Amerikan Kartal Uçuş 4184 - American Eagle Flight 4184

Amerikan Kartal Uçuş 4184
American Eagle Flight 4184 crashsite.jpg
Kaza yerinin havadan görünümü
Kaza
Tarih 31 Ekim 1994
Özet Kontrol kaybına yol açan atmosferik buzlanma
Alan Yakın Roselawn, Indiana , US
41°5'40″K 87°19′20″W / 41.09444°K 87.32222°B / 41.09444; -87.32222 Koordinatlar : 41°5′40″K 87°19′20″W / 41.09444°K 87.32222°B / 41.09444; -87.32222
uçak
Uçak tipi ATR 72 –212
Şebeke American Eagle için Simmons Havayolları
Çağrı işareti KARTAL UÇUŞ 4184
Kayıt N401AM
uçuş kökeni Indianapolis Uluslararası Havalimanı
Hedef O'Hare Uluslararası Havalimanı
yolcular 68
yolcular 64
Mürettebat 4
ölümler 68
hayatta kalanlar 0

American Eagle Flight 4184 , Indianapolis , Indiana'dan Chicago, Illinois, Amerika Birleşik Devletleri'ne tarifeli bir iç hat yolcu uçuşuydu . 31 Ekim 1994'te bu rotayı yapan ATR 72 , şiddetli buzlanma koşullarına uçtu , kontrolünü kaybetti ve bir tarlaya çarptı. Yüksek hızlı çarpışmada gemideki 68 kişinin tümü öldü.

Arka plan

uçak

Kaza uçağına benzer bir American Eagle ATR 72 –212

Katılan uçak, kayıt N401AM, Fransız-İtalyan uçak üreticisi tarafından yaptırılmıştır ATR ve iki powered by edildi Pratt & Whitney Canada PW127 Turbo-Prop Motorları . Bu 7 Mart 1994 tarihinde ilk uçuşunu yaptı ve bu tarafından işletilmiştir 24 Mart 1994 tarihinde American Eagle teslim edildi Simmons Havayolları adına American Eagle . American Eagle, American Eagle Airlines adlı tam sertifikalı taşıyıcının kurulmasından önce , AMR Corporation'ın bölgesel sisteminin bayrak taşıyıcı bölgesel havayolu markalama programıydı .


Yolcular ve mürettebat

Kurbanların milliyetleri
Ülke yolcular Mürettebat Toplam
Kanada 2 0 2
Kolombiya 3 0 3
Lesoto 1 0 1
Meksika 1 0 1
Güney Kore 1 0 1
İsveç 2 0 2
Birleşik Krallık 5 0 5
Amerika Birleşik Devletleri 49 4 53
Toplam Ölüm 64 4 68

Kaptan Flight 4184 29. O ATR 1548 saat uçuş dahil zamanın neredeyse 8.000 saat, deneyimli bir pilottu, Orlando Aguilar oldu. Meslektaşları, Aguilar'ın uçuş becerilerini olumlu terimlerle tanımladı ve terfi ettirdiği rahat kokpit atmosferi hakkında yorum yaptı. Birinci Subay, 30 yaşındaki Jeffrey Gagliano'ydu. Meslektaşları da aynı şekilde onu yetkin bir pilot olarak görüyordu ve 3.657 saati ATR'de olmak üzere 5.000'den fazla uçuş saati biriktirmişti.

Hava Durumu

Indiana, Roselawn bölgesindeki hava koşulları Ulusal Hava Durumu Servisi tarafından kaydedildi . Özet, batı orta Indiana bölgesinde bir alçak basınç merkezi ve yerel saatle 1600'de kuzey Indiana'da meydana gelen "...1000 fitten daha az bulut tavanı ve/veya 3 milden daha az görüş, yağmurda..." gösterdi. Soğuk bir cephe de alçak basınç merkezinden güneybatıya doğru uzanıyordu. Kaza mahallinin yüzey sıcaklığının 7 santigrat derece olduğu bildirildi.

Ulusal Hava Servisi'nin analizi, merkezi batı orta Indiana'da yerel saatle 18:00'de bulunan bir alçak basınç alanı gösterdi. Uçuş 4184'ün bulunduğu bölgedeki sıcaklıklar, belirgin nemle birlikte 3 santigrat derece civarında rapor edildi. Sıcaklıklar eksi 4 santigrat dereceye yakındı ve kuzey Indiana'da nem belirgindi.

