Medicare Avantajı - Medicare Advantage

Medicare Advantage (bazen Medicare Part C veya MA olarak adlandırılır ), Amerika Birleşik Devletleri'nde özel sektör sağlık sigortası aracılığıyla Medicare faydaları sağlayan bir tür sağlık sigortası planıdır . Medicare Advantage planında, Medicare yararlanıcısı özel bir sigorta şirketine aylık prim öder ve yatan hasta hastanesi ("Bölüm A") ve ayakta tedavi ("Bölüm B") hizmetleri için teminat alır . Tipik olarak, plan ayrıca reçeteli ilaç ("Kısım D") kapsamını da içerir.. Birçok plan, diş hekimliği kapsamı veya spor salonu üyelikleri gibi ek avantajlar da sunar. Buna karşılık, "Orijinal Medicare" adı altında, bir Medicare yararlanıcısı federal hükümete aylık bir prim öder ve Kısım A ve Kısım B hizmetleri için teminat alır, ancak diğer teminatları (örneğin reçeteli ilaçlar için) ayrıca satın almalıdır.

Bir yararlanıcının bakış açısından, Medicare Advantage ve Original Medicare arasında birkaç önemli fark vardır. Medicare Advantage planlarının çoğu , sınırlı sağlayıcı ağlarına sahip yönetilen bakım planlarıdır (örneğin, PPO'lar veya HMO'lar ), oysa ABD'deki hemen hemen her doktor ve hastane Orijinal Medicare'i kabul eder. Her ikisi de Kısım B yardımları için bir prim alır ve reçeteli ilaç yardımları olan Medicare Advantage kayıtlılarının yaklaşık %40'ı ek bir prim öder. Medicare Advantage planları yıllık cepten harcama limiti içerirken, Original Medicare bir " Medigap " planı içermez ve genellikle bu planla desteklenir.

Orijinal Medicare ve Medicare Advantage ayrıca sağlık hizmeti sağlayıcılarına farklı şekilde ödeme yapar. Orijinal Medicare kapsamında, Medicare programı genellikle sağlık hizmeti sağlayıcılarına bir yararlanıcıya sağlanan her hizmet için bir ücret öder. Bu ücret genellikle bir formülle hesaplanır (örneğin, hastane hizmetleri için ileriye dönük ödeme sistemi ) ve sağlayıcılar Medicare'in geri ödeme oranlarını reddedebilirken (ve dolayısıyla Medicare programından çıkmayı tercih edebilir), geri ödeme oranları üzerinde pazarlık yapamazlar. Buna karşılık, çoğu Medicare Advantage planı, tamamen özel sağlık sigortası planlarının işleyişine benzer şekilde, ödeme oranlarını müzakere eder ve sağlık hizmeti sağlayıcılarıyla ağlar oluşturur. Buna karşılık, Medicare programı, Medicare Advantage sigorta şirketlerine, lehtarlarını taşıma maliyetini karşılamak için her kayıtlı kişi (kişi başı ) için aylık toplu ödeme öder .

2020'de Medicare yararlanıcılarının yaklaşık %40'ı Medicare Advantage planları kapsamındaydı. Neredeyse tüm Medicare yararlanıcıları (%99) 2020'de en az bir Medicare Advantage planına erişebilecek; ortalama yararlanıcı, ilçe başına 39 plana erişebilecek. Bu sayı, CMS'ye yeni sponsorlar başvurdukça ve/veya eski sponsorlar ayrıldıkça (önceki yılın Ocak ve Haziran ayları arasında gerçekleşen bir süreç) yıllık olarak değişir.

Tarih

1970'lerde, hizmet ücretinin (FFS) "Orijinal Medicare" başlangıcından on yıldan kısa bir süre sonra, Medicare yararlanıcıları Medicare yardımlarını, alternatif olarak başta HMO'lar olmak üzere yönetilen, kişi başı sağlık planları aracılığıyla alma seçeneğini elde ettiler. Ancak başlangıçta bu seçenek yalnızca geçici Medicare tanıtım programları kapsamında mevcuttu. 1997 Dengeli Bütçe Kanunu Medicare Bölüm C içine gösteri programları resmileştirdi ve terimini tanıttı Medicare + seçim Bu seçenek için bir sözde marka olarak.

