Vertebral arter diseksiyonu - Vertebral artery dissection

Vertebral arter diseksiyonu
Diğer isimler Vertebral diseksiyon
Vertebral arter.png
Sağ vertebral arteri gösteren oklarla birlikte boyun arterleri
Uzmanlık Nöroloji
Semptomlar Baş ağrısı , zorluk konuşan , yutma güçlüğü , zayıf koordinasyon
Komplikasyonlar İnme , subaraknoid kanama
Nedenleri Travma, Ehler'in Danlos sendromu , Marfan sendromu
Teşhis yöntemi Bilgisayarlı tomografi anjiyografi , manyetik rezonans anjiyografi , invazif anjiyografi
Tedavi Antikoagülasyon , anjiyoplasti , cerrahi
İlaç tedavisi Aspirin , heparin , varfarin
Sıklık 100.000'de 1.1

Vertebral arter diseksiyonu ( VAD ), boyunda bulunan ve beyne kan sağlayan vertebral arterin iç zarının flep benzeri bir yırtığıdır . Gözyaşından sonra kan, arter duvarına girer ve bir kan pıhtısı oluşturur , arter duvarını kalınlaştırır ve genellikle kan akışını engeller. Vertebral arter diseksiyonunun semptomları arasında baş ve boyun ağrısı ve konuşma güçlüğü , bozulmuş koordinasyon ve görme kaybı gibi aralıklı veya kalıcı inme semptomları bulunur . Genellikle kontrastlı BT veya MRI taraması ile teşhis edilir .

Omurga diseksiyonu, künt yaralanma (örn. Trafik çarpışması ) veya boğulma gibi boyunda fiziksel travma sonrasında veya ani boyun hareketleri, yani öksürük sonrasında meydana gelebilir, ancak aynı zamanda kendiliğinden de olabilir. Spontan vakaların% 1-4'ünde kan damarlarını etkileyen açık bir altta yatan bağ dokusu bozukluğu vardır . Tedavi genellikle aspirin gibi antitrombosit ilaçlarla veya heparin veya varfarin gibi antikoagülanlarla yapılır .

Vertebral arter diseksiyonu, karotis arter diseksiyonundan daha az yaygındır (boynun önündeki büyük arterlerin diseksiyonu). İki durum birlikte genç ve orta yaşlı kişilerde hemorajik olmayan inmelerin% 10-25'ini oluşturur. % 75'ten fazlası tamamen veya işlevsellik üzerinde minimum etkiyle iyileşir, geri kalanı daha şiddetli sakatlığa sahiptir ve çok küçük bir kısmı (yaklaşık% 2) komplikasyonlardan ölmektedir. İlk olarak 1970'lerde Kanadalı nörolog C. Miller Fisher tarafından tanımlanmıştır .

Sınıflandırma

Vertebral arter diseksiyonu, boyundaki arterlerin iki tip diseksiyonundan biridir. Diğer tip, karotis arter diseksiyonu, karotis arterleri içerir . Vertebral arter diseksiyonu ayrıca travmatik (boyundaki mekanik travmanın neden olduğu) veya spontan olarak sınıflandırılır ve ayrıca ilgili arter kısmına göre de sınıflandırılabilir: ekstrakraniyal (kafatasının dışındaki kısım) ve intrakraniyal (iç kısım kafatası).

Belirti ve bulgular

Baş ağrısı , tüm vertebral arter diseksiyonu vakalarının% 50-75'inde görülür. Başın arkasında, etkilenen tarafta veya ortada bulunma eğilimindedir ve yavaş yavaş gelişir. Karakter ya da zonklama olarak ya donuk ya da baskıya benzer. VAD'si olanların yaklaşık yarısı baş ağrısını farklı bulurken, geri kalanının daha önce benzer bir baş ağrısı vardı. Tek semptom olarak baş ağrısı olan VAD'nin oldukça yaygın olduğundan şüphelenilmektedir; Tüm vertebral ve karotis diseksiyon vakalarının% 8'i yalnızca ağrı temelinde teşhis edilir.

