Tüberküloz yönetimi - Tuberculosis management

Tüberküloz yönetimi
Tüberküloz-drugs-and-actions.jpg
Çeşitli farmasötik tüberküloz tedavileri ve etkileri
uzmanlık Bulaşıcı hastalıklar

Tüberküloz yönetimi , bulaşıcı hastalık tüberkülozunun (TB) tıbbi tedavisini ifade eder .

TB için standart "kısa" tedavi, izoniazid ( izoniazidin neden olduğu periferik nöropatiyi önlemek için piridoksal fosfat ile birlikte ), rifampisin (Amerika Birleşik Devletleri'nde rifampin olarak da bilinir), pirazinamid ve iki ay boyunca etambutol , ardından tek başına izoniazid ve rifampisindir. dört ay daha. Hastanın altı ay sonra canlı bakterilerden arınmış olduğu kabul edilir. İçin gizli tüberküloz , standart tedavi izoniazid / rifapentin kombinasyonun günlük izoniazid altı ila dokuz ay tek başına ya da haftada bir üç ay (12 doz toplam) 'dir. Organizmanın tamamen duyarlı olduğu biliniyorsa, tedavi iki ay boyunca izoniazid, rifampisin ve pirazinamid ile, ardından dört ay boyunca izoniazid ve rifampisin ile yapılır. Etambutol kullanılmasına gerek yoktur.

İlaçlar

Birinci basamak tüberküloz ilaçları
İlaç 3 harfli 1 harf
Etambutol.svg
etambutol 		EMB E
Isoniazid skeletal.svg
izoniazid 		INH H
pirazinamid.svg
pirazinamid 		PZA Z
rifampisin.png
rifampisin 		RMP r
Streptomisin yapısı.png
Streptomisin 		STM S
İkinci sıra tüberküloz ilaçları
Siprofloksazin.svg
siprofloksasin 		CIP (Yok)
moksifloksasin.svg
moksifloksasin 		MXF (Yok)
P-Aminosalisilik asit.svg
p -aminosalisilik asit 		PAS P

İlk satır

Tüm birinci basamak anti-tüberküloz ilaç isimleri, yarı standartlaştırılmış üç harfli ve tek harfli kısaltmalara sahiptir:

Birinci basamak anti-tüberküloz ilaç isimleri genellikle bir rifamisin ( rifampin gibi ), izoniazid, pirazinamid ve etambutol kullanımına atıfta bulunan anımsatıcı "RIPE" ile hatırlanır . ABD uygulaması, uluslararası olarak bir araya gelmeyen kısaltmalar ve isimler kullanır: rifampisin, rifampin olarak adlandırılır ve RIF olarak kısaltılır; streptomisin, kısaltılmış STM'dir. Diğer kısaltmalar yaygın olarak kullanılmaktadır (örneğin, RIF, RFP ve RMP notasyonlarının tümü rifampisin için yaygın olarak kullanılmaktadır ve kombinasyon rejimleri, çeşitli eşanlamlı veya neredeyse eşanlamlı olan IRPE, HRZE, RIPE ve IREP gibi notasyonlara sahiptir. , dozaj programlarına bağlı olarak), ancak netlik için, bu makalenin geri kalanında yukarıda kullanılan yarı standart kısaltmalar kullanılmıştır. Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) desteklediği bu sistemde "RIPE", "RHZE"dir. (Tüberküloz, adını tüberküllerden (küçük yumrular) aldığından her ikisinin de anımsatıcı potansiyeli vardır ve bir yumru olgunlaşabilir ve bir köksap olabilir .)

İlaç rejimleri benzer şekilde yarı standart bir şekilde kısaltılmıştır. İlaçlar, tek harfli kısaltmaları kullanılarak listelenmiştir (yukarıda verilen sırayla, kabaca klinik uygulamaya giriş sırasıdır). Ön ek, tedavinin verilmesi gereken ay sayısını belirtir; bir alt simge, aralıklı dozlamayı belirtir (yani 3 , haftada üç kez anlamına gelir) ve hiçbir alt simge, günlük dozlama anlamına gelir. Çoğu rejimin bir başlangıç yüksek yoğunluklu aşaması vardır , ardından bir devam aşaması (konsolidasyon aşaması veya eradikasyon aşaması olarak da adlandırılır): önce yüksek yoğunluklu aşama verilir, ardından devam aşaması, iki aşama bir eğik çizgi ile bölünür.

Yani,

2HREZ/4HR 3

"İsoniazid, rifampisin, etambutol, pirazinamidin iki ay boyunca günlük, ardından dört ay boyunca haftada üç kez verilen izoniazid ve rifampisin anlamına gelir.

Yalnızca ABD'de, streptomisin , yüksek direnç oranları nedeniyle ATS/IDSA/CDC tarafından birinci basamak ilaç olarak kabul edilmez. DSÖ böyle bir öneride bulunmadı.

İkinci çizgi

İkinci basamak ilaçlar (WHO grupları 2, 3 ve 4) yalnızca birinci basamak tedaviye dirençli hastalıkları tedavi etmek için kullanılır (yani, geniş ölçüde ilaca dirençli tüberküloz (XDR-TB) veya çoklu ilaca dirençli tüberküloz (MDR-TB) için) ). Bir ilaç, üç olası nedenden biri nedeniyle birinci sıra yerine ikinci sıra olarak sınıflandırılabilir: birinci sıra ilaçlardan daha az etkili olabilir (örneğin, p- aminosalisilik asit); veya toksik yan etkilere sahip olabilir (örneğin, sikloserin); veya etkili olabilir, ancak birçok gelişmekte olan ülkede mevcut değildir (örneğin, florokinolonlar):

Üçüncü satır

Üçüncü basamak ilaçlar (WHO grubu 5), yararlı olabilecek ancak etkinliği şüpheli veya kanıtlanmamış ilaçları içerir:

Bu ilaçlar ya çok etkili olmadıkları (örn. klaritromisin) ya da etkinlikleri kanıtlanmadığı için (örn. linezolid, R207910) burada listelenmiştir. Rifabutin etkilidir, ancak çoğu gelişmekte olan ülke için pratik olarak pahalı olduğu için WHO listesine dahil edilmemiştir.

standart rejim

Standart rejim için gerekçe ve kanıt

Tüberküloz, elli yılı aşkın bir süredir kombinasyon tedavisi ile tedavi edilmektedir. İlaçlar tek başına kullanılmaz ( gizli TB veya kemoprofilaksi hariç ) ve sadece tek ilaç kullanılan rejimler hızlı direnç gelişimi ve tedavi başarısızlığı ile sonuçlanır. TB'yi tedavi etmek için birden fazla ilaç kullanmanın mantığı basit olasılığa dayanmaktadır. 1 mutasyonu her 10: tek bir ilaca kazandırır direnci iyi bilinmektedir spontan mutasyon oranı 7 EMB, 1 hücre bölünmesi, her 10 8 STM ve INH, ve 1 bölümleri her 10 için 10 RMP için bölümler.

Büyük pulmoner TB olan hastalar, yaklaşık 10 olan 12 kendi vücudunda bakteri ve bu nedenle, muhtemelen yaklaşık 10 barındıran olacak 5 EMB-dirençli bakteri, 10 4 STM-dirençli bakteri, 10 4 INH dirençli bakterilerle ve 10² RMP dirençli bakteri. Bunların şansı iki INH kendiliğinden dirençli olan bir bakteri barındıran çok direnç mutasyonları, kendiliğinden ve bağımsız bir şekilde, görünür ve RMP 10'da 1 8 10'da x 1 10 , 10, m = 1 18 , ve bunların şansı olan bir bakteri barındıran Dört ilaca da spontan direnç 10'da 1'dir 33 . Bu, elbette, aşırı basitleştirmedir, ancak kombinasyon tedavisini açıklamanın yararlı bir yoludur.

Kombinasyon tedavisini desteklemek için başka teorik nedenler de vardır. Rejimdeki farklı ilaçların farklı etki biçimleri vardır. INH, çoğalan bakterilere karşı bakteriyosidaldir. EMB, düşük dozlarda bakteriyostatiktir, ancak TB tedavisinde daha yüksek bakterisidal dozlarda kullanılır. RMP bakteriyosidaldir ve sterilize edici bir etkiye sahiptir. PZA sadece zayıf bakterisittir, ancak asidik ortamlarda, makrofajların içinde veya akut inflamasyon alanlarında bulunan bakterilere karşı çok etkilidir.

