Medicare dual uygun - Medicare dual eligible
Çift uygun faydalanıcılar ( Medicare ikili, kapsam veya "duals" ) hem katılmaya hak kazanan kişilere atıfta Medicare ve Medicaid faydaları. Amerika Birleşik Devletleri'nde, yaklaşık 9,2 milyon kişi "ikili" statü için uygundur. Çift uygunluklar Medicaid kaydının% 14'ünü oluşturur, ancak Medicaid harcamalarının yaklaşık% 36'sından sorumludurlar. Benzer şekilde ikili, Medicare kaydının% 20'sini ve Medicare dolarının% 31'ini harcıyor. İkili hak sahiplerinin sağlığı genellikle daha kötüdür ve diğer Medicare ve Medicaid yararlanıcılarına kıyasla daha fazla bakıma ihtiyaç duyar.
Çift hak sahipleri için Medicare ve Medicaid kapsamı
Medicare, çoğu hizmet için birincil ödeyendir, ancak Medicaid, Medicare tarafından sunulmayan yardımları kapsar. İkili hak sahipleri için Medicare kapsamı, hastaneye yatışları, doktor hizmetlerini, reçeteli ilaçları, vasıflı hemşirelik tesisi bakımını, evde sağlık ziyaretlerini ve darülaceze bakımını içerir. Medicaid uyarınca, eyaletlerin, uzun vadeli bakım tesisi hizmetleri ve evde sağlık hizmetleri dahil olmak üzere, çift hak sahiplerine yönelik belirli kalemleri ve hizmetleri kapsaması gerekmektedir. Eyaletlerin belirli popülasyonları ve hizmetleri kapsaması gerekmesine rağmen, kapsamı bu zorunlu seviyelerin ötesine genişletme seçeneği vardır (yani, ev ve toplum temelli hizmetler sunma) ve buna göre eyalet Medicaid programları kapsam açısından farklılık gösterir. Çift hak sahibi olanlar, tam fayda veya kısmi fayda olarak sınıflandırılabilir. Tam fayda sağlayanlar, tüm Medicaid avantajlarından yararlanabilir; Kısmi faydalara sahip olanlar Medicaid kapsamındaki hizmetleri almazlar, ancak Medicaid, Medicare primlerini veya maliyet paylaşımlarını veya her ikisini birden karşılar. Kısmi avantajlı çifte hak sahibi yararlanıcıların sınırlı geliri ve varlıkları vardır, ancak gelirleri ve varlıkları, eyaletlerinde tam Medicaid yardımlarına hak kazanacak kadar düşük değildir.
Çifte hak sahipleri için reçeteli ilaç teminatında değişiklik
2003 tarihli Medicare Reçeteli İlaç, İyileştirme ve Modernizasyon Yasası'nın gelişiyle , bu ikili uygunlar otomatik olarak 1 Ocak 2006'dan itibaren rastgele bir Medicare Kısım D planına kaydoldu . Bu otomatik atamanın bir sonucu olarak, halihazırda katılımcılar bir kayıtlı Medicare Advantage sağlık sigortanız otomatik parçası D kayıt için izin vermek onların tıbbi planından disenrolled olabilir. Medicaid, belirli kontrollü maddeler dahil olmak üzere, Medicare Kısım D kapsamında olmayan çifte uygun hastalara yönelik ilaçları yine de kapsayacaktır.
Medicare ve Medicaid faydalarını entegre etme çabaları
İkili hak sahipleri tipik olarak Medicare ve Medicaid avantajlarını her program aracılığıyla ayrı ayrı alırlar. Medicare yardımları için yararlanıcılar, Medicare'in geleneksel hizmet başı ücret (FFS) programına veya bir Yönetilen Bakım Kuruluşu (MCO) tarafından yönetilen özel bir Medicare Advantage (MA) planına (Medicare Kısım C) kaydolmayı seçebilirler. Medicare programını yöneten ve eyaletin Medicaid programlarını denetleyen Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanının ajansı olan Medicare & Medicaid Services (CMS) ile sözleşme yapmak . Buna ek olarak, çift uygunluk sahipleri , bu popülasyonun ihtiyaçlarını hedeflemek için tasarlanmış, çift uygun özel ihtiyaç planı (D-SNP) adı verilen bir tür yönetim planı seçebilirler . Medicaid yardımları için, yararlanıcılar genellikle eyaletlerinin Medicaid FFS programına veya devletle sözleşmeli bir MCO tarafından yönetilen Medicaid tarafından yönetilen bir bakım planına kaydolurlar.