Başlangıçta, beklenenden daha az sayıda sponsor katıldı, bu da 1995'te, 1997'de Kısım C haline gelen şeyi tasarlayan Cumhuriyetçiler tarafından beklenenden daha az rekabete yol açtı. 2003 tarihli bir yasada, Kısım C kişi başı ücret karşılaştırması/çerçevesi/rekabetçi ihale süreci etkili bir şekilde oluşturuldu. 2005 yılında (2006 plan yılı için) sponsor katılımını artırmak. Ancak bu değişiklikler, Kısım C programı değişkeninin kişi başına maliyetlerini de yaptı (oysa tanıtım projeleri sırasında ve BBA kapsamında maliyet, kişi başına FFS maliyetinin %95'iydi). Bu yeni kıyaslama/çerçeve/rekabetçi ihale süreci, Bölüm C'deki bir yararlanıcının kişi başına maliyetlerinin, yalnızca A ve/veya B'deki bir kişinin kişi başına maliyetlerinden daha yüksek olmasına yol açmaktadır (C Kısmı yararlanıcının yapması gereken adil olmayan bir karşılaştırma, hem A hem de B'de olun, ancak bu şekilde yapıldı) 2006'dan 2011'e kadar her yıl. Ayrıca, Kongre'nin Medicare'i araştıran kolu olan MedPAC tarafından daha derin bir araştırmayla ortaya çıktı (bkz. Medicare Advantage, 2014 ile ilgili herhangi bir MedPAC raporu -2018) ve CMS'nin (Tröst Fonlarına kişi başına aynı veya daha az maliyete mal olması) orijinal hedefiyle kopukluğun öncelikle sözde Hizmet için Özel Ücret (PFFS) planlarından (öncelikle kırsal kesim için tasarlanmış) kaynaklandığını göstermektedir. ve kentsel yoksullar) 2003 yılında uygulamaya konan özel ihtiyaç planları (SNP'ler) ve Çoklu İşveren Grubu planları (esas olarak emekli sendika üyelerine hizmet veren ). Porto Riko'ya göre özel bir durum da dengesizliğe katkıda bulundu. Ve parite eksikliği, ülke çapında bir yıllık vanilya HMO ve PPO planlarına bile uygulandı. Gerçek karşılaştırmalı mutlak sayılar (yine de potansiyel olarak yanıltıcı olmasına rağmen), herhangi bir Yıllık Medicare Mütevelli Heyeti raporunun Tablo II.B.1'inde bulunabilir.

Bu nedenle, Kısım C'nin değişken kişi başına maliyetleri ile yalnızca Kısım A ve/veya B'deki kişilerin kişi başına maliyetleri değişkenini daha iyi hizalamak için (2012 plan yılı için geçerli olan) 2010'da kıyaslama/çerçeve/rekabetçi ihale süreci değişiklikleri yapılmıştır. Sonuç olarak, 1997-2018 döneminde (mevcut olan en son yıl) Medicare Mütevelli Heyeti tarafından yıllık olarak rapor edildiği gibi, C Kısmı sağlık planlarının tüm çeşitli türleri sayıldığında, C Kısmı'ndaki bir kişi için kişi başına maliyet daha düşük olmuştur. Bölüm C'de olmayan bir Medicare yararlanıcısı için kişi başına maliyetin ortalamasından daha fazladır (ancak bazı yıllarda %6 kadar olumsuz, diğer yıllarda %6 kadar olumlu olmuştur). Bununla birlikte, Medicare yasasında büyük bir değişiklik olmaksızın rakamlar herhangi bir yılda tam olarak aynı hizaya getirilemez, çünkü Bölüm C için kıyaslama/çerçeve/rekabetçi-teklif verme, herhangi bir yıl için ilçe ilçe gerçekleşen A ve/veya B'ye bağlıdır. -iki yıl önce karşılaştırılabilir ilçelerde kişi harcaması.

Karşılaştırmalı değerlendirme/çerçeve/rekabetçi teklif verme sürecini oluşturan 2003 tarihli Medicare Reçeteli İlaç, İyileştirme ve Modernizasyon Yasası da +Choice planlarını "Medicare Advantage" planları olarak yeniden adlandırdı. Yönetilen diğer Medicare planları arasında COST planları, ikili uygun (Medicare/Medicaid) planları ve PACE planları (tıbbi olmayan gözetime ihtiyacı olan yaşlıları evlerinde tutmaya çalışan) yer alır. Bununla birlikte, Bölüm C'deki yararlanıcıların %97'si, esas olarak klasik vanilya HMO'larında olmak üzere, kabaca bir düzine Medicare Advantage plan türünden (HMO, işveren grubu, SNP, bölgesel PPO, vb.) birindedir.