Kullanılan tüm TB rejimleri, rifampisin ortaya çıkana kadar 18 ay veya daha uzundu. 1953 yılında, standart UK rejimi 3SPH / 15PH veya 3SPH / 15SH idi 2 . 1965 ve 1970 arasında EMB, PAS'ın yerini aldı. RMP 1968'de TB tedavisinde kullanılmaya başlandı ve 1970'lerde BTS çalışması 2HRE/7HR'nin etkili olduğunu gösterdi. 1984'te bir BTS çalışması, 2HRZ/4HR'nin iki yıl sonra %3'ten daha az bir nüks oranıyla etkili olduğunu gösterdi. 1995 yılında, INH direncinin arttığını kabul ederek, İngiliz Toraks Derneği rejime EMB veya STM eklenmesini tavsiye etti: şu anda önerilen rejimler olan 2HREZ/4HR veya 2SHRZ/4HR. DSÖ ayrıca, hasta 2 aylık tedaviden sonra (tam duyarlı TB hastalarının yaklaşık %15'i) kültür pozitifse ve tedavinin başlangıcında geniş bilateral kavitasyonu olan hastalar için HR'nin altı aylık bir devam evresini önermektedir.

İzleme, DOTS ve DOTS-Plus

DOTS , "Doğrudan Gözlenen Tedavi, Kısa Süreli" anlamına gelir ve Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) TB'yi Durdurma Küresel Planı'nda önemli bir plandır. DOTS stratejisi, beş ana eylem noktasına odaklanır. DOTS'un ilk unsuru, artan sürdürülebilir finansal hizmetler ve hükümet tarafından sağlanan ve tüberkülozu ortadan kaldırmaya adanmış kısa ve uzun vadeli bir plan oluşturmayı içerir. Dünya Sağlık Örgütü, tüberkülozu önleyecek yoksulluk standartlarını azaltmak için seferber edilmiş fonları teşvik etmeye yardımcı olur. DOTS stratejisinin ikinci bileşeni, bakteriyoloji için laboratuvar testlerinin doğruluğunu iyileştirmeyi ve laboratuvarlardan doktorlara ve hastalara iletişimi iyileştirmeyi içeren vaka tespitidir. Vaka tespiti, bakteriyolojiyi tespit eden ve test eden laboratuvarların, doktorları ve hastaları için doğru ve iletişimsel olduğu anlamına gelir. Üçüncü strateji, standart tedavi ve hasta desteği sağlamaktır. Yeterli tedaviye bağlı kalma kuralları, tüberkülozu ortadan kaldırmaya yardımcı olacak farmasötik ilaçlar sağlamak ve tüberkülozun bir hastanın hayatında caydırıcı bir faktör olmamasını sağlamak için takip kontrollerini sağlamaktır. Pek çok hasta, sağlıksız yaşam koşullarında çalışmaya devam edebileceğinden veya tedaviler için ödeme yapacak yeterli paraya sahip olmadığı için birçok kültürel engel vardır. Vatandaşların tedavi aramasına izin vermek için maaş ve teşvik sağlayan programlar da gereklidir. DOTS yaklaşımının dördüncü unsuru, sürdürülebilir uzun vadeli güvenilir antibiyotik tedariki sağlayan bir yönetim programına sahip olmaktır. Son olarak, beşinci bileşen, DOTS yaklaşımının etkili olmasını sağlamak için tedavi planlarını kaydetmek ve izlemektir. DOTS yaklaşımı, sadece tüberküloz programlarının yapısını sağlamayı değil, aynı zamanda tüberküloz teşhisi konan vatandaşların gelecekteki bakteriyel enfeksiyonları önleyecek protokollere uymasını sağlamayı da amaçlamaktadır.

Bunlar arasında hükümetin TB'yi kontrol etme taahhüdü, aktif olarak TB semptomları bildiren hastalarda yapılan balgam yayma mikroskopi testlerine dayalı teşhis, doğrudan gözlemle kısa süreli kemoterapi tedavileri, kesin ilaç temini ve vakaların ve tedavi sonuçlarının standart raporlanması ve kaydedilmesi yer alır. DSÖ, tüm TB hastalarının tedavilerinin en az ilk iki ayının (ve tercihen tamamının) gözlemlenmesini tavsiye eder: bu, hastaların TB karşıtı tedavilerini yutmasını izleyen bağımsız bir gözlemci anlamına gelir. Bağımsız gözlemci genellikle bir sağlık çalışanı değildir ve o toplumdaki bir dükkan sahibi veya kabile yaşlısı veya benzer bir kıdemli kişi olabilir. DOTS, aralıklı dozlama ile kullanılır (haftada üç kez veya 2HREZ/4HR 3 ). Haftada iki kez dozlama etkilidir ancak Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından önerilmemektedir , çünkü hata payı yoktur (yanlışlıkla haftada bir dozun atlanması, haftada bir doz uygulanmasıyla sonuçlanır, bu etkisizdir).

Uygun şekilde uygulanan DOTS ile tedavi %95'i aşan bir başarı oranına sahiptir ve daha fazla ilaca dirençli tüberküloz suşlarının ortaya çıkmasını önler. DOTS uygulamak, tüberkülozun tekrarlama olasılığını azaltır ve başarısız tedavilerde azalmaya neden olur. Bu kısmen, DOTS stratejisi olmayan alanların genellikle daha düşük bakım standartları sağlamasından kaynaklanmaktadır. DOTS yönetiminin olduğu alanlar, bilinmeyen tedavilerle tedavi edildikleri ve bilinmeyen sonuçlara yol açan diğer tesislerden yardım arayan hastaların sayısını azaltmaya yardımcı olur. Ancak, DOTS programı uygulanmaz veya yanlış yapılırsa, olumlu sonuçlar alınması pek olası olmayacaktır. Programın verimli ve doğru bir şekilde çalışması için sağlık sağlayıcıların tam katılımı, kamu ve özel pratisyenler arasında bağlantılar kurulmalı, sağlık hizmetlerinin herkese açık olması ve TB önleme ve tedavi hedeflerine ulaşmaya çalışan ülkelere küresel destek sağlanmalıdır. . Bazı araştırmacılar, DOTS çerçevesinin Sahra altı Afrika'da tüberküloz tedavisinde çok başarılı olması nedeniyle, DOTS'nin diyabetes mellitus, hipertansiyon ve epilepsi gibi bulaşıcı olmayan hastalıklara genişletilmesi gerektiğini öne sürüyorlar .

DOTS-Plus stratejisi

DSÖ, 1998'de DOTS programını MDR-TB ("DOTS-Plus" olarak adlandırılır) tedavisini içerecek şekilde genişletti. DOTS-Plus'ın uygulanması, tüm DOTS gereksinimlerine ek olarak, ilaç duyarlılık testi yapma kapasitesini (gelişmiş ülkelerde bile rutin olarak mevcut değildir) ve ikinci basamak ajanların mevcudiyetini gerektirir. Bu nedenle DOTS-Plus, DOTS'dan çok daha fazla kaynak maliyetlidir ve onu uygulamak isteyen ülkelerden çok daha fazla taahhüt gerektirir. Topluluk katılımı, DOTS bireyselleştirilmiş tedavi ile birlikte başlatılan yeni bir yaklaşımdır. DOTS-plus modeli, sağlık çalışanlarının hastalara ve hastane öğretim üyelerine destek vermesi için bir topluluk oluşturarak, tedavinin tamamlanmasını sağlamak için hastalara uyum sağlamaya yardımcı olmak için psikolojik yapısal destek tedavilerini de içerir. Yeni strateji ile tedavi toplam 18-24 aydır.

DOTS-Plus için kültürler negatife dönene kadar aylık gözetim önerilir, ancak DOTS için önerilmez. Üç aylık tedaviden sonra kültürler pozitifse veya semptomlar düzelmezse, hastayı ilaca dirençli hastalık veya ilaç rejimine uyumsuzluk açısından yeniden değerlendirmek gerekir. Üç aylık tedaviye rağmen kültürler negatife dönüşmezse, bazı doktorlar tedaviyi yakından izlemek için hastayı hastaneye yatırmayı düşünebilir.

Akciğer dışı tüberküloz

Akciğerleri etkilemeyen tüberküloza akciğer dışı tüberküloz denir . Merkezi sinir sistemi hastalıkları bu sınıflandırmanın dışında tutulmuştur.

