Venöz ülser - Venous ulcer

venöz ülser
Diğer isimler	Venöz yetmezlik ülserasyonu, staz ülseri, staz dermatiti, varis ülseri, ulkus kruris, krural ülserasyon
Sağ bacağın arkasındaki venöz ülser.
uzmanlık	Dermatoloji

Venöz ülserler olan yaralar nedeniyle uygunsuz işlemesine oluştuğu düşünülmektedir venöz valf genellikle bacaklar (dolayısıyla bölgesinin bacak ülserleri ). Bacak ülseri vakalarının %70 ila %90'ında meydana gelen kronik yaraların başlıca oluşumudur . Venöz ülserler çoğunlukla medial distal bacak boyunca gelişir ve ağrılı olabilir ve yaşam kalitesini olumsuz etkiler.

Varis çorabı ile birlikte yapılan egzersizler iyileşmeyi artırır. NICE yönergeleri, venöz bacak ülseri olan herkesin, iyileşmiş olsa bile, venöz dupleks ultrason ve endovenöz cerrahi değerlendirmesi için bir "vasküler servise" sevk edilmesini önerir.

Belirti ve bulgular

Venöz ülserlerin belirti ve semptomları şunları içerir:

• Yükseldikçe düzelen orta derecede ağrı ( yükseklik ile kötüleşen arteriyel ülserlerin aksine )
• Düzensiz, eğimli kenarlar
• Artan hidrostatik basınç nedeniyle 'atrofi blanche'ye katkıda bulunan ilişkili ödem
• 'Atrophie blanche', eritrositlerin ölümü ve skarlaşmaya bağlı olarak lokalize cilt pigmentasyonu kaybı
• Bacakta "ters şampanya şişesi" görünümüne yol açabilen cildin sertleşmesi olan lipodermatoskleroz
• İlişkili yüzeysel varisler veya " ayak bileği parlaması ", küçük, koyu renkli, tıkanmış yüzeysel damarlar topluluğu

• 

  Ameliyat öncesi venöz ülser

• 

  Alt bacağın kronik venöz staz ülserinin iyileşme süreci

• 

  Bir ay sonra venöz ülserin iyileşmesi

patofizyoloji

Venöz ülserlerin kesin nedeni kesin değildir, ancak ortak bir payda genellikle kronik venöz yetmezlikten ve/veya konjestif kalp yetmezliğinden kaynaklanabilen venöz stazdır . Venöz staz , damarlardaki basıncın artmasına neden olur . Kalbin kanı atardamarlardan damarlara pompalaması için vücudun atardamarlar ve toplardamarlar arasındaki basınç gradyanına ihtiyacı vardır . Ne zaman venöz hipertansiyon var, arterler artık damarlar çok daha yüksek basınca sahip ve kan içine veya alanı dışında etkin bir şekilde pompalanır değildir.

Venöz hipertansiyon ayrıca damarları gerebilir ve kan proteinlerinin ekstravasküler boşluğa sızmasına izin vererek hücre dışı matris (ECM) moleküllerini ve büyüme faktörlerini izole ederek yaranın iyileşmesine yardımcı olmalarını engelleyebilir. Fibrinojenin damarlardan sızması ve fibrinolizdeki eksiklikler de damarların etrafında fibrin birikmesine neden olarak oksijen ve besinlerin hücrelere ulaşmasını engelleyebilir . Venöz yetmezlik ayrıca beyaz kan hücrelerinin (lökositler) küçük kan damarlarında birikmesine , inflamatuar faktörlerin ve reaktif oksijen türlerinin (ROS, serbest radikaller ) salınmasına ve ayrıca kronik yara oluşumuna katkıda bulunmasına neden olabilir. Küçük kan damarlarında beyaz kan hücrelerinin birikmesi de damarları tıkayarak iskemiye katkıda bulunabilir . Kan damarlarının lökositler tarafından bu şekilde tıkanması, iskemik dokunun hiçbir zaman tam olarak reperfüze edilmediği " yeniden akış olmaması fenomeninden " sorumlu olabilir . Kanın uzuv içine geri akmasına izin vermek, örneğin onu yükselterek gereklidir, ancak aynı zamanda reperfüzyon hasarına da katkıda bulunur . Diğer komorbiditeler de venöz ülserlerin temel nedeni olabilir.