Kaza mahallinin yaklaşık 12 deniz mili kuzeybatısında bulunan Lowell Havalimanı tarafından sağlanan hava koşulları , 1.400 ft'de kırık bulutlar, 3.000 ft'de bulutlu, güneybatıdan 20 knot'ta şiddetli rüzgarlar ve hafif çiseleyen çiseleyen yağmurlar gösterdi. Ancak rapor gözlemi kazadan yaklaşık 30 dakika sonra yapıldı.

Kaza

Uçuş yolda oldu Indianapolis Uluslararası Havaalanı , Indiana için, O'Hare Uluslararası Havaalanı'nın , Chicago, Illinois . Chicago'da kötü hava isteyen gecikmelere neden hava trafik kontrolü için tutun 10.000 ft (3.000 m), yakındaki LUCIT kesişme üzerinde Flight 4184. Beklerken, uçak aşırı soğutulmuş damlacıkların hızla yoğun buz oluşumuna neden olduğu tehlikeli bir buzlanma durumu olan donan yağmurla karşılaştı . Kısa bir süre sonra, 2.400 m'ye inmeleri için temizlendiler. Bu inişten sonra pilotlara başka bir ambara girmeleri emredildi. İniş sırasında, kokpitte uzayan kanatlar nedeniyle aşırı hız uyarısını belirten bir ses duyuldu. Pilot, flapları geri çekerek harekete geçtikten sonra, uçağın yunuslama açısı ve hücum açısı arttı, ardından otomatik pilotu devreden çıkaran keskin, komuta edilmeyen bir takla gezintisi izledi . Uçuş kaydedici verileri, uçağın 77 derece sağa doğru yuvarlandığını, bu noktada kanatçıkların nötr bir konuma geçtiğini ve uçağın kanatlar seviyesine doğru geri kaymaya başladığını gösterdi. Bununla birlikte, yatış açısı 59 derece azalırken, uçağı tamamen ters çevirerek başka bir sağ kanatçık sapması meydana geldi. Bu kayıt boyunca, veri kaydedici, birinci zabitin burun yukarı asansör girdilerini sürdürdüğünü gösterdi. Uçak tam bir sağa dönüşü tamamladıktan ve kanat seviyesindeki bir konumdan geçtikten sonra, kanatçıklar sola doğru saptırıldı ve devrilme 144 derece sağ yatışta durduruldu. Pilotlar uçağı sola yuvarladı; yatış açısı 90 derece azaldıkça, pilotlar burun yukarı kaldırıcı uyguladılar ve uçağın (bu noktada 73 derecelik bir burun aşağıda konumuna ulaşmıştı) aşağı doğru yunuslamaya devam etmesini engellediler. Bu noktada, uçak 4.900 fitten alçalmaktaydı. Uçağın yere yakınlık uyarı sistemi ötmeye başladı, ardından birinci zabitten bir küfür ve burun yukarı asansörde hızlı bir artış oldu. Kokpit ses kaydının bitiminden kısa bir süre önce yüksek bir "çıtırtı" sesi duyuldu. Uçak, kısmen ters çevrilmiş, ıslak bir soya fasulyesi tarlasına düştü.

Uçağın parçalanması aşırı hızı gösterdi ve uçuş veri kaydedicisinden alınan veriler , uçağın çarpma anında 375 kn (694 km/sa; 432 mph) belirtilen bir hava hızına sahip olduğunu gösterdi . Ateş yoktu. Uçuş kayıt cihazlarından alınan verilerle birleştirilmiş enkaz dağılımı, her iki kanadın yatay stabilizatör ve dış bölümlerinin çarpmadan önce uçaktan ayrıldığını, "yere yakın" olduğunu gösterdi. Gemideki herkesin cesetleri çarpma kuvvetleri tarafından parçalandı; bu nedenle, kaza bölgesi biyolojik tehlike olarak ilan edildi .

4184 sefer sayılı uçuş, ilk gövde kaybı ve aynı zamanda bir ATR 72 uçağının karıştığı en ölümcül havacılık kazasıydı . On altı yıl sonra, Aero Caribbean Flight 883 , yine buzlanma koşulları nedeniyle yüksek bir araziye çarptı ve aynı sayıda ölümle sonuçlandı.