Birleşik Krallık ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tavsiyesi 2HREZ/4HR; ABD tavsiyesi 2HREZ/7HR'dir. Tüberküloz lenfadenit ve omurganın TB'sinde altı aylık rejimin dokuz aylık rejime eşdeğer olduğunu söylemek için randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen iyi kanıtlar vardır; ABD tavsiyesi bu nedenle kanıtlarla desteklenmemektedir.

Lenf düğümlerinde tüberküloz (tüberküloz lenfadenit) olan hastaların %25'e varan kısmı tedavi sırasında iyileşmeden önce kötüleşir ve bu genellikle tedavinin ilk birkaç ayında olur. Tedaviye başladıktan birkaç hafta sonra, lenf düğümleri sıklıkla büyümeye başlar ve daha önce katı olan lenf düğümleri yumuşayabilir ve tüberküloz servikal lenfadenite dönüşebilir . Bu, tedavinin başarısızlığı olarak yorumlanmamalıdır ve hastaların (ve doktorlarının) gereksiz yere paniklemelerinin yaygın bir nedenidir. Sabırla, tedaviden iki ila üç ay sonra, lenf düğümleri tekrar küçülmeye başlar ve lenf düğümlerinin yeniden aspirasyonu veya yeniden biyopsisi gereksizdir: tekrar mikrobiyolojik çalışmalar istenirse, aynı bakteri ile canlı bakterilerin varlığının devam ettiğini gösterecektir. kafa karışıklığını daha da artıran duyarlılık modeli: TB tedavisinde deneyimsiz doktorlar, tedavinin işe yaramadığı inancıyla sıklıkla ikinci basamak ilaçları ekleyecektir. Bu durumlarda, gerekli olan tek şey yeniden güvencedir. Steroidler, özellikle ağrılı ise şişliğin giderilmesinde faydalı olabilir, ancak gereksizdirler. Ek antibiyotikler gereksizdir ve tedavi rejiminin uzatılmasına gerek yoktur.

Abdominal tüberküloz tedavisinde 6 aylık rejimin yetersiz olduğuna dair bir kanıt yoktur ve 9 aylık rejimin nüksü önlemek için ek faydaları yoktur. Bununla birlikte, yukarıdaki sonucu doğrulamak için daha büyük ölçekli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Merkezi sinir sisteminin tüberkülozu

Tüberküloz, merkezi sinir sistemini (meninksler, beyin veya omurilik) etkileyebilir ve bu durumda sırasıyla TB menenjit , TB serebrit ve TB miyelit olarak adlandırılır; standart tedavi 12 aylık ilaçtır (2HREZ/10HR) ve steroid zorunludur.

BOS kültürü vakaların yarısından azında pozitif olduğundan tanı zordur ve bu nedenle vakaların büyük bir kısmı yalnızca klinik şüphe temelinde tedavi edilir. PCR, bir CSF önemli mikrobiyoloji verimi artırmaz; kültür en hassas yöntem olmaya devam etmektedir ve analiz için minimum 5 ml (tercihen 20 ml) BOS gönderilmelidir. TB serebrit (veya beynin TB) tanı koymak için beyin biyopsisi gerektirebilir, çünkü BOS genellikle normaldir: bu her zaman mevcut değildir ve öyle olduğunda bile, bazı klinisyenler bir hastayı böyle bir testten geçirmenin haklı olup olmadığını tartışır. bir anti-TB tedavisi denemesi aynı cevabı verebileceğinde invaziv ve potansiyel olarak tehlikeli prosedür; Muhtemelen beyin biyopsisi için tek gerekçe ilaca dirençli tüberkülozdan şüphelenilmesidir.

Daha kısa tedavi sürelerinin (örneğin altı ay) TB menenjitini tedavi etmek için yeterli olması mümkündür, ancak bu konuyu ele alan hiçbir klinik çalışma yoktur. Tedavi edilen TB menenjiti olan hastaların BOS'u 12 ayda bile genellikle anormaldir; anormalliğin çözülme oranı, klinik ilerleme veya sonuç ile hiçbir korelasyon göstermez ve tedavinin uzatılması veya tekrarlanması için bir gösterge değildir; Bu nedenle, tedavi ilerlemesini izlemek için lomber ponksiyon yoluyla tekrarlanan BOS örneklemesi yapılmamalıdır.

TB menenjit ve TB serebrit birlikte sınıflandırılmasına rağmen, birçok klinisyenin deneyimi, ilerlemelerinin ve tedaviye yanıtlarının aynı olmadığıdır. TB menenjiti genellikle tedaviye iyi yanıt verir, ancak TB serebrit uzun süreli tedavi gerektirebilir (iki yıla kadar) ve gereken steroid kürü de sıklıkla uzar (altı aya kadar). TB menenjitinden farklı olarak, TB serebrit, ilerlemeyi izlemek için sıklıkla beynin tekrarlanan BT veya MRI görüntülemesini gerektiriyordu .

Merkezi sinir sistemi TB'si kan yoluyla yayılmaya ikincil olabilir: bu nedenle bazı uzmanlar miliyer TB'li hastalarda rutin BOS örneklemesini savunurlar .

Merkezi sinir sistemi tüberkülozunun tedavisinde en faydalı olan tüberküloz önleyici ilaçlar şunlardır:

  • INH ( BOS penetrasyonu %100)
  • RMP (%10-20)
  • EMB (yalnızca %25-50 iltihaplı meninksler)
  • PZA (%100)
  • STM (yalnızca %20 iltihaplı meninksler)
  • LZD (%20)
  • Sikloserin (%80-100)
  • Etionamid (%100)
  • PAS (%10-50) (yalnızca iltihaplı meninksler)

Tüberküloz menenjitte steroid kullanımı rutindir (aşağıdaki bölüme bakınız). Aspirinin faydalı olabileceğine dair kötü tasarlanmış bir denemeden elde edilen kanıtlar var, ancak bunun rutin olarak tavsiye edilebilmesi için daha fazla çalışma yapılması gerekiyor.

steroidler

TB tedavisinde kortikosteroidlerin (örneğin prednizolon veya deksametazon ) yararlılığı TB menenjit ve TB perikardit için kanıtlanmıştır . TB menenjiti için doz, altı hafta boyunca azaltılarak günde 8 ila 12 mg deksametazondur (daha kesin dozlamayı tercih edenler için Thwaites ve diğerleri, 2004'e başvurmalıdır). Perikardit için doz, dört ila sekiz hafta boyunca azaltılarak günlük 60 mg prednizolondur.

Steroidler, plörezi, aşırı ileri tüberküloz ve çocuklarda tüberkülozda geçici fayda sağlayabilir:

  • Plörezi: prednizolon günde 20 ila 40 mg, 4 ila 8 hafta boyunca incelir
  • Son derece gelişmiş TB: 4 ila 8 hafta boyunca günde 40 ila 60 mg azaldı
  • Çocuklarda tüberküloz: Bir hafta boyunca 2 ila 5 mg/kg/gün, sonraki hafta 1 mg/kg/gün, daha sonra 5 hafta boyunca azaltılarak

Steroidler peritonit , miliyer hastalık, tüberküloz osteomiyelit, TB osteomiyelit, laringeal TB, lenfadenit ve genitoüriner hastalıkta faydalı olabilir, ancak kanıtlar yetersizdir ve steroidlerin rutin kullanımı önerilemez. Bu hastalarda steroid tedavisi, ilgili hekim tarafından vaka bazında düşünülmelidir. Plevral TB'nin solunum fonksiyonu üzerindeki uzun vadeli etkisi bilinmemektedir. Bu nedenle, plevral tüberkülozlu kortikosteroidlerin daha ileri klinik denemelerine duyulan ihtiyaç değerlendirilmeden önce bu tür etkiler ölçülmelidir.

Talidomid , TB menenjitinde faydalı olabilir ve hastaların steroid tedavisine yanıt vermediği durumlarda kullanılmıştır.

uygunsuzluk

Tüberküloz tedavisini düzensiz ve güvenilmez bir şekilde alan hastalar, tedavi başarısızlığı, nüks ve ilaca dirençli tüberküloz suşlarının gelişmesi açısından büyük ölçüde yüksek risk altındadır.

Hastaların ilaçlarını almamalarının çeşitli nedenleri vardır. TB semptomları genellikle TB tedavisine başladıktan birkaç hafta sonra düzelir ve çoğu hasta daha sonra ilaçlarını almaya devam etme motivasyonunu kaybeder. Düzenli takip, uyumu kontrol etmek ve hastaların ilaçlarıyla ilgili yaşadıkları sorunları belirlemek için önemlidir. Hastalara, tabletlerini düzenli olarak almanın önemi ve tedaviyi tamamlamanın önemi, aksi takdirde nüks veya ilaca direnç gelişme riski nedeniyle anlatılmalıdır.