2005 pazarlama döneminden bu yana Medicare Advantage adı verilen planlar da dahil olmak üzere halka açık C Kısmı sağlık planı programına kayıt, 1997'de sıfırdan (C Kısmı öncesi tanıtım projeleri hariç) 2020'de öngörülen 24 milyonun üzerine çıktı. Medicare'deki insanların yaklaşık %35-40'ı. 2015 itibariyle, Medicare'e ilk kez tam olarak kaydolan kişilerin yarısından fazlası, FFS Medicare'in aksine (21 yılda %0 ila %35'in üzerinde penetrasyon oranı artışında yansıtıldığı gibi) bir tür kamuya açık Kısım C planı seçmektedir. .

Belirtildiği gibi, 2011'den bu yana, 2011'den öncekinden milyonlarca daha fazla yararlanıcı C Bölümündedir ve kişi başına maliyet rakamları 2012'den bu yana eşit veya daha düşüktür. Bu iyi, çünkü Demokratların ilk önerdiği 1995'ten bu yana Bölüm C programının niyeti buydu. o. Böyle bir değişiklik, tarihsel tahsisli lehtarlar dışında, dengesiz PFFS plan programını sona erdirdi. Dengesiz İşveren Grubu planı programı 2017'den itibaren kesildi. Mutlak olarak ve hatta bu denge dışı Kısım C programları da dahil olmak üzere, 2018'de Medicare Mütevelli Heyeti Medicare Advantage ve diğer Kısım C yararlanıcılarına %0,1 daha az harcadı FFS Medicare kapsamındaki Medicare yararlanıcılarında kişi başına olduğundan daha fazla kişi başına

Program yapısı

Medicare Advantage planları da dahil olmak üzere Kamuya Açık Bölüm C sağlık planları, "Orijinal" Medicare Bölüm A ve B ile aynı tıbbi hizmetleri kapsar, ancak aynı zamanda tipik olarak yıllık fizik muayene ve görme ve/veya bir tür diş hekimliği kapsamı içerir, bunların hiçbiri kapsam dışıdır. Bölüm A ve B. Medicare Bölüm A, bir kişi ilk olarak üç gün boyunca yatılı olarak kabul edilirse, yatan hasta hastane bakımı, bakımevi ve nitelikli hemşirelik hizmetleri için FFS ödemeleri sağlar. Kısım B, birçok doktor, rehabilitasyon ve cerrahi hizmetler için, hatta bazıları kabul edildikten sonra hastanelerde ve vasıflı bakım tesislerinde yapılan ödemelerin yanı sıra, acil servis, cerrahi merkez, laboratuvar, röntgen ve teşhis gibi tıbbi olarak gerekli ayakta tedavi hastanesi hizmetleri için ödemeler sağlar. testler, belirli önleyici tıbbi hizmetler (ancak yıllık fizik muayeneler hariç) ve belirli dayanıklı tıbbi ekipman ve malzemeler. Daha az sıklıkla, Medicare Bölüm B'de bulunmayan işitme ve sağlık yararları, Medicare Advantage veya diğer Bölüm C planına dahildir. 2019 itibariyle, Medicare Advantage planları da dahil olmak üzere halka açık Kısım C planlarına B Kısmı olmayan birçok ek hizmet eklendi. Bu ek hizmetlere örnek olarak tıbbi servis randevularına ulaşım, reçetesiz satılan ilaçların kapsamı, yetişkin gündüz bakımı ve günlük yaşam için yardım sayılabilir. Bu tür bazı ek tıbbi olmayan hizmetler, belirli kronik rahatsızlıkları olan yararlanıcılara göre uyarlanmıştır.