Muhtemel nedeni

Bu raporlarda alışılmış olduğu gibi, Ulusal Taşımacılık Güvenliği Kurulu (NTSB) raporunun sonuna doğru bir "olası sebep" beyanı yayınladı. Bu rapordaki olası neden ifadesi, normalden çok daha uzundu. NTSB, ATR'nin (bu uçağın üreticisi), Fransız Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü'nün (Amerikan FAA'sının Fransız muadili) ve FAA'nın her birinin bu kazaya katkıda bulunduğunu, çünkü her birinin kendi görevlerini yerine getirmediğini tespit etti. seyahat eden halk için mümkün olan en yüksek güvenlik seviyesi.

Kısaltılmış NTSB "olası neden" ifadesi şöyledir:

3.2 Muhtemel Neden

Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu, bu kazanın olası nedenlerinin, buz botlarının ötesinde bir buz sırtının birikmesinden sonra meydana gelen ani ve beklenmedik bir kanatçık menteşe momenti tersine dönmesine atfedilen kontrol kaybı olduğunu belirler, çünkü: 1) ATR tamamen ifşa edemedi ATR 72 uçak uçuş el kitabına, uçuş ekibi işletim el kitabına ve uçuş ekibi eğitim programlarına, donan yağışların stabilite ve kontrol özellikleri üzerindeki önceden bilinen etkileri, otomatik pilot ve ATR 72 böyle bir durumda çalıştırıldığında ilgili operasyonel prosedürler hakkında yeterli bilgileri dahil edin. koşullar; 2) Fransız Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü'nün (DGAC'ler) ATR 42 ve 72'yi yetersiz gözetimi ve buzlanma koşullarında sürekli uçuşa elverişliliği sağlamak için gerekli düzeltici önlemi almaması; ve 3) DGAC'ın, İkili Uçuşa Elverişlilik Anlaşması ve Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü'nün Ek 8'inde belirtildiği gibi, önceki ATR olayları ve buzlanma koşullarındaki kazalardan geliştirilen zamanında uçuşa elverişlilik bilgilerini FAA'ya sağlayamaması.

Kazaya katkıda bulunanlar şunlardı: 1) Federal Havacılık İdaresi'nin (FAA'lar) uçak buzlanma sertifikasyon gerekliliklerinin, buzlanma koşullarına uçuş için operasyonel gerekliliklerin ve FAA tarafından yayınlanan uçak buzlanma bilgilerinin donma durumunda uçuştan kaynaklanabilecek tehlikeleri yeterince hesaba katmasını sağlayamaması 14 Federal Düzenlemeler Yasası (CFR) Bölüm 25, Ek C'de belirtilmeyen yağmur ve diğer buzlanma koşulları; ve 2) FAA'nın buzlanma koşullarında sürekli uçuşa elverişliliği sağlamak için ATR 42 ve 72'yi yetersiz gözetimi.

BEA yanıtı ve soruşturması

Sivil Havacılık Güvenliği için Araştırma ve Analiz Bürosu (BEA) kendi ayrı soruşturma yapılmış ve kontrol kaybına yol açan kaza varlık kanatçık sapma NTSB davasına kabul etti. Ancak BEA, NTSB'nin raporuna verdiği yanıtta, kanatçık sapmasının buz yerine pilot hatasından kaynaklandığını belirterek , uçuş ekibinin tutma aşamasında yaptığı birkaç konu dışı konuşmanın yanı sıra uçuş ekibinin kanatları 15'e çıkardığını belirtti. derece, büyük eksenel yükler oluşturabilen yüksek hızda. BEA ayrıca hava trafik kontrolörünün uçuşu yeterince izlemediğini de belirtti. Ancak NTSB, BEA'nın argümanlarını nihai raporlarında ve ayrı bir ayrıntılı yanıt makalesinde reddetti. Ayrıca, BEA'nın iddialarını destekleyecek hiçbir somut kanıt yoktu. NTSB, mürettebat görüşmesinin uçuşun kritik olmayan bir anında gerçekleştiğini ve pilotların kanatlarda buz varlığından haberdar olduklarını belirtti. Bu nedenle, NTSB, ilgili olmayan konuşmanın kazaya katkıda bulunmadığı sonucuna vardı.

sonrası

Mart 1995'te, kurbanların bazı aileleri kaza yerinde sevdiklerinin kalıntılarını keşfettiler ve bu da temizleme çabalarının kapsamlı olmadığı şüphesine yol açtı. Bir açıklamada, Newton County adli tabibi - yapılan diğer yorumlara atıfta bulunarak - kazanın ne kadar ciddi olduğu göz önüne alındığında geride kalanların olmasına şaşırmadığını söyledi.