Ana şikayetlerden biri, tabletlerin hacimli olmasıdır. Asıl suçlu PZA'dır (tabletler at tabletleri büyüklüğündedir). PZA şurubu ikame olarak sunulabilir veya tabletlerin boyutu gerçekten bir sorunsa ve sıvı preparatlar mevcut değilse, PZA tamamen atlanabilir. PZA atlanırsa, hasta bunun tedavi süresinde önemli bir artışa yol açacağı konusunda uyarılmalıdır (PZA'yı içermeyen rejimlerin detayları aşağıda verilmiştir).

Diğer şikayet ise ilaçların emilimini kolaylaştırmak için aç karnına alınması gerektiğidir. Bu, hastaların takip etmesi zor olabilir (örneğin, yemeklerini düzensiz zamanlarda alan vardiyalı çalışanlar) ve hastanın sadece ilaç almak için her gün normalden bir saat önce uyanması anlamına gelebilir. Kurallar aslında birçok doktor ve eczacının düşündüğünden daha az katıdır: Sorun şu ki, yağ ile alındığında RMP emiliminin azalması, ancak karbonhidrat, protein veya antasitlerden etkilenmemesidir. Bu nedenle, yemek katı veya sıvı yağ içermediği sürece (örneğin, bir fincan sade kahve veya reçelli ve tereyağsız kızarmış ekmek) hasta ilacını yemekle birlikte alabilir. İlaçları yemekle birlikte almak, birçok hastanın ilaçları aç karnına aldığında hissettiği mide bulantısını hafifletmeye de yardımcı olur. Yiyeceklerin INH absorpsiyonu üzerindeki etkisi net değildir: iki çalışma gıda ile absorpsiyonun azaldığını göstermiştir, ancak bir çalışma hiçbir fark göstermemiştir. PZA ve EMB'nin absorpsiyonu üzerinde, muhtemelen klinik olarak önemli olmayan, yiyeceklerin küçük bir etkisi vardır.

Uygunluğu kontrol etmek için idrarı izoniazid ve rifampisin düzeyleri açısından test etmek mümkündür. İdrar analizinin yorumlanması, izoniazidin rifampisinden daha uzun bir yarı ömre sahip olduğu gerçeğine dayanmaktadır:

  • izoniazid ve rifampisin için idrar pozitif hasta muhtemelen tamamen uyumludur
  • idrarda izoniazid pozitif olan tek hasta, klinik randevusundan önceki son birkaç gün içinde ilaçlarını almış, ancak o gün henüz bir doz almamıştır.
  • idrarda rifampisin pozitif olan tek hasta önceki birkaç gün ilaçlarını almayı ihmal etmiş, ancak kliniğe gelmeden hemen önce almıştır.
  • hem izoniazid hem de rifampisin için idrar negatif olan hasta birkaç gün boyunca her iki ilacı da almamışsa

Doktorların hastaları tedavilerini almaya zorlayamadıkları ülkelerde (örneğin, Birleşik Krallık), bazıları idrar testinin sadece hastalarla yararsız yüzleşmelere yol açtığını ve uyumu artırmaya yardımcı olmadığını söylüyor. Hastaları ilaçlarını almaya zorlamak için yasal önlemlerin alınabileceği ülkelerde (örneğin ABD), idrar testi uyumun sağlanmasında yararlı bir yardımcı olabilir.

RMP, idrarı ve tüm vücut salgılarını (gözyaşı, ter, vb.) turuncu-pembe bir renge boyar ve bu, idrar testinin mevcut olmadığı durumlarda yararlı bir vekil olabilir (bu renk her dozdan yaklaşık altı ila sekiz saat sonra solmasına rağmen).

Filipinler Manila Üniversitesi'ndeki araştırmacılar, ekstrapulmoner TB (EPTB) vakaları üzerine yaptıkları çalışmada, EPTB semptomlarının diğer hastalıklarla benzerliğinin, hastalığın teşhisinin gecikmesine ve ilaçların geç sağlanmasına yol açtığını buldular. Bu, sonuçta artan ölüm oranlarına ve EPTB insidans oranlarına katkıda bulunur.

Dünya Sağlık Örgütü sabit doz kombinasyon ilaçların reçete önerir (), insanlar tarafından çekilen ve aynı zamanda muhtemelen reçete hataları azaltarak gereken tabletlerin sayısını azaltarak tedaviye uyumunu artırmak için. 2016'da yayınlanan bir Cochrane incelemesi , "tek ilaçlı formülasyonlara kıyasla sabit doz kombinasyon ilaçlarında muhtemelen çok az fark var veya hiç fark yok" diye orta kalitede kanıt buldu.

Tedaviye uyum stratejileri

Yukarıda belirtildiği gibi, anti-tüberkülin tedavisine uyumsuzluk, tedavi başarısızlığına veya ilaca dirençli tüberküloz gelişimine neden olabilir. Bu nedenle, genel tedavi stratejileri uyumu teşvik etmeye odaklanmalıdır. DSÖ ve Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), çok yönlü hasta merkezli bir bakım yaklaşımı önermektedir. Halk sağlığı ve özel sektör pratisyenleri, hastaların kendi tedavi kararlarını vermede aktif ortak olmalarına izin vererek TB tedavisine uyumu teşvik edebilir; hastanın tüberküloz hastalığı, tedavisi ve potansiyel yayılma konusundaki bilgisini ve anlayışını geliştirmek; ve beklenen ara ve uzun vadeli sonuçları hastalarla tartışarak. CDC ayrıca teşviklerin ve kolaylaştırıcıların kullanılmasını önerir. Teşvikler, sağlıklı bir davranış için parasal ödüllerdir (örneğin, ulaşım veya yemek kuponları), etkinleştiriciler ise sağlık hizmetlerine erişimi engelleyen ekonomik yükleri ortadan kaldırma işlevi görür (örneğin, klinik ziyaretlerini gruplandırma, mesai sonrası klinik ziyaretleri veya ev ziyaretleri sağlama). Bununla birlikte, teşviklerin ve kolaylaştırıcıların TB için uzun vadeli tedaviye uyum üzerinde önemli bir etkisinin olup olmadığını belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Akıllı telefonların uyumluluğu artırma potansiyeline sahip olduğu düşünülmektedir.

Tüberkülozlu bireyler, akranlarının ve hayatta kalanların duygusal desteğinden de yararlanabilir. Savunuculuk kuruluşları ve TB STOP , TB Alert , Tedavi Eylem Grubu (TAG) ve diğerleri gibi hasta destek grupları TB mağdurlarını bağlamak için çalışır.

Yan etkiler

Bireysel TBC önleyici ilaçların yan etkileri hakkında bilgi için lütfen her ilaç için ayrı makalelere bakın.

Majör yan etkilerin nispi insidansı dikkatlice tanımlanmıştır:

  • Yüz hasta ayı için INH 0,49
  • RMP 0.43
  • EMB 0.07
  • PZA 1.48
  • Tüm ilaçlar 2.47

Bu, standart kısa süreli tedavi (2HREZ/4HR) sırasında herhangi bir hastanın ilaç tedavisini değiştirme ihtiyacı duyma riskinin %8,6'sına karşılık gelir. Bu çalışmada en büyük olumsuz yan etki riski altında olduğu belirlenen kişiler şunlardı:

  • yaş >60,
  • dişiler,
  • HIV pozitif hastalar ve
  • Asyalılar.

Hangi ilacın hangi yan etkiden sorumlu olduğunu belirlemek son derece zor olabilir, ancak her birinin göreceli sıklığı bilinmektedir. Suçlu ilaçlar azalan sıklık sırasına göre verilir:

  • Trombositopeni: Rifampisin (RMP)
  • Nöropati: İzoniazid (INH)
  • Vertigo: Streptomisin (STM)
  • Hepatit: Pirazinamid (PZA), RMP, INH
  • Döküntü: PZA, RMP, Etambutol (EMB)

Trombositopeniye sadece RMP neden olur ve test dozlaması yapılmasına gerek yoktur. RMP'yi atlayan rejimler aşağıda tartışılmaktadır. Dahafazla ayrıntı için lütfen rifampisin girişinebakın.