Etkilenen damardan kan akışının engellenmesi, beynin arter tarafından beslenen bir kısmında işlev bozukluğuna yol açabilir. Bu, vakaların% 77-96'sında olur. Vakaların% 10-16'sında bu geçici (" geçici iskemik atak ") olabilir, ancak çoğu (vakaların% 67-85'i) kalıcı bir defisit veya inme ile sonuçlanır. Vertebral arter, beynin kafatasının arka fossasında bulunan kısmını besler ve bu nedenle bu tür felç, posterior sirkülasyon enfarktüsü olarak adlandırılır . Sorunlar arasında konuşma veya yutma güçlüğü ( lateral medüller sendrom ); bu, vakaların beşte birinden daha azında ortaya çıkar ve beyin sapının işlev bozukluğundan kaynaklanır . Diğerleri , serebellumun katılımından dolayı dengesizlik veya koordinasyon eksikliği yaşayabilir ve yine de diğerleri , oksipital lobdaki görsel korteksin katılımı nedeniyle görme kaybı ( görme alanının bir tarafında) geliştirebilir . Beyin sapında sempatik yolların yer alması durumunda, kısmi bir Horner sendromu gelişebilir; bu, sarkık bir göz kapağı , daralmış göz bebeği ve yüzün bir tarafında görünüşte çökmüş bir gözün birleşimidir .

Arterin diseksiyonu, arterin kafatasının içinde kalan kısmına uzanırsa, subaraknoid kanama meydana gelebilir (vakaların% 1'i). Bu, arterin yırtılması ve subaraknoid boşlukta kan birikmesi nedeniyle ortaya çıkar . Farklı, genellikle şiddetli bir baş ağrısı ile karakterize edilebilir; ayrıca bir dizi ek nörolojik semptomlara neden olabilir.

Vertebral veya karotis diseksiyonu olan tüm insanların% 13–16'sında başka bir servikal arterde diseksiyon vardır. Bu nedenle semptomların her iki tarafta ortaya çıkması veya karotis arter diseksiyonu semptomlarının vertebral arter diseksiyonu ile aynı zamanda ortaya çıkması mümkündür. Bazıları% 30 kadar yüksek bir çoklu damar diseksiyonu rakamı verir.

Nedenleri

Vertebral arter diseksiyonunun nedenleri spontan ve travmatik olmak üzere iki ana kategori altında toplanabilir.

Doğal

Spontan vakaların arter duvarını zayıflatan içsel faktörlerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Ehlers-Danlos sendromu tip 4 ve daha nadiren Marfan sendromu gibi sadece çok küçük bir oran (% 1-4) altta yatan net bir bağ dokusu bozukluğuna sahiptir . COL3A genindeki mutasyonların neden olduğu Ehlers-Danlos sendromu tip 4, kollajen, tip III, alfa 1 proteininin kusurlu üretimine yol açar ve cilt kırılganlığının yanı sıra arter duvarlarının ve iç organların zayıflamasına neden olur. Marfan sendromu, FBN1 genindeki mutasyonlardan , protein fibrillin-1'in hatalı üretiminden ve aort kökü anevrizması dahil olmak üzere bir dizi fiziksel anormallikten kaynaklanır .

Osteogenezis imperfekta tip 1 , otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı ve psödoksantom elastikum , α 1 antitripsin eksikliği ve kalıtsal hemokromatoz gibi diğer genetik durumlarda da raporlar vardır , ancak bu ilişkiler için kanıtlar daha zayıftır. Bağ dokusuyla ilgili diğer genlerdeki genetik çalışmalar çoğunlukla olumsuz sonuçlar vermiştir. Vakaların bir kısmında fibromüsküler displazi gibi kan damarlarında başka anormallikler bildirilmiştir. Ateroskleroz riski artırmıyor gibi görünüyor.

Vertebral arter diseksiyonu için ilişkili risk faktörleri hakkında çok sayıda rapor bulunmaktadır; Bu raporların çoğu, seçim önyargısı gibi metodolojik zayıflıklardan muzdariptir . Artmış homosistein nedeniyle genellikle mutasyonlara seviyeleri, MTHFR geninin, vertebral arter diseksiyonu riskini arttırır görünmektedir. Bir olan kişiler anevrizmanın ait aort kökü öyküsü olan ve insanların migren vertebral arter diseksiyonu yatkın olabilir.