Nisan 1996'da FAA, elektriksiz uçuş kontrolleri, pnömatik buz çözücü botlar ve NACA "beş basamaklı keskin duraklı" kanat profillerinin kombinasyonuna sahip 29 turboprop uçağı etkileyen 18 Uçuşa Elverişlilik Yönergesi (AD) yayınladı. Buzlanma koşullarında pilot işletim prosedürlerinin önemli revizyonlarını (daha yüksek minimum hızlar, otomatik pilotun kullanılmaması, farklı bozulma kurtarma prosedürleri) ve ayrıca kanat profilleri üzerindeki buz çözme botlarının kapsama alanında fiziksel değişiklikleri içeriyordu.

Bu kazayı takip eden yıllarda, AMR Corporation, American Eagle ATR'lerini kuzey merkezlerinden dışarı kullanmayı bıraktı ve azaltmak için onları Dallas-Fort Worth Uluslararası Havaalanı , Miami, Florida ve San Juan, Porto Riko'daki güney ve Karayip merkezlerine taşıdı. Gelecekte olası buzlanma sorunları. Diğer ABD eski ATR operatörleri, özellikle SkyWest, Inc. , yan kuruluşu ve Delta Connection operatörü Atlantic Southeast Airlines , buzlanma koşullarının yaygın olmadığı bölgelerde ATR 72 uçağı işletti.

ATR 42 ve ATR 72 uçakları artık bu 18 AD'nin dayattığı tüm buzlanma koşulu gereksinimleriyle uyumlu olsa da, buz çözme botları hala kirişin yalnızca %12,5'ine kadar ulaşıyor. Kazadan önce, sırasıyla sadece %5 ve %7'ye uzamışlardı. Robert Boser, AD'lerin hala MoD Boscombe Down'da İngiliz düzenleyiciler tarafından yürütülen ve kanatta akorun %23'ü kadar ve kuyrukta %30'unda buz oluşabileceğini gösteren testlerin bulgularıyla başa çıkmakta başarısız olduğuna inanıyor . akor. Her iki yüzde de, FAA AD'lerine uygun olarak kurulan genişletilmiş buz çözme botlarının erişiminin çok ötesindedir. Bu testler, damlacıkların boyutunu 40 mikrometre ile sınırlandırdı ve bu, Roselawn kazası sırasında hala yürürlükte olan Taşıma Kategorisi uçakları için FAA tasarım sertifikasyon kurallarının (Bölüm 25, Ek C) maksimum sınırına yakındı. Kazanın ardından yapılan "havada yapılan kapsamlı testler", uçakların ortalama çapı 200 mikrometreyi aşan su damlacıklarıyla karşılaşabileceğini ortaya koydu. 1990'larda daha fazla ATR buzlanma kazasının olmaması, pilot işletim prosedürlerindeki değişikliklerin yanı sıra bu uçakların ciddi buzlanmanın bir sorun olmadığı operasyon alanlarına taşınmasına bağlanabilir. buz çözücü, akorun %12,5'ine kadar çıkar.

O zamandan beri üç ATR ​​72 buzlanma nedeniyle düştü: TransAsia Airways Flight 791 21 Aralık 2002'de düştü ve her iki pilot da öldü. Aero Caribbean Flight 883 , 4 Kasım 2010'da düştü ve gemideki 68 kişinin tümü öldü. UTair Flight 120 , kalkıştan önce uçağın buzunu çözmemesi nedeniyle 2 Nisan 2012'de düştü. Gemideki 43 kişiden 33'ü öldü. TransAsia Airways Flight 791'in kazası, FAA tasarım sertifikası Ek C Bölüm 25'in ötesindeki su damlacık boyutuna bağlandı.

dramatizasyon

  • Bu kaza, Discovery Channel programı The New Detectives'in "Teröre Tanıklık" başlıklı bir bölümünde yer aldı. (Bölüm yanlış bir şekilde uçuşta öldürülen kurban sayısını 72 olarak veriyor.)
  • Kaza, Charlie Victor Romeo adlı tiyatro prodüksiyonunda gösterildi .
  • Kaza, Kanada yapımı belgesel dizisi Mayday'in 7. Sezonunda , "Frozen in Flight" başlıklı bir bölümde yer aldı.
  • The History Channel'daki Modern Marvels ("Sub Zero") bölümünde kazadan kısaca bahsedildi .

Ayrıca bakınız

Notlar

Referanslar

Dış bağlantılar