Bu ise krusun klasik venöz staz ülseri oluşur. Venöz staz, alt ekstremitede ven kapak sisteminin hasar görmesinden kaynaklanır ve aşırı durumlarda damarlardaki basıncın atardamarlardaki basınçtan daha yüksek olmasına izin verir. Bu basınç, inflamatuvar mediyatörlerin alt ekstremitenin subkutan dokularına transüdasyonu ve ardından deri de dahil olmak üzere dokunun parçalanması ile sonuçlanır.

Doğrudan venöz yetmezlikle ilişkili olmayan nedenlerden (örneğin, çizik, ısırık, yanık veya cerrahi insizyon) kaynaklanan distal alt ekstremite yaraları, altta yatan (çoğunlukla teşhis edilmemiş) venöz hastalık uygun şekilde ele alınmazsa, sonuçta iyileşmede başarısız olabilir.

Teşhis

sınıflandırma

Kronik venöz ülserleri değerlendirmek için bir klinik şiddet skoru geliştirilmiştir. Uzman bir panel tarafından geliştirilen CEAP (klinik, etiyoloji, anatomi ve patofizyoloji) sınıflandırma sistemine dayanmaktadır. Yüksek puan kötü bir prognoz verir.

Arteriyel ülserden ayırt etme

Bir venöz ülser, bacağın medial tarafında, tipik olarak 'gaiter alanındaki' medial malleol çevresinde meydana gelme eğilimi gösterirken , arteriyel ülser bacağın lateral tarafında ve kemik çıkıntılarının üzerinde meydana gelme eğilimindedir. Bir venöz ülser tipik olarak düzensiz eğimli kenarlarla sığdır, oysa arteriyel ülser derin olabilir ve 'delinmiş' bir görünüme sahip olabilir. Venöz ülserler tipik olarak orta ila yoğun eksüda ile 'ıslak' iken, arteriyel ülserler tipik olarak 'kuru' ve kabukludur. Venöz ülseri çevreleyen cilt ödemli (şişmiş) olabilir ve varisli damarların kanıtı olabilir; arteriyel ülseri çevreleyen cilt soluk, soğuk, parlak ve tüysüz olabilir. Hem venöz hem de arteriyel ülserler ağrılı olabilir, ancak arteriyel ülserler, örneğin yataktayken, özellikle bacağın yükselmesiyle daha ağrılı olma eğilimindedir.

Ayırıcı tanı

Bacak ülserleri çeşitli patolojik süreçlerden kaynaklanabilir. Bacak ülserasyonlarının yaygın nedenleri, periferik arter hastalığı ve venöz staz ülserasyonlarında görüldüğü gibi yetersiz kan akışı ve dokulara oksijen verilmesini içerir . Ek nedenler arasında pyoderma gangrenozum veya Sweet sendromu gibi nötrofilik cilt durumları ; kriyoglobulinemi gibi vaskülitik süreçler ; kalsifilaksi (genellikle son dönem böbrek hastalığı olan kişilerde görülür, ancak varfarin gibi ilaçlarla da ortaya çıkabilir ); skuamöz hücreli karsinom ( Marjolin ülseri ) veya miyelodisplastik sendrom gibi kanserler ; nöropati (örneğin, diyabetik periferik nöropati ); gibi veya atipik enfeksiyonlar nokardiyoz , Sporotrichosis veya mikobakteriyel enfeksiyonlar.

Önleme

Varis çoraplarının venöz ülser öyküsü olan kişilerde yeni ülser oluşumunu engellediği görülmektedir.