Travmatik

Travmatik vertebral diseksiyon, trafik kazasında , boyuna direk darbe, boğulma veya kırbaç yaralanmasında olduğu gibi boyunda künt travmayı takip edebilir . Büyük travma geçirenlerin% 1-2'sinde karotis veya vertebral arter yaralanması olabilir. Birçok vertebral diseksiyon vakasında, insanlar boyunda son zamanlarda çok hafif bir travma veya spor yapma bağlamında ani boyun hareketleri rapor ederler. Diğerleri, özellikle öksürük ile ilişkili solunum yolu enfeksiyonları olmak üzere yeni bir enfeksiyon olduğunu bildirmektedir . Travmanın% 40'ında diseksiyondan sonraki bir ay içinde meydana geldiği ve bu seferin yaklaşık% 90'ının küçük olduğu bildirilmiştir. Vertebral arter diseksiyonunun hafif travma ve enfeksiyonlarla ilişkisini istatistiksel olarak kanıtlamak zor olmuştur. Muhtemelen birçok "kendiliğinden" vakanın, aslında gemilere yönelik diğer yapısal sorunlara yatkın bir kişide bu tür nispeten küçük hakaretlerden kaynaklanmış olması muhtemeldir.

Vertebral arter diseksiyonu, bazı boyun manipülasyon biçimleri ile ilişkili olarak da bildirilmiştir . Boyun manipülasyonundan kaynaklanan inme risk düzeyi konusunda önemli tartışmalar vardır. Manipülasyon diseksiyona neden olabilir veya diseksiyon, manipülatif tedavi arayan bazı insanlarda zaten mevcut olabilir. Şu anda, boyun manipülasyonu ile felç arasında güçlü bir ilişki olduğunu veya hiçbir ilişkinin olmadığını destekleyen kesin kanıtlar mevcut değildir.

Mekanizma

Önden görülen BT taramasından vertebral arterlerin rekonstrüksiyonu. Alttan, V1 subklavyen arterden foraminaya, V2 foraminadan ikinci omurlara, V3 foramina arasında kafatasına girene kadar ve V4 dura mater içine gömülü kafatasının içindedir . Daha sonra arka serebral artere bölünen baziler arterle birleşirler .

Omurga arterleri subklavyen arterden çıkar ve boynun üst altı omurunun enine foramenlerinden geçer . İlk servikal omur seviyesinde çıktıktan sonra, kendi tabakası yatay dikey değişir ve daha sonra girdiği kafatası içinden foramen Magnum . Kafatasının içinde arterler , Willis çemberine katılan baziler arteri oluşturmak için birleşir . Toplamda, arterin dörtte üçü kafatasının dışındadır; boyundaki dönme hareketi nedeniyle bu bölgede yüksek bir hareket kabiliyetine sahiptir ve bu nedenle travmaya karşı savunmasızdır. Çoğu diseksiyon, birinci ve ikinci omur seviyesinde gerçekleşir. Vertebral arter , beyin sapı , beyincik ve oksipital loblar gibi arka kraniyal fossada bir dizi hayati yapı sağlar . Beyin sapı, bir dizi hayati işlevi ( solunum gibi ) barındırır ve yüz ve boyun sinirlerini kontrol eder. Beyincik, hareketi koordine eden yaygın sistemin bir parçasıdır. Son olarak, oksipital loblar görme duyusuna katılır.

Kan damarının duvarında kan biriktiğinde diseksiyon meydana gelir. Bunun nedeni büyük olasılıkla tunica intima'daki (iç tabaka) bir yırtık olup, kanın tunika medyasına girmesine izin vermiştir , ancak diğer kanıtlar kanın bunun yerine küçük kan damarları olan vasa vasorum'dan kaynaklanabileceğini ileri sürmüştür. daha büyük kan damarlarının dış tabakası. Bağ dokusu bozukluğundan muzdarip olmasalar bile, karotis ve vertebral arter diseksiyonunu sürdüren kişilerin altta yatan bir savunmasızlığa sahip olup olmadığına dair çeşitli teoriler vardır. Deri ve diğer arterlerin biyopsi örnekleri bunun bir olasılık olabileceğini gösterdi, ancak kollajen veya elastin genlerinde hiçbir genetik kusur ikna edici bir şekilde kanıtlanmadı. Diğer çalışmalar göstermiştir iltihabı ile ölçülen, kan damarlarının son derece hassas C-reaktif protein , kandaki (hsCRP, enflamasyonun bir markörü).