Nöropatinin en sık nedeni INH'dir. INH'nin periferik nöropatisi her zaman saf bir duyusal nöropatidir ve periferik nöropatiye motor bir bileşen bulmak her zaman alternatif bir neden aramaya sevk etmelidir. Periferik bir nöropati meydana geldiğinde, INH durdurulmalı ve piridoksin günde üç kez 50 mg dozunda verilmelidir. Nöropati oluştuktan sonra rejime sadece yüksek doz piridoksin eklemek, nöropatinin ilerlemesini durdurmaz. Diğer nedenlerden ( şeker hastalığı , alkolizm, böbrek yetmezliği , yetersiz beslenme, gebelik, vb.) kaynaklanan periferik nöropati riski taşıyan hastalara , tedavinin başlangıcında günde 10 mg piridoksin verilmelidir . INH'nin diğer nörolojik yan etkileriyle ilgili ayrıntılar için lütfen izoniazid girişine bakın .

Döküntüler en sık olarak PZA'ya bağlıdır, ancak TB ilaçlarının herhangi biri ile ortaya çıkabilir. Hangi ilacın sorumlu olduğunu belirlemek için hepatit için aşağıda ayrıntıları verilen rejimin aynısını kullanarak test dozlaması gerekli olabilir.

Kaşıntı RMP genellikle tedavinin ilk iki haftasında döküntü olmaksızın kaşıntıya neden olur: tedavi durdurulmamalı ve hastaya kaşıntının genellikle kendi kendine düzeldiği söylenmelidir. Gibi antihistaminler kısa programı klorfeniramin kaşıntı hafifletilmesinde yararlı olabilir.

Tedavi sırasında ateş birçok nedene bağlı olabilir. Tüberkülozun doğal bir etkisi olarak ortaya çıkabilir (bu durumda tedaviye başladıktan sonraki üç hafta içinde düzelmelidir). Ateş, ilaç direncinin bir sonucu olabilir (ancak bu durumda organizma iki veya daha fazla ilaca dirençli olmalıdır). Ateş, ek bir enfeksiyona veya ek tanıya bağlı olabilir (TB hastaları, tedavi süresince grip ve diğer hastalıklara yakalanmaktan muaf değildir). Birkaç hastada ateş, ilaç alerjisine bağlıdır. Klinisyen, TB tanısının yanlış olma olasılığını da göz önünde bulundurmalıdır. Hasta iki haftadan uzun süredir tedavi görüyorsa ve ateşi başlangıçta yatıştıysa ve sonra geri geldiyse, tüm TB ilaçlarının 72 saat süreyle kesilmesi mantıklıdır. Tüm tüberküloz ilaçlarının kesilmesine rağmen ateş devam ediyorsa ateş ilaçlara bağlı değildir. Ateş tedaviden kaybolursa, nedeni belirlemek için ilaçların ayrı ayrı test edilmesi gerekir. İlaca bağlı hepatit için test dozlaması için kullanılanla aynı şema (aşağıda açıklanmıştır) kullanılabilir. Uyuşturucu ateşine neden olduğu en sık ima edilen ilaç RMP'dir: ayrıntılar rifampisin girişinde verilmiştir .

ilaca bağlı hepatit

Tüberküloz tedavisinden ilaca bağlı hepatit , yaklaşık %5'lik bir ölüm oranına sahiptir. Üç ilaç hepatiti indükleyebilir: PZA, INH ve RMP (azalan sıklık sırasına göre). Tamamen belirti ve semptomlara dayanarak bu üç neden arasında ayrım yapmak mümkün değildir. Hangi ilacın sorumlu olduğunu belirlemek için test dozlaması yapılmalıdır (bu aşağıda ayrıntılı olarak tartışılmıştır).

Karaciğer fonksiyon testleri (LFT'ler) tedavinin başlangıcında kontrol edilmelidir, ancak normal ise tekrar kontrol edilmesi gerekmez; hastanın sadece hepatit semptomları konusunda uyarılması gerekir. Bazı klinisyenler tedavi sırasında LFT'lerin düzenli olarak izlenmesinde ısrar ederler ve bu durumda, herhangi bir sorun tespit edilmedikçe, testlerin tedaviye başladıktan sadece iki hafta sonra ve daha sonra iki ayda bir yapılması gerekir.

Bilirubinde yükselmeler RMP tedavisi ile beklenmelidir (RMP bilirubin atılımını bloke eder) ve genellikle 10 gün sonra düzelir (karaciğer enzimi üretimi telafi etmek için artar). Bilirubinde izole yükselmeler güvenle göz ardı edilebilir.

Karaciğer transaminazlarında ( ALT ve AST ) yükselmeler tedavinin ilk üç haftasında yaygındır. Hasta asemptomatik ise ve yükseklik aşırı değilse herhangi bir işlem yapılmasına gerek yoktur; bazı uzmanlar, normalin üst sınırının dört katı bir kesinti önermektedir, ancak bu belirli sayıyı diğer herhangi bir sayının üzerinde destekleyecek hiçbir kanıt yoktur. Bazı uzmanlar, tedavinin yalnızca sarılık klinik olarak belirgin hale gelirse durdurulması gerektiğini düşünmektedir.

TB tedavisi sırasında klinik olarak anlamlı hepatit oluşursa, karaciğer transaminazları normale dönene kadar tüm ilaçlar kesilmelidir. Hasta TB tedavisi durdurulamayacak kadar hasta ise karaciğer transaminazları normale dönene kadar STM ve EMB verilmelidir (bu iki ilaç hepatit ile ilişkili değildir).

Tüberküloz tedavisi sırasında fulminan hepatit oluşabilir, ancak neyse ki nadirdir; acil karaciğer nakli gerekli olabilir ve ölümler meydana gelebilir.

İlaca bağlı hepatit için test dozu

İlaçlar bireysel olarak yeniden başlanmalıdır. Bu ayakta tedavi ortamında yapılamaz ve yakın gözlem altında yapılmalıdır. Her test dozu verildikten sonra en az dört saat boyunca 15 dakikalık aralıklarla hastanın nabzını ve kan basıncını ölçmek için bir hemşire bulunmalıdır (çoğu sorun, ortaya çıkacaksa, test dozunun altı saat içinde ortaya çıkacaktır) . Hastalar aniden rahatsızlanabilir ve yoğun bakım tesislerine erişim sağlanmalıdır. İlaçlar şu sırayla verilmelidir:

  • 1. Gün: 1/3 veya 1/4 dozda INH
  • 2. Gün: 1/2 dozda INH
  • 3. Gün: Tam dozda INH
  • 4. Gün: 1/3 veya 1/4 dozda RMP
  • 5. Gün: 1/2 dozda RMP
  • 6. Gün: Tam dozda RMP
  • 7. Gün: 1/3 veya 1/4 dozda EMB
  • 8. Gün: 1/2 dozda EMB
  • 9. Gün: Tam dozda EMB

Günde birden fazla test dozu verilmemeli ve test dozu yapılırken diğer tüm ilaçlar kesilmelidir. Örneğin 4. günde hastaya sadece RMP verilir ve başka ilaç verilmez. Hasta dokuz günlük test dozunu tamamlarsa, hepatite PZA'nın neden olduğunu varsaymak mantıklıdır ve PZA test dozlaması yapılmasına gerek yoktur.

İlaçları test etme sırasının kullanılmasının nedeni, TB tedavisi için en önemli iki ilacın INH ve RMP olmasıdır, bu nedenle önce bunlar test edilir: PZA, hepatite neden olma olasılığı en yüksek ilaçtır ve aynı zamanda en kolay atlanabilen ilaçtır. . EMB, TB organizmasının duyarlılık paterni bilinmediğinde yararlıdır ve organizmanın INH'ye duyarlı olduğu biliniyorsa atlanabilir. Standart ilaçların her birini içermeyen rejimler aşağıda listelenmiştir.

İlaçların test edilme sırası aşağıdaki hususlara göre değiştirilebilir:

  1. En yararlı ilaçlar (INH ve RMP) ilk önce test edilmelidir, çünkü bu ilaçların bir tedavi rejiminde bulunmaması etkinliğini ciddi şekilde bozar.
  2. Reaksiyona neden olma olasılığı en yüksek olan ilaçlar mümkün olduğunca geç test edilmelidir (ve muhtemelen hiç test edilmesine gerek yoktur). Bu, hastalara daha önce (muhtemelen) tehlikeli bir advers reaksiyona sahip oldukları bir ilacı yeniden vermekten kaçınır .

Benzer prensipler kullanılarak diğer yan etkiler (ateş ve kızarıklık gibi) için benzer bir şema kullanılabilir.