Yararlanıcılar Medicare Advantage ve diğer Kısım C sağlık planlarına, ilk kez Medicare'e uygun olduklarında kaydolarak ve ilk olarak Bölüm A ve B'ye katılarak veya yayınlanan "Medicare and You, 2020" bölümünde belirtildiği gibi yıllık veya özel bir kayıt döneminde kaydolabilirler. Eylül 2019'da. Böyle bir düzineden fazla kayıt dönemi var. Ek olarak, Medicare Advantage'daki 20.000.000'den fazla kişinin (ancak Kısım C'deki diğer kişilerin değil) planları değiştirebileceği veya bırakabileceği özel bir Medicare Advantage Açık Kayıt dönemi her yılın Ocak ayından Mart ayına kadar uzanır. Bu Ocak-Mart kayıt dönemi, başlangıçta Medicare'in D Bölümü için tasarlanan yıllık seçim dönemiyle karıştırılmamalıdır, çünkü Ocak-Mart Açık Kayıt, yalnızca Medicare Advantage'a sahip kişiler için geçerlidir.

kişi başı

Bir C Kısmı Medicare Advantage veya başka bir C Kısmı planına kaydolmayı seçen her kişi için Medicare, sağlık planı sponsoruna her ay belirli bir miktar ("kişi başı") öder. Medicare Advantage ve diğer Kısım C planıyla ilişkili kişi başı ücret, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki her bir ilçeye özeldir ve esas olarak, o ilçenin ortalama yararlanıcı başına FFS maliyetlerini kullanan, hükümet tarafından yönetilen bir kıyaslama/çerçeve/rekabetçi teklif verme süreci tarafından yönlendirilir. kıstas belirlemek için bir başlangıç ​​noktası olarak önceki bir yıl. Daha sonra ücret, yararlanıcının kişisel sağlık durumuna göre yukarı veya aşağı ayarlanır; Bu ayarlamanın amacı, ödemelerin tarafsız olması (nispeten sağlıklı plan üyeleri için daha düşük ve çok sağlıklı olmayanlar için daha yüksek).

Özel sponsorlar

Medicare'in dört Bölümünün tümü (A, B ve C ve D) Medicare ve Medicaid Services (CMS) Merkezleri ile sözleşmeli özel şirketler tarafından yönetilir. Çoğu Medicare Advantage ve diğer Kısım C sağlık planlarını yönetenler hariç, neredeyse tüm bu şirketler, sigorta poliçeleri olmayan sigorta şirketleridir. Çok sayıda Medicare Advantage ve diğer Kısım C sağlık planları (CMS, "sponsorluk" terimini kullanır) kar amacı gütmeyen entegre sağlık dağıtım sistemleri ve bunların yan ürünleri tarafından yönetilir. Diğer Bölüm C sponsorları, kendi eyaletlerinin yasalarına göre ve/veya birlik veya dini yönetime tabi olan kar amacı gütmeyen hayır kurumlarını içerir. Bununla birlikte, Bölüm C planlarına sponsor olan sigorta şirketlerine karşı bir kural yoktur ve birçoğu bunu yapar. Bölüm C'ye sahip sigorta şirketlerinin daha yaygın bir katılımı, kar amacı gütmeyen sponsor için yönetici olarak hareket etmektir (en iyi örnek, kar amacı gütmeyen AARP ve UnitedHealth - bir sigorta şirketi olarak başlayan bir sağlık piyasası holdingi arasındaki ilişkidir).

Bölüm C sponsorları, programa katılmalarına izin veren yıllık teklifler sunar. Gerekli şartları sağlayan tüm teklifler kabul edilir. Teklifler, Medicare'in belirli bir ilçede bir plana ödeyeceği maksimum miktar olan önceden belirlenmiş kıyaslama miktarları ile karşılaştırılır. Bir planın teklifi kıyaslama değerinden yüksekse, kayıtlı kişiler, karşılaştırmalı değerlendirme ile teklif arasındaki farkı Medicare Kısım B primine ek olarak aylık prim şeklinde öderler. (Çerçevenin ilçeye özgü doğası ve bu farklılıklara yol açan ihale süreci nedeniyle, aynı sponsor, aynı marka adı altında bitişik ilçelerde farklı fiyatlarla aynı faydaları sunabilir.) Teklif, kıyaslama değerinden düşükse, plan ve Medicare, teklif ile karşılaştırma ölçütü arasındaki farkı paylaşır; planın bu miktardaki payı, planın sponsoru tarafından kayıtlı kişilere ek faydalar veya azaltılmış maliyetler sağlamak için kullanılması gereken bir "indirim" olarak bilinir. Bir indirim "kar"a katkıda bulunamaz ("kâr" tırnak içindedir çünkü çoğu Medicare Advantage ve diğer Kısım C sağlık planları, başta entegre sağlık dağıtım sistemleri olmak üzere kar amacı gütmeyen kuruluşlar tarafından desteklenmektedir).