Diseksiyon gerçekleştiğinde, iki mekanizma inme semptomlarının gelişmesine katkıda bulunur. İlk olarak, damar duvarının altında kan birikmesi nedeniyle kan damarından akış kesintiye uğrayarak iskemiye (yetersiz kan beslemesi) yol açabilir . İkincisi, damar duvarındaki düzensizlikler ve türbülans , beynin bu pıhtılarının tromboz (kan pıhtılarının oluşumu) ve emboli (yer değiştirme ) riskini artırır . Çeşitli kanıtlardan, tromboz ve embolinin en önemli sorun olduğu görülmektedir.

Arteriyel yırtılmaya bağlı subaraknoid kanama tipik olarak diseksiyon arterin V4 bölümüne uzandığında ortaya çıkar. Bu, arter duvarının daha ince olması ve bu bölümde bir dizi yapısal destekten yoksun olmasıyla açıklanabilir.

Teşhis

Ehlers-Danlos sendromu tip IV olan bir kişide boyun damarlarının manyetik rezonans anjiyografisi; sol iç karotid arter diseksiyonunu, her iki vertebral arterin V1 ve V2 segmentlerinde diseksiyonunu ve sağ subklavyen arterin orta ve distal üçte birinin diseksiyonunu gösterir. Bu tür çarpıcı diseksiyon epizotları, Ehlers-Danlos sendromunun bu "vasküler" alt tipi için tipiktir.

Vertebral arterlerde kan akışını veya bunun yokluğunu göstermek için çeşitli teşhis yöntemleri mevcuttur. Altın standart olan serebral anjiyografi (ya da olmadan Dijital anjiyografi ). Bu, büyük bir arterin (genellikle femoral arter ) delinmesini ve intravasküler bir kateterin aorttan vertebral arterlere doğru ilerletilmesini içerir . Bu noktada, radyokontrast enjekte edilir ve akış aşağı akışı floroskopide yakalanır (sürekli X-ışını görüntüleme). Damar stenotik (daralmış,% 41-75), tıkalı (bloke,% 18-49) veya anevrizma (genişleme alanı,% 5-13) görünebilir . Daraltma, "farenin kuyruğu" veya "dizi işareti" olarak tanımlanabilir. Serebral anjiyografi, invaziv bir prosedürdür ve böbrek hasarı gibi komplikasyonlara neden olabilen büyük hacimlerde radyokontrast gerektirir . Anjiyografi, daha modern yöntemlerin aksine, damar duvarındaki kanı doğrudan göstermez. Anjiyografinin geriye kalan tek kullanımı, endovasküler tedavinin tasarlandığı zamandır (aşağıya bakınız).

Daha modern yöntemler bilgisayarlı tomografi ( BT anjiyografi ) ve manyetik rezonans görüntüleme ( MR anjiyografi ) içerir. Daha az miktarda kontrast kullanırlar ve invaziv değildirler. BT anjiyografi ve MR anjiyografi, vertebral arter diseksiyonunu teşhis etmek veya dışlamak için kullanıldığında aşağı yukarı eşdeğerdir. CTA, belirli anormallikleri daha erken gösterme avantajına sahiptir, mesai saatleri dışında bulunma eğilimindedir ve hızlı bir şekilde gerçekleştirilebilir. MR anjiyografi kullanıldığında, en iyi sonuçlar "yağ bastırma" olarak bilinen bir protokol kullanılarak T 1 ortamında elde edilir . Doppler ultrason , arterin kafa tabanına yakın ve vertebral foraminadaki kısmı hakkında çok az bilgi sağladığı için daha az kullanışlıdır ve ultrasonda tespit edilen herhangi bir anormallik yine de CT veya MRI ile onay gerektirir.

Tedavi

Tedavi, felç ataklarını ve şişmiş bir arterden kaynaklanan hasarı azaltmaya odaklanır. Vertebral arter diseksiyonunun tedavisinde dört tedavi yöntemi bildirilmiştir. İki ana tedavi ilacı içerir: antikoagülasyon ( heparin ve varfarin kullanarak ) ve antitrombosit ilaçlar (genellikle aspirin ). Daha nadir olarak tromboliz (kan pıhtılarını çözen ilaç) uygulanabilir ve bazen tıkanma anjiyoplasti ve stentleme ile tedavi edilebilir . Farklı tedavi yöntemlerini karşılaştırmak için hiçbir randomize kontrollü çalışma gerçekleştirilmemiştir. Cerrahi sadece istisnai durumlarda kullanılır.