HRZE antibiyotik tedavisinin neden olduğu disbiyoz

Tüberküloz tedavisi, hem farelerde hem de insanlarda tedavi sırasında ve sonrasında bağırsak mikrobiyomunun yapısında değişikliklere neden olur . Bu disbiyozun sistemik bağışıklık üzerindeki uzun vadeli etkilerinin ne olduğu şu anda bilinmemektedir .

Standart rejimden sapmalar

Pulmoner TB tedavisinde standart rejimden bazı sapmaları destekleyen kanıtlar vardır. Tedavinin başlangıcında smear negatif olan balgam kültürü pozitif hastalar, sadece 4 aylık tedavi ile iyi sonuç verir (bu, HIV pozitif hastalar için doğrulanmamıştır); balgam kültürü negatif hastalar sadece 3 aylık tedavide iyi sonuç verirler (muhtemelen bu hastalardan bazılarında hiç tüberküloz olmamıştır). Hastaları yalnızca üç veya dört ay tedavi etmek akıllıca değildir, ancak tüm verem doktorlarının tedavilerini erken bırakan (ne sebeple olursa olsun) hastaları olacaktır ve bazen yeniden tedavinin gereksiz olduğunu bilmek güven verici olabilir. Halihazırda çok sayıda tablet alan yaşlı hastalara, rejimin en hacimli kısmı olan PZA atlanarak 9HR önerilebilir.

Baştan dört ilaçla tedavi etmek her zaman gerekli olmayabilir. Bir örnek, tamamen hassas bir tüberküloz suşuna sahip olduğu bilinen bir hastanın yakın teması olabilir: bu durumda, suşlarının da INH'ye duyarlı olacağı beklentisiyle 2HRZ/4HR (EMB ve STM hariç) kullanılması kabul edilebilir. Aslında bu, izoniazid direnç oranlarının arttığı 1990'ların başına kadar birçok ülkede daha önce önerilen standart rejimdi.

Beyni veya omuriliği tutan TB ( menenjit , ensefalit , vb.) şu anda 2HREZ/10HR (toplam 12 aylık tedavi) ile tedavi edilmektedir, ancak bunun 2HREZ/4HR'den daha üstün olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur. 6 ay ve daha uzun süre tedavi görenler arasında nüks oranlarında fark yoktur. Ancak, bu soruyu cevaplamak için daha iyi tasarlanmış çalışmalara ihtiyaç vardır.

İzoniazidi atlayan rejimler

İzoniazid direnci, Birleşik Krallık'taki izolatların %6,9'unu oluşturmaktadır (2010). Dünya çapında, karşılaşılan en yaygın direnç türüdür, bu nedenle, hassasiyetler bilinene kadar tedavinin başlangıcında HREZ'in kullanılması mevcut öneridir. Bildirilen güncel salgınları bilmek faydalıdır (Londra'daki mevcut INH'ye dirençli TB salgını gibi).

Hastaların 2 aylık HREZ'yi tamamlamış izoniazide dirençli bir TB suşu ile enfekte olduğu keşfedilirse, 10 ay daha RE'ye değiştirilmelidir ve hasta izoniazide karşı toleranssız ise aynı şey (2REZ/ Hasta iyi gözetim altındaysa 7RE kabul edilebilir). ABD tavsiyesi, moksifloksasin gibi bir kinolon ekleme seçeneği ile 6RZE'dir. Tüm bu rejimler için kanıt düzeyi zayıf ve birini diğerine önerecek çok az şey var.

Rifampisini atlayan rejimler

İngiltere'de rifampisin (RMP) direnci prevalansı %1.4'tür. TB suşlarının INH'ye dirençli olmadan RMP'ye dirençli olması nadirdir, bu da rifampisin direncinin genellikle INH'ye (yani MDR-TB) direnç anlamına geldiği anlamına gelir. Bununla birlikte, RMP intoleransı nadir değildir ( rifampisini kesmenin en yaygın nedenleri hepatit veya trombositopenidir ). Birinci basamak ilaçlardan rifampisin aynı zamanda en pahalısıdır ve bu nedenle en yoksul ülkelerde rifampisini içermeyen rejimler sıklıkla kullanılmaktadır. Rifampisin, tüberküloz tedavisi için mevcut en güçlü sterilize edici ilaçtır ve rifampisini içermeyen tüm tedavi rejimleri, standart rejimden önemli ölçüde daha uzundur.

Birleşik Krallık tavsiyesi 18HE veya 12HEZ'dir. ABD tavsiyesi, kinolon ekleme seçeneğiyle (örneğin, MXF) 9 ila 12HEZ arasındadır.

Pirazinamidi atlayan rejimler

PZA, HREZ rejiminde döküntü, hepatit ve ağrılı artraljinin yaygın bir nedenidir ve intoleransı olan hastalarda güvenle durdurulabilir. M. tuberculosis'te izole PZA direnci nadirdir , ancak M. bovis , PZA'ya doğuştan dirençlidir. PZA, tam duyarlı TB'nin tedavisi için çok önemli değildir ve ana değeri, toplam tedavi süresini dokuz aydan altıya kısaltmasıdır.

Alternatif bir rejim, mükemmel klinik araştırma kanıtı bulunan 2HRE/7HR'dir. Tüberküloz için 1994 ABD CDC kılavuzları, Slutkin'i yalnızca izoniazid ve rifampisin kullanan dokuz aylık bir rejimin kabul edilebilir olduğuna dair kanıt olarak hatalı bir şekilde alıntılar, ancak bu çalışmadaki hastaların neredeyse tamamı ilk iki ila üç ay boyunca etambutol aldı (bu çok açık olmasa da). o makalenin özetinden). Bu hata 2003 kılavuzlarında düzeltilmiştir.

Bu rejim (2HRE / 7HR) tedavi etmek için kullanılan birinci basamak rejimi , M. bovis , çünkü M. bovis pirazinamid içsel olarak dayanıklıdır.

Etambutol içermeyen rejimler

EMB intoleransı veya direnci nadirdir. Bir hasta gerçekten hoşgörüsüzse veya EMB'ye dirençli TB ile enfekte ise, 2HRZ/4HR kabul edilebilir bir rejimdir. İlk iki ayda EMB'yi dahil etmenin ana motivasyonu, artan INH direnci oranlarından kaynaklanmaktadır.

Tüberküloz ve diğer durumlar

Karaciğer hastalığı

Alkolik karaciğer hastalığı olan kişilerde tüberküloz riski yüksektir. Karaciğer sirozu olan hastalarda tüberküloz peritonit insidansı özellikle yüksektir.

Genel olarak iki tedavi kategorisi vardır: A) Temel olarak normal karaciğer fonksiyon testleri olan sirotik hastalar (Childs A Sirozu). Bu tür hastalar 2 ay standart 4 ilaç rejimi ve ardından kalan 4 ay 2 ilaç (toplam 6 aylık tedavi) ile tedavi edilebilir. B) Sirotik hastalar temel karaciğer fonksiyon testlerini değiştirmiştir (Childs B & C). 2010 WHO yönergelerine göre: hastalığın ciddiyetine ve dekompansasyonun derecesine bağlı olarak, hepatotoksik ilaçların sayısı değiştirilerek aşağıdaki rejim kullanılabilir. Orta derecede şiddetli hastalıkta (örneğin Childs B sirozu) bir veya iki hepatotoksik ilaç kullanılabilirken, dekompanse Child C sirozunda hepatotoksik ilaçlardan tamamen kaçınılır. • İki hepatotoksik ilaç – 9 ​​ay Isoniazid, Rifampin ve Etambutol (izoniazid duyarlılığı belgelenene kadar veya belgelenmedikçe) – 2 ay Isoniazid, Rifampin, Ethambutol ve Streptomisin, ardından 6 ay Isoniazid ve Rifampin • Bir hepatotoksik ilaç – 2 ay Isoniazid , Etambutol ve Streptomisin, ardından 10 ay Isoniazid ve Ethambutol • Hepatotoksik ilaç yok – 18-24 ay Streptomisin, Etambutol ve Kinolonlar Karaciğer hastalığı olan hastalar, TB tedavisi boyunca karaciğer fonksiyon testlerini düzenli olarak izlemelidir.

İlaca bağlı hepatit, yukarıda ayrı bir bölümde tartışılmıştır.

Gebelik

Hamileliğin kendisi tüberküloz için bir risk faktörü değildir.

Rifampisin hormonal kontrasepsiyonun etkinliğini azaltır , bu nedenle tüberküloz tedavisi sırasında doğum kontrolü için ek önlemler alınması gerekir .