Tedavi

Tedavinin temel amacı, cildin ülser boyunca büyümesine izin veren bir ortam yaratmaktır. Vakaların çoğunda bu, altta yatan venöz reflünün bulunmasını ve tedavi edilmesini gerektirir. Sağlık ve Bakım Mükemmellik Enstitüsü Ulusal (GÜZEL) bir iyileşmiş bacak ülseri ile 2 hafta ya da kimseye içinde iyileşmiş değil bir bacak ülseri olan herkes için bir damar servisine sevk önerir.

Çoğu venöz ülser hasta eğitimi, ayağın kaldırılması, elastik kompresyon ve değerlendirmeye (Bisgaard rejimi olarak bilinir) yanıt verir. Varis çorabı ile birlikte yapılan egzersizler iyileşmeyi artırır. İster damardan ister ağızdan uygulansın antibiyotiklerin yararlı olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur . Gümüş ürünler de tipik olarak kullanışlı değildir, ancak kadexomer iyot kremlerinden bazı yararlar olduğuna dair kanıtlar vardır . Venöz bacak ülserleri için tıbbi kalitede bal kullanımına ilişkin kaliteli kanıt yok.

Venöz ülserleri tedavi etmek için pansuman önerileri ülkeler arasında farklılık göstermektedir. Bakterilerin antibiyotiklere karşı direnç göstermesi nedeniyle antibiyotiklerin çoğu zaman ancak hekim tarafından tavsiye edildiği takdirde kullanılması tavsiye edilir. Bu, örneğin akut yaralardan daha yavaş iyileşme eğiliminde oldukları için venöz ülserlerde bir sorundur. Piyasada bal ve reçine merhemi gibi daha uzun süreli kullanıma uygun doğal alternatifler bulunmaktadır . Bu ürünler AB'de Tıbbi Cihaz olarak kabul edilmekte ve ürünlerin CE işareti taşıması gerekmektedir.

Hidrokolloid pansuman veya düz yapışmayan pansuman ile karşılaştırıldığında, aljinat pansumanın venöz ülserin iyileşmesinde etkili olup olmadığına dair kesin olmayan kanıtlar vardır.

Terapötik ultrasonun venöz ülser iyileşmesini iyileştirip iyileştirmediği belirsizdir.

kompresyon tedavisi

Elastik olmayan, ambulatuar, diz altı (BK) kompresyon, geri akışın venöz pompa arızası üzerindeki etkisine karşı koyar. Sıkıştırma tedavisi venöz bacak ülserleri için kullanılır ve kan damarı çapını ve basıncını azaltabilir, bu da etkinliklerini artırarak kanın geriye doğru akmasını önler. Kompresyon ayrıca inflamatuar sitokinlerin salınımını azaltmak , kılcal damarlardan sızan sıvı miktarını azaltmak ve dolayısıyla şişmeyi önlemek ve trombinin aktivasyonunu azaltarak ve plazmin aktivasyonunu artırarak pıhtılaşmayı önlemek için kullanılır . Kompresyon, elastik bandajlar veya amaca özel tasarlanmış botlar kullanılarak uygulanır.

Etkililik ile ilgili olarak, kompresyon pansumanları iyileşmeyi iyileştirir. Elastik olmayan sistemlerin çok katmanlı elastik sistemden daha iyi olup olmadığı açık değildir. Hastalar rahat olduğu kadar kompresyon giymelidir. Mevcut bir ülseri tedavi ederken, kompresyonun altına uygulanan pansumanın tipi önemli görünmemektedir ve hidrokolloid , basit düşük yapışkanlı pansumanlardan daha iyi değildir. Ülser çorabı gibi çift kompresyon çorabı uygulandıktan sonra ülser tedavisinde iyi sonuçlar gösterilmiştir. Bu sistemler, biri genellikle beyaz renkli olmak üzere iki farklı çorap içerir. İlk önce bu giyilir, ayrıca gece boyunca giyilir ve 20 mmHg veya daha az bir temel basınç uygular. Ayrıca yara örtüsünü yerinde tutar. İkinci bir çorap, genellikle kahverengi, bazen siyah, 20-30 mmHg'lik bir basınca ulaşır ve gündüzleri diğer çorapların üzerine uygulanır.