Antikoagülasyon ve aspirin

Aspirin (resimde görülen tabletler) genellikle felçten sonra kullanılır. Vertebral arter diseksiyonunda, warfarin ile antikoagülasyon kadar etkili görünmektedir.

Servikal arter diseksiyonunun (karotis ve vertebral) mevcut küçük tedavi denemelerinin analizinden, aspirin ve antikoagülasyonun ( heparin ve ardından warfarin ) daha fazla inme veya ölüm riskini azaltmada eşit derecede etkili olduğu görülmektedir. Antikoagülasyon, antitrombosit tedaviden daha güçlü olarak kabul edilir, ancak antikoagülanlar hematomun boyutunu artırabilir ve etkilenen arterin tıkanmasını kötüleştirebilir. Hemorajik transformasyon nispeten yaygın olduğundan ve diseksiyon V4'e uzanıyorsa (subaraknoid kanama riski taşıyorsa) büyük bir inme meydana gelmişse antikoagülasyon nispeten güvensiz olabilir. Aspirin kullanımına rağmen transkraniyal dopplerde hızlı kan akışı varsa (ciddi şekilde daralmış bir damardan), tamamen tıkanmış bir damar varsa, tekrarlayan inme benzeri ataklar varsa veya serbest yüzen kan pıhtısı varsa antikoagülasyon uygun olabilir. taramalarda görülebilir. Warfarin tipik olarak 3–6 ay sürdürülür, çünkü bu süre zarfında arterden akış genellikle düzelir ve çoğu felç diseksiyonun gelişmesinden sonraki ilk 6 ay içinde gerçekleşir. Bazıları 3 ayı yeterli buluyor.

Birleşik Krallık'taki profesyonel kılavuzlar, VA diseksiyonu olan hastaların, mümkünse aspirin ve antikoagülasyonu karşılaştıran bir klinik araştırmaya kaydedilmesini önermektedir . Amerikan kılavuzları, antikoagülasyonun yararının şu anda belirlenmediğini belirtmektedir.

Tromboliz, stentleme ve cerrahi

Tromboliz, stentleme ve cerrahi, antikoagülasyon veya antiplatelet ilaçlar kadar yaygın olarak kullanılmamaktadır. Bu tedaviler invazivdir ve tipik olarak, tıbbi tedaviye rağmen semptomların kötüleştiği veya tıbbi tedavinin güvensiz olabileceği durumlar (örneğin, kabul edilemez bir kanama eğilimi) için ayrılmıştır.

Tromboliz, kan pıhtılarının enzimatik olarak yok edilmesidir. Bu, vücutta doğal olarak oluşan ve aktive edildiğinde pıhtıları sindiren bir enzim olan plazmini aktive eden bir ilacın ( ürokinaz veya alteplaz gibi) uygulanmasıyla sağlanır . Tromboliz, diseksiyonla ilgisi olmayan kalp krizi ve felç için kabul edilen bir tedavi yöntemidir . Servikal arter diseksiyonunda sadece küçük vaka serileri mevcuttur. Trombolitik ilaç, intravenöz olarak veya serebral anjiyografi sırasında bir kateter yoluyla doğrudan etkilenen artere uygulanır. Veriler, trombolizin güvenli olduğunu göstermektedir, ancak VAD tedavisindeki yeri belirsizdir.

Stentleme, anjiyografi sırasında etkilenen arterin kateterizasyonunu ve ağ benzeri bir tüpün yerleştirilmesini içerir; bu " endovasküler tedavi " (kan damarının içinde) olarak bilinir . Bu, kanın ciddi şekilde daralmış bir damardan akmasına izin vermek veya bir anevrizmayı kapatmak için yapılabilir. Bununla birlikte, her iki durumda da sorun genellikle zaman içinde kendiliğinden çözüldüğü için, prosedürün teknik başarısının iyileştirilmiş sonuçlara dönüşüp dönüşmediği açık değildir. Stent, hem de yerleştirme bobinleri arter V4 bölümüne bir anevrizma ve / veya diseksiyon uzantısı ise anjiyografi ile, gerçekleştirilebilir.