Hamilelikte tedavi edilmeyen TB, düşük yapma riski ve majör fetal anormallik ve hamile kadınların tedavisi ile ilişkilidir. ABD kılavuzları, hamilelikte TB tedavisi sırasında PZA'nın çıkarılmasını önermektedir; Birleşik Krallık ve WHO yönergeleri böyle bir öneride bulunmaz ve PZA hamilelikte yaygın olarak kullanılır. Tüberkülozlu gebe kadınların tedavisi ile ilgili kapsamlı deneyim vardır ve PZA'nın gebelikte hiçbir toksik etkisi bulunmamıştır. Yüksek dozlarda (insanlarda kullanılandan çok daha yüksek) RMP hayvanlarda nöral tüp kusurlarına neden olur, ancak insanlarda böyle bir etki şimdiye kadar bulunmamıştır. Hamilelikte ve lohusalık döneminde hepatit riski artabilir. Çocuk doğurma çağındaki tüm kadınlara tüberküloz tedavisi tamamlanana kadar hamile kalmamalarını tavsiye etmek ihtiyatlıdır.

Aminoglikozitler ( STM , kapreomisin , amikasin ) doğmamış çocukta sağırlığa neden olabileceğinden hamilelikte dikkatli kullanılmalıdır. Katılan doktor, anneyi tedavi etmenin yararlarını bebeğe olası zararlarına karşı tartmalıdır ve anneleri aminoglikozitlerle tedavi edilen çocuklarda iyi sonuçlar bildirilmiştir. Peru'daki deneyimler, ÇİD-TB tedavisinin gebeliğin sonlandırılmasını önermek için bir neden olmadığını ve iyi sonuçların mümkün olduğunu göstermektedir.

Böbrek hastalığı

Böbrek yetmezliği olan kişilerde verem olma riski 10 ila 30 kat artar. İmmünsüpresif ilaçlar verilen veya nakil için düşünülen böbrek hastalığı olan kişiler, uygunsa gizli tüberküloz tedavisi için düşünülmelidir .

Aminoglikozidler (STM, kapreomisin ve amikasin ), böbrek hasarı riskinin artması nedeniyle hafif ila şiddetli böbrek problemleri olan hastalarda kaçınılmalıdır. Aminoglikozidlerin kullanımından kaçınılamazsa (örneğin ilaca dirençli TB tedavisinde), o zaman serum seviyeleri yakından izlenmeli ve hasta herhangi bir yan etki (özellikle sağırlık) bildirmesi konusunda uyarılmalıdır. Bir kişinin son dönem böbrek hastalığı varsa ve geriye kalan yararlı böbrek fonksiyonu yoksa, o zaman aminoglikozitler kullanılabilir, ancak yalnızca ilaç seviyeleri kolayca ölçülebilirse (genellikle sadece amikasin seviyeleri ölçülebilir).

Hafif böbrek yetmezliğinde, tüberküloz tedavisinde rutin olarak kullanılan diğer ilaçlardan herhangi birinin dozunda değişiklik yapılmasına gerek yoktur. Şiddetli kronik böbrek hastalığında ( GFR <30), EMB dozu yarıya indirilmelidir (veya tamamen önlenmelidir). PZA dozu 20 mg/kg/gündür (İngiltere önerisi) veya normal dozun dörtte üçü (ABD önerisi), ancak bunu destekleyecek çok fazla yayınlanmış kanıt yoktur.

Diyaliz hastalarında 2HRZ/4HR kullanırken, ilaçlar ilk yüksek yoğunluklu faz sırasında günlük olarak verilmelidir. Devam aşamasında ilaçlar her hemodiyaliz seansının sonunda verilmeli ve diyaliz olmayan günlerde doz alınmamalıdır.

HIV

HIV'li hastalarda HIV tedavisi mümkünse TB tedavisi tamamlanana kadar ertelenmelidir.

Mevcut Birleşik Krallık rehberliği (İngiliz HIV Derneği tarafından sağlanmaktadır)

  • CD4 sayısı 200'ün üzerinde—tedaviyi altı aylık TB tedavisi tamamlanana kadar geciktirin.
  • CD4 sayısı 100 ila 200 - tedavinin ilk iki aylık yoğun aşaması tamamlanana kadar tedaviyi geciktirin
  • CD4 sayısı 100'den az—durum belirsizdir ve hastalar bu soruyu inceleyen klinik araştırmalara kaydedilmelidir. Bu hastalar hem TB hem de HIV konusunda bir uzman tarafından yönetilirse, sonuçların her iki hastalık için de tehlikeye girmediğine dair kanıtlar vardır.

HIV tedavisine hasta henüz tüberküloz tedavisi alırken başlanması gerekiyorsa, uzman bir HIV eczacısının tavsiyesine başvurulmalıdır. Genel olarak, NRTI'ler ile önemli bir etkileşim yoktur . Nevirapin, rifampisin ile birlikte kullanılmamalıdır. Efavirenz kullanılabilir, ancak kullanılan doz hastanın ağırlığına bağlıdır (ağırlığı 50 kg'ın altındaysa günde 600 mg; ağırlığı 50 kg'dan fazlaysa günde 800 mg'ı). Efavirenz seviyeleri tedaviye başladıktan hemen sonra kontrol edilmelidir (maalesef bu ABD'de rutin olarak sunulan bir hizmet değildir, ancak Birleşik Krallık'ta hazırdır). Proteaz inhibitörleri rifamisinleri ve proteaz inhibitörleri kullanan hastalarda tedavi başarısızlığı veya nüks riski artmaktadır vardır: mümkünse eğer kaçınılmalıdır.

Dünya Sağlık Örgütü kullanılmasına karşı uyardı () thiasetazon nedeniyle ölümcül% 23'ü riskinin, HIV hastalarında Eksfoliatif dermatit .

Caprisa 003 (SAPiT) çalışmasına göre, TB tedavisi sırasında antiretrovirallere başlanan hastalarda mortalite, TB tedavisi tamamlandıktan sonra başlayanlara göre %56 daha düşüktü (tehlike oranı 0.44 (%95 GA: 0.25 ila 0.79); p= 0,003).

Epilepsi

INH, artan nöbet riski ile ilişkili olabilir. INH alan tüm epileptiklere günde 10 mg piridoksin verilmelidir. INH'nin epileptik olmayan hastalarda nöbetlere neden olduğuna dair bir kanıt yoktur.

TB tedavisi, anti-epileptik ilaçlarla çok sayıda ilaç etkileşimini içerir ve serum ilaç seviyeleri yakından izlenmelidir. Rifampisin ve karbamazepin, rifampisin ve fenitoin ve rifampisin ve sodyum valproat arasında ciddi etkileşimler vardır. Bir eczacının tavsiyesi her zaman aranmalıdır.

İlaç direnci

Ana maddeler: çoklu ilaca dirençli tüberküloz ve Büyük ölçüde ilaca dirençli tüberküloz

Tanımlar

Çok ilaca dirençli tüberküloz (MDR-TB), en az INH ve RMP'ye dirençli TB olarak tanımlanır. Diğer herhangi bir anti-TB ilaç kombinasyonuna çoklu dirençli olan ancak INH ve RMP'ye karşı olmayan izolatlar MDR-TB olarak sınıflandırılmaz.

Ekim 2006 itibariyle, "Aşırı derecede ilaca dirençli tüberküloz" (XDR-TB), kinolonlara ve ayrıca kanamisin , kapreomisin veya amikasinin herhangi birine dirençli MDR-TB olarak tanımlanır . XDR-TB'nin eski vaka tanımı, ikinci basamak ilaçların altı sınıfından üç veya daha fazlasına da dirençli olan MDR-TB'dir. Bu tanım artık kullanılmamalıdır, ancak birçok eski yayın buna atıfta bulunduğu için buraya dahil edilmiştir.

MDR-TB ve XDR-TB için tedavi prensipleri aynıdır. Temel fark, azaltılmış sayıda etkili tedavi seçeneği nedeniyle XDR-TB'nin MDR-TB'den çok daha yüksek bir ölüm oranı ile ilişkili olmasıdır. XDR-TB'nin epidemiyolojisi şu anda iyi çalışılmamıştır, ancak XDR-TB'nin sağlıklı popülasyonlarda kolayca bulaşmadığına, ancak halihazırda HIV tarafından kapılmış ve dolayısıyla TB enfeksiyonuna daha duyarlı olan popülasyonlarda salgınlara neden olabileceğine inanılmaktadır.