Aralıklı pnömatik kompresyon cihazları kullanılabilir, ancak basit kompresyon pansumanlarından üstün oldukları net değildir.

İnsanların kompresyon tedavisine uymasına yardımcı olmayı amaçlayan müdahalelerin etkili olup olmadığı açık değildir. Bu alanda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

İlaçlar

Pentoksifilin , kompresyon çoraplarının tedavisinde yararlı bir ektir ve tek başına da yardımcı olabilir. Trombosit agregasyonunu ve trombüs oluşumunu azaltarak çalışır. Gastrointestinal rahatsızlıklar potansiyel bir yan etki olarak rapor edilmiştir.

Kan pıhtılarının oluşumunu azaltan ve iltihabı azaltan sulodeksit , uygun lokal yara bakımı ile birlikte alındığında venöz ülserlerin iyileşmesini iyileştirebilir. Sulodeksit tedavisi için potansiyel yan etkileri, etkinliği ve dozlama protokolünü belirlemek için daha fazla araştırma gereklidir .

Venöz ülseri olan kişiler için potansiyel bir tedavi seçeneği olarak oral aspirin dozu araştırılmaktadır. Bir 2016 Cochrane sistematik incelemesi, bu tedavi seçeneğinin güvenli ve etkili olduğu onaylanmadan önce daha fazla araştırmanın gerekli olduğu sonucuna varmıştır.

Oral çinko takviyelerinin venöz ülserlerin iyileşmesine yardımcı olmada etkili olduğu kanıtlanmamıştır, ancak bu sonuçları doğrulamak için daha fazla araştırma gereklidir.

Kronik yaralarda iyileşmeyi desteklemek için proteaz aktivitesini azaltmayı amaçlayan tedaviler önerilmiştir, ancak fayda belirsizliğini korumaktadır. Ayrıca venöz ülserlerde yüksek proteazları test etme ve bunları proteaz modüle edici tedavi ile tedavi etmede etkililik konusunda kanıt yoktur. Proteaz modüle edici matriks tedavisinin venöz ülserin iyileşmesinde yardımcı olduğuna dair düşük kesinlikte kanıt vardır.

Flavonoidler venöz ülserlerin tedavisinde faydalı olabilir, ancak kanıtların dikkatli bir şekilde yorumlanması gerekir.

Yara Temizleme Çözümleri

Yaraları temizlemenin faydalı olup olmadığını veya yara temizleme solüsyonlarının (poliheksametilen biguanid, sulu oksijen peroksit vb.) venöz bacak ülserlerinin iyileşmesine yardımcı olmak için steril su veya tuzlu solüsyonlardan daha iyi olup olmadığını belirlemek için yeterli kanıt yoktur. Temizleme solüsyonu seçiminin veya uygulama yönteminin venöz bacak ülseri iyileşmesinde herhangi bir fark yaratıp yaratmadığı belirsizdir.  

Deri greftleri ve suni deri

Hayvan kaynaklarından deri grefti olarak oluşturulan iki kat derinin venöz bacak ülserlerinde faydalı olduğu bulunmuştur.

Kollajen ve kültürlü deri hücrelerinden yapılan suni deri ayrıca venöz ülserleri örtmek ve iyileşmelerine yardımcı olmak için büyüme faktörlerini salgılamak için kullanılır . Bir sistematik gözden basit sosları ile karşılaştırıldığında Bandajlama o iki tabakalı suni deri venöz ülserlerin iyileşmesinde faydalıdır bulundu.

Ameliyat

Bir kontrollü bir çalışma randomize o ameliyatı "ülser serbest zaman daha büyük oranda dört yıl ve sonuçlarına ülser tekrarını azaltır" bulundu.

