerlendirme için lezyonlu deri yerine perilezyonel deriden alınmalıdır. Bazal membran boyunca lineer IgG ve C3 yatakları bandı bulunur. Bazen, bazal membran bölgesinde IgA'nın lineer birikimi de görülebilir. Çoklu ve tekrarlanan biyopsiler, DIF çalışmalarının MMP'yi teşhis etme duyarlılığını artırır.
dolaylı immünofloresan
Pemfigoidli hastalarda bazal membran bölgesindeki antijenleri hedef alan dolaşımdaki antikorları saptamak için dolaylı immünofloresan kullanılır. Rutin teknikleri kullanan erken çalışmalarda, MPP'li hastaların sadece üçte biri pozitif test edildi. Hastanın serumunda dolaşan IgG ve IgA antikorları bulunur. Dolaşımdaki antikorları saptama olasılığını artırmak için insan bazal membran bölgesi bölünmüş cilt ve/veya konsantre serum kullanılmalıdır.
Antijene özgü serolojik testler
BP180, BP230, laminin 332 ve tip VII kollajen dahil olmak üzere çeşitli antijenlere karşı yönlendirilen otoantikorlar tespit edilebilir. Ancak, ELISA testinin duyarlılığı sınırlı olduğundan, bu test test için tek tanı aracı olarak kullanılamaz.
Tedavi
Mukoza zarı pemfigoidinde kullanılan tedavi tipini belirleyen faktörler şunlardır: [1] tutulum bölgesi(leri), [2] hastalığın şiddeti, [3] progresyon hızı.
Oral mukoza, müköz membran pemfigoidinde en sık etkilenen bölgedir.
Hafif oral mukoza lezyonu için %0.05 Clobetasol propionate gibi yüksek potensli topikal steroidler kullanılır. Hastalara, arabuluculuğun oral mukozaya yapışmasını arttırmak için oral mukozayı kuruttuktan sonra merhem veya jeli günde 2-3 kez uygulamaları talimatı verilir. Hastalara, uygulamadan sonra en az 30 dakika boyunca içmekten veya yemek yemekten kaçınmaları talimatı verilir. Diş eti tutulumu olan hastalarda tıkanıklık altındaki lezyonlu bölgelere topikal steroidlerin uygulanmasına yardımcı olmak için diş tepsisi de üretilebilir. Ayrıca, bir kalsinörin inhibitörü olan topikal takrolimusun, topikal kortikosteroidlere iyi yanıt vermeyen bazı hastalar da dahil olmak üzere, hastalığı kontrol etmede etkili olduğu gösterilmiştir. Topikal takrolimus %0.1 merhem günde iki ila üç kez uygulanır ve pemfigoid iyileşmesinde düzelme sağlandıktan sonra azaltılır. Diğer bir yöntem ise intralezyonel kortikosteroidlerin kullanılmasıdır (Triamsinolon asetonid, 5 ila 10 mg/ml seyreltme; 2-4 haftada bir tekrarlanır). Hasta lokal tedavilere cevap vermediğinde intralezyonel tedavi kullanılır.
Orta ila şiddetli hastalık (oküler, nazofaringeal veya anogenital mukoza dahil) ve lokal tedaviye yeterince yanıt vermeyen hastalarda sistemik ajanlar kullanılmalıdır. Bu gibi durumlarda sistemik kortikosteroidler ve dapson kullanılır. Dapson dozu günde 50 ila 200 mg arasında değişir. Dapson'un sistemik kortikosteroidlere yanıt vermeyen mukoz membran pemfigoidinin tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. Sistemik kortikosteroidler için günde 0,25 ila 0,5 mg/kg prednizolon reçete edilir (akut evrede günde iki kez doz kullanılır ve yeni kabarcık oluşumu durduktan sonra günde tek doz sabah dozuna değiştirilir). Daha sonra prednizolon dozu, topikal tedavi veya glukokortikoid koruyucu ajan (örn., dapson, azatioprin) ile kombinasyon halinde aylar boyunca yavaş yavaş azaltılır.
Yukarıdaki müdahale ile kontrol edilemeyen ve lezyonları kontrol etmek için agresif immünosupresif rejimlere ve biyolojik tedavilere ihtiyaç duyan şiddetli müköz membran pemfigoidli hastalar. Azatioprin veya Siklosfosfamid, kullanılabilecek immünosupresif ilaçların seçenekleridir. Dapson durumu iyileştiremezse, bazen immünosupresif ajanlar ve prednizolon kombine edilebilir. Son olarak, geleneksel tedaviye yanıt vermeyen hastalarda rituksimab bir seçenek olabilir.
Kortikosteroidlerle kombine siklofosfamidin mukoz membran pemfigoidinin tedavisinde etkili olduğuna dair yeterli kanıt yoktur.
Bunun dışında ağız bakımı, müköz membran pemfigoidinin tedavisinde kritik bir parça olduğu için hastalara ağız hijyeni talimatları verilmelidir. Yemeklerden önce hastalara ağrıyı azaltmak için hidrojen peroksit (1:4 veya 1:6 konsantrasyona su ile seyreltilmiş) ve difenhidramin ile durulamaları tavsiye edilir. Hasta daha sonra yiyecek parçacıklarını ve kalıntıları gidermek için hidrojen peroksit ile durulanır ve daha sonra anti-inflamatuar etki için deksametazon ile durulanır. Hidrojen peroksit, deksametazon iksiri ve difenhidramin iksiri, 1:4 veya 1:6 konsantrasyonuna kadar suyla seyreltilir ve sonunda yutulmaması talimatı verilir.
epidemiyoloji
MMP esas olarak 60 ila 80 yaş arasındaki yaşlı nüfusu ve nadiren çocukları etkiler. Kadınlar erkeklerden iki kat daha sık etkilenir. Bilinen bir ırksal veya coğrafi tercih yoktur, ancak birkaç çalışma, spesifik immünogenetik haplotip HLA-DQB1*0301 ile MMP arasında bir ilişki olduğunu öne sürmüştür.
Ayrıca bakınız
Referanslar
daha fazla okuma
Dış bağlantılar
| sınıflandırma |
|---|