Son zamanlarda, Kongre ve CMS, çift hak sahibi yararlanıcılar için Medicare ve Medicaid yardımlarının koordinasyonu ve entegrasyonuna daha fazla önem vermiştir. Örneğin, 2008 tarihli Hastalar ve Sağlayıcılar için Medicare İyileştirmeleri Yasası, D-SNP'lerin Medicaid faydaları sağlamak için eyalet Medicaid kurumlarıyla sözleşme yapmasını gerektirdi. Daha yakın zamanlarda, Ekonomik Bakım Yasası (ACA), Tam Entegre İkili Uygun (FIDE) SNP olarak adlandırılan ve diğer D-SNP'lerden farklı olarak, çift hak sahibi yararlanıcılar için program avantajlarını entegre etmek üzere tasarlanmış bir D-SNP türü oluşturmuştur. Tek bir yönetilen bakım kuruluşu aracılığıyla, ancak ödeme genellikle her program tarafından ayrı ayrı sağlanır. 2011 yılında CMS, programların hizmetlerini daha da entegre etmeyi amaçlayan bir mali uyum gösterimini duyurdu. CMS, gösterinin maliyet değiştirme teşviklerini azaltacağını ve bakım koordinasyonunu artıracağını, bu da yararlanıcılar için iyileştirilmiş bakım ve Medicare ve Medicaid'e tasarruf sağlanmasını beklemektedir. Tasarrufların yaklaşık yüzde 61 ila 75'inin maliyetli Medicare kapsamındaki hizmetlerdeki azalmalardan geleceğini öngören CMS.
Çift olarak uygun olanlarla ilgili tarihsel zorluklar
Tarihsel olarak, çifte hak sahibi için en büyük zorluklardan biri Medicare ve Medicaid arasındaki bakım koordinasyonu olmuştur. Bu iki bakım sistemi sistematik olarak "birbiriyle konuşmaz", bu nedenle öncelikle Medicare aracılığıyla faturalandıran bir doktor, Medicaid aracılığıyla sağlanan faydalara aşina olmayabilir. Ek olarak, Medicaid faydaları eyalete göre değiştiğinden, bakım sağlayıcıların ve tüketicilerin Medicaid sisteminin doğasında bulunan karmaşıklığı anlamaları zordur.
İkililer en savunmasız ve çoğu zaman en hasta yetişkinler olma eğiliminde olduğundan, bakımları tarihsel olarak pahalıydı ve 2011'de toplam 319,5 milyar dolar oldu. Bu önemli maliyetin önerilen bir nedeni, 2010'da Affordable'ın geçişinden önce birçok Medicaid programı olabilirdi. Bakım Yasası (ACA), hizmet başına ücret modeli kullandı. Hizmet-başı-ücret modelleri tipik olarak daha maliyetlidir, çünkü sağlayıcıların kalite yerine sağladıkları hizmet miktarı için ücret almalarına izin verirler.
ACA, bu sıkıntılı noktaları çözmek için, özellikle ikililerin kapsamını ve bakımını ele alan hükümler içerir. Federal düzeyde, Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri (CMS) iki yeni ofis kurdu: Federal Koordineli Sağlık Hizmetleri Ofisi (FCHCO namı diğer "ikili ofis") ve Medicare ve Medicaid İnovasyon Merkezi (CMMI) ikililere sağlanan bakımın türünü ve kalitesini hem strateji oluşturmak hem de izlemek için. Bu ofisler, çifte hak sahibi yararlanıcılar için hem parasal harcamalara hem de bakım yeniliklerine ve kalitesine odaklanmaktadır.