Termoablasyon (endovenöz lazer ablasyon veya radyofrekans), perforatör kapatma (TRLOP) ve köpük skleroterapi kullanan lokal anestezik endovenöz cerrahi , ortalama 3,1 yılda iyileşmiş ülserlerin nüksetmemesi ve klinik iyileşme ile %85'lik bir iyileşme oranı gösterdi. Seçilmiş bir venöz bacak ülseri grubunda %98.

Endovenöz termal ablasyonun ülser iyileşmesi, nüks ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisine dair herhangi bir çalışmaya rastlanmamıştır.

Venöz ülser iyileşmesinde subfasyal endoskopik perforatör cerrahinin kullanımı belirsizdir.

pansuman

Venöz bacak ülserlerini iyileştirmek için hangi pansumanların ve topikal ajanların en etkili olduğu kesin değildir. Gümüş içeren pansumanlar, venöz bacak ülserlerinin iyileşme olasılığını artırabilir. %60 şeker veya glikoz tozu ve %40 vazelin karışımı ile başarılı bir klinik deney gerçekleştirilmiştir. Bir 2013 Cochrane sistematik incelemesi , venöz bacak ülserlerinin iyileşmesine yardımcı olmak için köpük pansumanların etkinliğini belirlemeyi amaçladı. Yazarlar, köpük pansumanların diğer pansuman türlerinden daha etkili olup olmadığının belirsiz olduğu ve bu araştırma sorusunun yanıtlanmasına yardımcı olmak için daha fazla randomize kontrollü araştırmaya ihtiyaç olduğu sonucuna varmıştır . Bununla birlikte, ibuprofen sargılarının venöz bacak ülseri olan kişilerde ağrıyı azalttığına dair bazı kanıtlar vardır.

prognoz

Venöz ülserlerin tedavisi maliyetlidir ve iyileştikten sonra tekrarlama ihtimalleri yüksektir ; bir çalışma, venöz ülserlerin %48'inin iyileşmeden sonraki beşinci yılda tekrarladığını buldu. Ancak lokal anestezik endovenöz tekniklerle tedavi, bu yüksek nüks oranının azaltılmasının mümkün olduğunu düşündürmektedir.

Uygun bakım olmadan ülser enfekte olabilir ve selülit veya kangrene yol açabilir ve gelecekte uzuv bölümünün kesilmesi gerekebilir.

Venöz ülser tedavisinde kullanılan bazı topikal ilaçlar venöz egzamaya neden olabilir .

Araştırma

Birleşik Krallık'taki mevcut 'en iyi' uygulama, ülser iyileştikten sonra altta yatan venöz reflüyü tedavi etmektir. Mevcut kanıtlar bu yaklaşımı standart bakım olarak desteklemeyeceğinden, endovenöz tedavinin ülser iyileşmesinden önce önerilip önerilmeyeceği tartışmalıdır. EVRA (Erken Venöz Reflü Ablasyonu) ülser denemesi – Ekim 2013'te işe alım için açılan kronik venöz ülserasyonu olan hastalarda yüzeyel venöz reflü için erken ve gecikmiş endovenöz tedaviyi karşılaştırmak için Birleşik Krallık NIHR HTA tarafından finanse edilen bir randomize klinik çalışma. 24 haftada %60 ila %75 arasında iyileşme oranları.

Dan Araştırma Surrey Üniversitesi ve Bacak Ülseri Charity tarafından finanse yakınları ve etkilenen kişinin arkadaşları ve tedavinin etkisi üzerine bir bacak ülseri olan psikolojik etkisine bakılmıştır.

Referanslar

Dış bağlantılar

sınıflandırma	NS ICD - 10 : I83.0 , I83.2 , L97 ICD - 9-CM : 454.0 MeSH : D014647 HastalıklarDB : 29114
Dış kaynaklar	MedlinePlus : 000834