Bu kıyaslama/teklif/indirim süreci, verilen Medicare Advantage planının Medicare Trust Funds'a maliyetinin %97 ila %100'ünü oluşturur. Her C Kısmı yararlanıcısı için bireysel ücret, kişi başına düşen bireyin kişisel sağlık özelliklerine bağlı riske dayalı bir formüle dayalı olarak ilçeye özgü ücretten biraz artırılır veya azaltılır (her iki yönde ortalama olarak yaklaşık %1-%3) . Teori, riske dayalı formülün harcamaları etkilemeyeceğidir, ancak pratikte, ya Medicare Advantage planı bir yararlanıcının belirli risklerini kodlarken gayretli olduğundan ya da FFS'deki hastalar nedeniyle, yararlanıcı başına maliyeti neredeyse her zaman yüzde bir veya iki oranında artırır. Sağlayıcıların kodlama konusunda hiçbir teşviklerinin olmadığı Medicare, yetersiz kodlanmıştır.

2019 kıyaslama/teklif/indirim sürecine göre, 2020'de Medicare Advantage ortalama aylık plan priminin 2019'daki ortalama 26,87 $'dan yüzde 14 azalarak 23,00 $'a düşeceği tahmin ediliyor. 2017'den bu yana, ortalama aylık Medicare Advantage primi tahmini bir düşüş gösterdi. yüzde 27.9. Bu, bir Medicare Advantage planı için ortalama aylık primin, kıyaslama/çerçeve/rekabetçi teklif verme sürecinin ikinci yılından hemen sonra 2007'den beri görülen en düşük değerdir. Ancak bu ortalamalar, geniş bölgesel ve faydalı farklılıkları maskeliyor. Kısım C planlarının en önemli faydasının yıllık cepten yapılan harcama koruması olması gibi, aylık prim farklarının ana belirleyicisi de bu korumanın boyutudur. Yasaya göre, Kısım C yararlanıcısı, tıbbi hizmetler için yıllık cebinden 6700 dolardan fazla harcayamaz; en düşük primli bu limite sahip planlardır. Tersine, bazı C Kısmı planlarının yıllık 1500 ABD Doları kadar düşük OOP limitleri vardır, ancak elbette - bu planlar için - prim daha yüksektir. 2018'deki ortalama OOP limiti yaklaşık 5000 dolardı. Bir OOP limitinin, sıklıkla bildirildiği gibi indirilemeyeceğine dikkat edin. İndirilebilirin tam tersidir; bir finansal koruma üst sınırıdır.

Medicare Advantage yararlanıcısının yıllık OOP sınırına ulaşması nadirdir, ancak çoğu özel sağlık sigortasında bulunan ancak "Orijinal Medicare"de olmayan bir stop-loss özelliği sağlar. Medicare Bölüm A ve B, benzer bir OOP harcama üst sınırı sağlamaz ve Medicare Bölüm A ve/veya B yararlanıcısının bir mali felakete maruz kalması sınırsızdır (ancak aynı zamanda nadirdir). Kısım C sağlık planı kapsamındaki bir kişi için maksimum OOP'ye ulaşıldığında, plan takvim yılının geri kalanı için tıbbi hizmetlerin %100'ünü öder. Bu korumanın ömür boyu maksimumu yoktur, bu da Medicare Bölüm A ile ilgili başka bir sorundur ve bu da yatarak tedavi kapsamına ömür boyu sınır koyar. Ancak Kısım C OOP limiti, Kısım C planının Kısım-D benzeri kendi kendine uygulanan ilaç kapsamı için geçerli değildir (bu, Bölüm D'nin tamamında olduğu gibi, katastrofik maliyetleri ele almak için daha az faydalı başka bir yol kullanır).

Medicare yararlanıcıları ayrıca 2020'de daha fazla plan seçeneğine sahip olacak ve 2018'den yaklaşık 1.200 daha fazla Medicare Advantage planı faaliyette olacak.