Cerrahi, yüksek bir komplikasyon riski taşır ve tipik olarak yalnızca, diğer tedavilerden herhangi birine karşı amansız bir bozulma veya kontrendikasyonlar durumunda önerilir. Çeşitli arteriyel onarım prosedürleri tarif edilmiştir.

Prognoz

Spontan servikal arter diseksiyonunun prognozu, nörolojik ve arteriyel sonuçları içerir. Servikal arter diseksiyonuna bağlı inmeli bireylerin genel fonksiyonel prognozu, diğer nedenlere bağlı olarak inmeli gençlerinkinden farklı görünmemektedir. İyi sonuca sahip sağkalım oranı ( modifiye Rankin skoru 0-2) genellikle yaklaşık% 75 veya antiplatelet ilaçlar kullanılırsa muhtemelen biraz daha iyidir (% 85.7). Antikoagülanlar ve aspirin çalışmalarında, her iki tedavi ile kombine mortalite% 1.8-2.1'dir.

İlk bölümden sonra,% 2'si ilk ay içinde başka bir bölüm yaşayabilir. Bundan sonra, yıllık% 1 nüks riski vardır. Yüksek tansiyonu olan ve birden fazla arterde diseksiyonu olanlar daha yüksek bir nüks riski taşıyabilir. Daha genç olanlarda, ailesinde servikal arter diseksiyonu öyküsü olan veya Ehlers-Danlos sendromu veya fibromüsküler displazi tanısı olanlarda daha fazla servikal arter diseksiyonu atakları daha yaygındır.

Epidemiyoloji

Amerika Birleşik Devletleri ve Fransa'da yapılan nüfus araştırmalarında yıllık insidans yılda 100.000'de 1,1'dir . 1994'ten 2003'e kadar, insidans üç kat arttı; bu, gerçek bir artıştan ziyade modern görüntüleme yöntemlerinin daha yaygın kullanımına bağlanmıştır. Benzer şekilde, kentsel alanlarda yaşayanların, şehirlerde ikamet edenlerde artan tanı oranlarını hesaba katarak uygun araştırmaları alma olasılığı daha yüksektir. Hafif semptomları olan kişilerde vakaların bir kısmının teşhis edilmediğinden şüphelenilmektedir.

VAD'nin erkeklerde mi yoksa kadınlarda mı daha yaygın olduğu konusunda tartışmalar vardır; tüm çalışmaların toplamı, erkeklerde biraz daha yüksek insidans olduğunu göstermektedir (% 56'ya karşı% 44). Tanıda erkekler ortalama 37-44 yaşında ve kadınlar 34-44 yaşındadır. Karotis ve vertebral arterlerin diseksiyonu inmelerin sadece% 2'sini oluştururken (genellikle yüksek tansiyon ve diğer risk faktörlerinden kaynaklanır ve yaşlılarda meydana gelme eğilimindedir), genç ve orta yaşlılarda inmelerin% 10-25'ine neden olurlar. yaşlı insanlar.

Vertebral arterin diseksiyon anevrizmaları, tüm serebral anevrizmaların % 4'ünü oluşturur ve bu nedenle, subaraknoid kanamanın nispeten nadir fakat önemli bir nedenidir.

Tarih

Spontan vertebral arter diseksiyonu 1970'lerde tanımlanmıştır. Bundan önce, karotis diseksiyonu hakkında izole vaka raporları vardı. 1971'de, Massachusetts General Hospital'da çalışan Kanadalı bir nörolog ve inme doktoru olan C. Miller Fisher , inme hastalarının serebral anjiyogramlarında karotis arterlerinde "sicim işareti" anormalliğini ilk kez fark etti ve daha sonra aynı anormalliğin omurda da meydana gelebileceğini keşfetti. arterler. Keşfi 1978'de bir makalede bildirdi.

Önemli durumlar

Avustralyalı kriket oyuncusu Phillip Hughes , 25 Kasım 2014'te Sheffield Shield maçında boynundan kriket topuyla vurulması sonucu vertebral arter diseksiyonu geliştirdikten sonra 27 Kasım 2014'te öldü. sol kulağının hemen arkasındaki kafatası, subaraknoid kanamayla komplike hale gelen vertebral arter diseksiyonuna neden oldu .

Referanslar

Dış bağlantılar

Sınıflandırma
Dış kaynaklar

Ayrıca bakınız