Araştırma
Devlet Sorumluluk Bürosu (GAO) tarafından yapılan bir araştırma , Medicare ve Medicaid yardımlarının entegrasyonunun genellikle çifte hak sahiplerine sağlanan bakımı iyileştirdiğini, ancak Medicare tasarruflarına veya maliyetli Medicare hizmetlerinde (yani, acil servis ziyaretleri, hastane kabuller ve 30 günlük risk ayarlı tüm nedenlere yönelik yeniden kabuller). İkili hak sahipleri (yani FIDE-SNP'ler) için Medicare ve Medicaid faydalarını tam olarak entegre eden Medicare Advantage sağlık planları, faydaların daha az bütünleştirildiği planlara göre genellikle daha iyi bakım kalitesi puanlarına (özellikle ara sonuç ölçütleri için) sahipti. Ancak, yalnızca uzun süredir entegrasyon programları olan eyaletlerde çalışan FIDE-SNP'ler bakım kalitesi puanlarında iyi performans gösterdi. Sağlanan bakım FIDE-SNP'lere kayıtlı çift hak sahipleri için genel olarak iyileşmiş olsa da, bu planlardan çok azı, Medicare'in hizmet başına ücret programının aynı demografik ve sağlık özelliklerine sahip yararlanıcılar için harcayacağına kıyasla daha düşük tahmini Medicare maliyetleri bildirdi. Ayrıca, Potansiyel Medicare tasarruflarını bildiren FIDE-SNP'ler, genellikle aynı coğrafi bölgelerdeki diğer D-SNP'lerden daha düşük maliyetler göstermemiştir. Bu sonuçlar, hem 65 yaş altı hem de 65 yaş ve üstü çift hak sahipleri için tutarlıydı. Uzmanlaşmış planlar yürütmek ve faydaları entegre etmek daha iyi bakım sağlayabilirken, GAO'nun sonuçları, bu koşulların, entegre faydaların olmadığı ortamlarda Medicare harcamalarına kıyasla, çifte hak sahibi yararlanıcıların Medicare harcamalarında bir azalma göstermediğini göstermektedir. GAO çalışması, kronik ve ruhsal sağlık durumlarının sayısı arttıkça ortalama maliyetli Medicare hizmetlerinin sayısının da arttığını bulduğundan, FIDE-SNP'lerin hizmet verdiği nüfus maliyet olamayacak kadar büyük olduğundan tasarrufların gösterilmemesi mümkündür. nispeten az sayıda yararlanıcı için etkili ve büyük komplikasyonların önüne geçilmiştir.
Hekimin Medicare Kısım D hakkındaki görüşlerine ve özellikle bunun ikili uygunluklarla ilgili görüşlerine bakan bir çalışma, birçok doktorun, özellikle çift uygunlar için reçeteli ilaçlara erişimle ilgili endişelerini dile getirdiğini buldu. Hekimlerin neredeyse yarısı, ikili uygunluklar için reçeteli ilaçlara erişimin, önceki Medicaid'e göre D Bölümü altında daha kötü olduğunu ve yarısından fazlası (% 63) daha yüksek uygulama yükü bildirdi. Pek çok doktor, çifte uygunluğun Kısım D kapsamında üç Medicaid kısıtlayıcı eyalete göre daha az erişime sahip olduğunu belirtti. Bu, doktorların bu kaynaklara erişimini iyileştirmek için Kısım D formüler kapsamının şeffaflığının iyileştirilmesi gerektiğini göstermektedir.
Aynı araştırmacı grubu tarafından yapılan başka bir araştırma, yukarıdaki doktorların çifte uygunluk sahipleri arasında sağlık hizmetlerine erişim konusundaki görüşlerine rağmen, Medicare Part D'den sonraki 18 ayda ilaç kullanımında veya cepten yapılan harcamalarda istatistiksel olarak önemli bir değişiklik olmadığını buldu. uygulama. Bir çift uygunluk grubu (deneysel grup) ile Medicaid kapsamına yakın hastalardan oluşan bir kontrol grubunu karşılaştırırken, her iki grup da Kısım D'nin uygulanmasından sonra maliyet haklarında bir düşüş gösterdi ve bu daha sonra dengelendi. Her iki grubun harcamaları birbirini izledi.
Referanslar
Dış bağlantılar
- Medicare & You el kitabı Medicare web sitesinden en yeni (basılı) sipariş edin veya en yeni (PDF) sürümü indirin.
- Cms.hhs.gov adresinden eczacı tarafından işleme konulan hak talepleri için Çift Uygun SSS (PDF)