Faydalar

Medicare Advantage planları da dahil olmak üzere Kamu C Bölümü sağlık planları, yalnızca "Orijinal Medicare" Bölüm A ve B ile aynı tıbbi hizmetleri kapsamakla kalmaz, aynı zamanda tipik olarak yıllık bir fizik muayene ve görme ve/veya bir tür diş hekimliği kapsamı içerir, bunların hiçbiri Medicare Bölüm A ve B kapsamındadır. Bu ek tıbbi olmayan hizmetlere diğer örnekler arasında tıbbi servis randevularına ulaşım, reçetesiz satılan ilaçların kapsamı, yetişkinlere yönelik gündüz bakımı ve günlük yaşam için yardım yer alır. Medicare Bölüm A, bir kişi ilk olarak üç gün boyunca yatılı olarak kabul edilirse, yatan hasta hastane bakımı, bakımevi ve nitelikli hemşirelik hizmetleri için FFS ödemeleri sağlar. Kısım B, kabul edildikten sonra bazıları hastanelerde ve vasıflı bakım tesislerinde yapılanlar da dahil olmak üzere birçok doktor ve cerrahi hizmetler ile acil servis, cerrahi merkez, laboratuvar, röntgen ve teşhis testleri gibi tıbbi olarak gerekli ayakta tedavi hastane hizmetleri için ödeme sağlar, belirli koruyucu tıbbi hizmetler ve belirli dayanıklı tıbbi ekipman ve malzemeler). Daha az sıklıkla, Orijinal Medicare'de bulunmayan işitme ve sağlık faydaları Medicare Advantage planına dahildir. Bazı C Kısmı planları, Medicare Kısım A'nın eskimiş "üç günlük kuralından" feragat eder (çünkü tıbbi bir anlam ifade etmez ve bir hastayı rehabilitasyona daha hızlı bir şekilde götürmek birçok yönden daha az maliyetlidir; Medicare Bölüm A)

Ayrıca Medicare Advantage planları, faydaları farklı bir şekilde kapsayabilir. Örneğin, vasıflı bakım tesisi bakımı gibi bazı yardımlar için Medicare Bölüm A veya B'den daha yüksek cepten masraflar gerektiren planlar, yardım paketlerini dengelemek için doktor ziyaretleri için daha düşük katkı payı sunabilir. CMS, planların maliyet paylaşımının Medicare Bölüm A ve B'den ne kadar farklı olabileceğini sınırlar.

Sağlayıcı ağları

Belirtildiği gibi, Kısım C planlarının, bir yararlanıcı tarafından Kısım A ve B tipi hizmetler için cepten (OOP) harcamalarını, ağ içi sağlayıcılar için yılda 6.700 dolardan fazla olmayacak şekilde sınırlaması gerekmektedir. "Ağ içi" bu cümledeki anahtar kelimedir ve Bölüm C'den yararlananlar için başka çıkarımları vardır. OOP limiti, bir PPO'daki ağ dışı sağlayıcılar için daha yüksek olabilir (bir HMO'da ağ dışı sağlayıcılara genellikle hiç izin verilmez).

Ve tüm HMO'larda olduğu gibi - bir kişinin Medicare'de olup olmadığına bakılmaksızın - bir Medicare Advantage veya diğer Kısım C HMO'ya kaydolan kişiler, HMO'dan önceden izin almadan belirli uzman doktorları veya ağ dışı sağlayıcıları kullanamazlar. acil durumlar. Hemen hemen tüm Medicare Advantage planlarında (HMO veya başka türlü ) yararlanıcı, sevk sağlamak için bir birinci basamak hekimi (PCP) seçmelidir ve yararlanıcı, planın, yararlanıcının PCP tarafından yönlendirildiği ziyareti yetkilendirdiğini doğrulamalıdır. Tüm HMO'larda olduğu gibi, ağ dışı uzmanlar kullanmak isteyen veya hastaneye kaldırılan ve hastanedeyken ağ dışı doktorları kullanmak zorunda kalan kişiler için bu bir sorun olabilir. Birçok Medicare Advantage PPO planı, bir abonenin herhangi bir doktoru veya hastaneyi önceden izin almadan, ancak biraz daha yüksek bir maliyetle kullanmasına izin verir.

Bir hastanın ağ içi doktoru testler veya prosedürler sipariş ederse veya bir hastayı ağ içi sağlayıcıda bulunmayan bir uzmanlığa yönlendirirse, plan hastanın prosedürleri veya hizmetleri için ağ dışı bir konumda ödeme yapar ve ücretler gerekli hizmetler normalde plan kapsamında olduğu sürece (yararlanıcının yine de yetki alması gerekir).

kullanım

Medicare'in halka açık C Bölümünü kullanan kişilerin sayısı, 1998'den bu yana neredeyse sıfırdan, 2021'de 26.5 milyona çarpıcı bir şekilde büyüdü. En iyi 25 Medicare Advantage sigortacısı, toplam 21,6 milyon hayat ya da ulusal pazarın yüzde 87'sini kaydettiriyor. American Association for Medicare Supplement Insurance'a göre, bu planlardan dokuzu geçen yıl %10'un üzerinde büyüme kaydetti .

ve dramatik bir şekilde büyümesi öngörülmekte olup, özellikle Medicare Bölüm A ve/veya B'ye bağlı kalma eğiliminde olan ve daha sonra özel bir düzenleme ekleyen dört grup vardır. İlk olarak, insanların 65 yaşında Medicare'e katıldıktan sonra çalışmaya devam etmeleri giderek yaygınlaşıyor ve hem Medicare Bölüm A ve/veya B (genellikle sadece Bölüm A) hem de işveren sponsorluğundaki sigortayı kullanıyorlar ve FFS Medicare ile kişi başına düşen arasında karar vermeyi geciktiriyorlar. Medicare, işveren sponsorluğunda sigorta artık mevcut olmayana kadar. İkincisi, birçok emekli insan - özellikle 75 yaşın üzerindeki kişiler veya eski devlet çalışanları - eski istihdamlarının bir getirisi olarak grup sigortası alırlar ve bu grup poliçeleri (bu değişmekle birlikte) Kısım C planları olmama eğilimindedir. Üçüncüsü, yılın farklı zamanlarında ülkenin iki farklı coğrafi bölgesinde (çoğunlukla kar kuşları olarak adlandırılan) yaşayan insanlar, çoğu kamu C Kısmı planlarının coğrafi kısıtlamalarıyla yaşamakta zorlanırlar. Dördüncüsü, daha hasta insanlar ve daha yüksek tıbbi harcamaları olan kişilerin Medicare Advantage planlarından yalnızca Medicare Part A ve B'ye geçme olasılığı daha yüksektir, bu istatistik esas olarak bakım evlerinde vesayet bakımında Medicaid kullanan kişiler tarafından yönlendirilir; Hem Medicare hem de Medicaid'deki kişilerin, ne kamuya açık bir C Kısmı planı, ne de özel bir Medigap veya grup emeklilik planı olsun, artık herhangi bir Medicare ekine ihtiyacı yoktur. Medicare Advantage planlarına yönelik Kısım C risk ayarlı ödemeler, Medicare türleri (yönetilen ve FFS) arasındaki bu geçişi sınırlamak için tasarlanmıştır, ancak bu eşitleme programının ne kadar etkili olduğu belirsizdir.

Medicare Advantage ve "geleneksel" Medicare arasında kalite ve erişimin nasıl karşılaştırıldığına dair kanıtlar da karışık. ("geleneksel", çünkü Orijinal Medicare ile aynı değildir; Medicare'deki herkes Orijinal Medicare'e katılarak başlamalıdır; "geleneksel" terimi, tipik olarak, FFS Medicare ve özel bir grup veya bireysel olarak satın alınan özel ek ile bir yararlanıcıyı ifade eder). Çoğu araştırma, Medicare HMO'larına kayıtlı kişilerin, geleneksel Medicare'deki yararlanıcılardan daha fazla önleyici hizmet alma eğiliminde olduğunu göstermektedir; ancak yararlanıcılar, özellikle sağlık durumu kötü olanlar, geleneksel Medicare'deki hizmete erişimi ve kaliteyi Medicare Advantage'dan daha olumlu değerlendirme eğilimindedir. Başka bir deyişle, Medicare HMO'ları üzerine yapılan araştırma, tüm HMO'lar üzerine yapılan araştırma ile aynıdır. Medicare Bölüm C durumunda, kalite ve erişim ölçütlerine ilişkin performans Medicare Advantage planlarının türleri arasında ve Medicare'in yüzlerce sponsoru arasında büyük farklılıklar gösterdiğinden, araştırma sonuçlarını programa katılan tüm planlar arasında her iki şekilde de genellemek zordur. Avantaj planları ve bu planların binlerce sağlayıcısı. Bu nedenle Medicare türleri ve Bölüm C'deki birçok seçenek arasında seçim yapmak çok önemlidir.

Referanslar

Dış bağlantılar

Devlet bağlantıları - mevcut

Özel bağlantılar