İlaca dirençli TB epidemiyolojisi

35 ülkeden oluşan 1997 tarihli bir anket, ankete katılan ülkelerin yaklaşık üçte birinde oranların %2'nin üzerinde olduğunu bulmuştur. En yüksek oranlar eski SSCB, Baltık ülkeleri, Arjantin, Hindistan ve Çin'deydi ve zayıf veya başarısız ulusal Tüberküloz Kontrol programlarıyla ilişkilendirildi. Benzer şekilde, 1990'ların başında New York şehrinde yüksek MDR-TB oranlarının ortaya çıkması, Reagan yönetimi tarafından halk sağlığı programlarının kaldırılmasıyla ilişkilendirildi .

Paul Farmer, bir tedavi ne kadar pahalıysa, yoksul ülkelerin elde etmesinin o kadar zor olduğuna dikkat çekiyor. Farmer, bunu temel insan haklarının inkarının eşiğinde görüyor. Afrika'nın tedavi kalitesi düşüktür, çünkü birçok Afrika kültürü, uygulama takvimi için gerekli olan 'zaman kavramı'ndan yoksundur.

ÇİD-TB, tam duyarlı TB'nin tedavisi sırasında gelişebilir ve bu her zaman hastaların dozları atlaması veya bir tedavi sürecini tamamlayamamasının bir sonucudur.

Neyse ki, MDR-TB suşları daha az uygun ve daha az bulaşıcı görünüyor. INH'ye dirençli TB'nin kobaylarda daha az virülan olduğu uzun yıllardır bilinmektedir ve epidemiyolojik kanıtlar, MDR TB suşlarının doğal olarak baskın olmadığıdır. Los Angeles'ta yapılan bir araştırma, MDR-TB vakalarının sadece %6'sının kümelenmiş olduğunu buldu. Bu bir gönül rahatlığı nedeni olmamalıdır: ÇİD-TB'nin akciğer kanserine benzer bir ölüm oranına sahip olduğu unutulmamalıdır. Ayrıca (HIV gibi hastalıklar veya ilaçlar nedeniyle) bağışıklık sistemi zayıflamış kişilerin vereme daha yatkın oldukları da unutulmamalıdır.

Çocuklar, artan MDR ve XDR-TB oranlarına sahip duyarlı bir popülasyonu temsil etmektedir. Pediatrik hastalarda tanı koymak zor olduğu için çok sayıda vaka düzgün raporlanmamaktadır. Pediatrik XDR-TB vakaları Amerika Birleşik Devletleri dahil çoğu ülkede rapor edilmiştir.

2006'da bir XDR-TB Güney Afrika salgını ilk olarak KwaZulu-Natal'daki bir kırsal hastanede 53 hastadan oluşan bir küme olarak rapor edildi ve biri hariç hepsi öldü. Özellikle endişe verici olan, balgam örneği alınmasından ölüme kadar ortalama hayatta kalma süresinin sadece 16 gün olması ve hastaların çoğunluğunun daha önce tüberküloz tedavisi almamış olmasıydı. Bu, XDR-TB kısaltmasının ilk kez kullanıldığı salgındır, ancak mevcut tanımı karşılayan TB suşları geriye dönük olarak tanımlanmış olsa da, bu şimdiye kadar bulunan en büyük bağlantılı vaka grubuydu. Eylül 2006'daki ilk rapordan bu yana, Güney Afrika'daki çoğu ilde vakalar rapor edilmiştir. 16 Mart 2007 itibariyle, 215 ölümle 314 vaka bildirilmiştir. Bu TB türünün yayılmasının yüksek HIV prevalansı ve zayıf enfeksiyon kontrolü ile yakından ilişkili olduğu açıktır; XDR-TB suşlarının ortaya çıktığı diğer ülkelerde, ilaca direnç, insandan insana bulaşmak yerine vakaların yanlış yönetilmesinden veya hastanın ilaç tedavisine yetersiz uyum göstermesinden kaynaklanmıştır. Bu TB türü, birinci veya ikinci basamak tedavi için Güney Afrika'da şu anda mevcut olan ilaçların hiçbirine yanıt vermemektedir. Sorunun sağlık departmanı yetkililerinin önerdiğinden çok daha uzun süredir var olduğu ve çok daha kapsamlı olduğu artık açık. 23 Kasım 2006 itibariyle, 263'ü KwaZulu-Natal'da olmak üzere 303 XDR-TB vakası rapor edilmiştir. Bazı hastaların insan haklarını inkar edebilecek, ancak bu tüberküloz türünün daha fazla yayılmasını önlemek için gerekli olabilecek izolasyon prosedürleri ciddi şekilde düşünülmüştür.

MDR-TB tedavisi

MDR-TB'nin tedavisi ve prognozu, enfeksiyondan çok kansere benzer. Dahil olmak üzere bir dizi faktöre bağlı olarak% 80'e varan bir ölüm oranına sahiptir.

  1. Organizmanın kaç ilaca dirençli olduğu (ne kadar az o kadar iyi),
  2. Hastaya ne kadar ilaç verildiği (beş ve daha fazla ilaçla tedavi edilen hastalar daha iyi sonuç veriyor),
  3. Enjektabl ilaç verilip verilmediği (en az ilk üç ay verilmelidir),
  4. Sorumlu hekimin uzmanlığı ve tecrübesi,
  5. Hastanın tedaviyle ne kadar işbirliği içinde olduğu (tedavi zahmetli ve uzundur ve hasta açısından sebat ve kararlılık gerektirir),
  6. Hastanın HIV pozitif olup olmadığı (HIV koenfeksiyonu artmış mortalite ile ilişkilidir).

Tedavi kursları en az 18 aydır ve yıllarca sürebilir; Optimal tedaviye rağmen ölüm oranları yüksek kalsa da ameliyat gerektirebilir. Bununla birlikte, iyi sonuçlar hala mümkün. En az 18 ay süren ve doğrudan gözlemlenen bir bileşene sahip tedavi kursları, kür oranlarını %69'a çıkarabilir.

ÇİD-TB tedavisi ÇİD-TB tedavisinde deneyimli bir doktor tarafından yapılmalıdır. Uzman olmayan merkezlerde tedavi edilen hastalarda mortalite ve morbidite, uzman merkezlerde tedavi edilen hastalara kıyasla önemli ölçüde yüksektir.

Belirgin risklere (yani, ÇİD-TB'li bir hastaya bilinen maruziyet) ek olarak, ÇİD-TB için risk faktörleri arasında erkek cinsiyet, HIV enfeksiyonu, önceki hapsedilme, başarısız tüberküloz tedavisi, standart tüberküloz tedavisine yanıt verememe ve nüksetme sayılabilir. standart TB tedavisini takiben.

ÇİD-TB'den muzdarip insanların büyük bir kısmı, Paul Farmer'ın "Sonuç Boşluğu" olarak tanımladığı durum nedeniyle tedaviye erişememektedir. ÇİD-TB'ye yakalanan insanların çoğu "kaynakları yetersiz ortamlarda" yaşıyor ve tedaviden mahrum bırakılıyor çünkü uluslararası kuruluşlar, tedavi için ödeme yapamayan ülkelere teknolojileri sunmayı reddetti, bunun nedeni ikinci basamak ilaçların pahalı olmasıdır. bu nedenle ÇİD-TB için tedavi yöntemleri, yoksul ülkelerde sürdürülebilir değildir. Paul Farmer, bunun sosyal adaletsizlik olduğunu ve insanların "etkili terapiyi" karşılayamayacakları koşullarla karşı karşıya kaldıkları için ölmelerine izin veremeyeceğimizi savunuyor.

MDR-TB tedavisi duyarlılık testi temelinde yapılmalıdır: bu tür hastaları bu bilgi olmadan tedavi etmek imkansızdır. MDR-TB şüphesi olan bir hasta tedavi ediliyorsa, hasta laboratuvar duyarlılık testinin sonucunu bekleyene kadar SHREZ+ MXF + sikloserin ile başlatılmalıdır .

Bazı ülkelerde rpoB için bir gen probu mevcuttur ve bu, izole RMP direnci nadir olduğundan (hastaların tek başına rifampisin ile tedavi edilme öyküsü olduğu durumlar hariç) MDR-TB için yararlı bir belirteç görevi görür. Bir gen probunun ( rpoB ) sonuçlarının pozitif olduğu biliniyorsa, RMP'nin çıkarılması ve SHEZ+ MXF + sikloserin kullanılması mantıklıdır . MDR-TB şüphesine rağmen hastayı INH'de tutmanın nedeni, INH'nin TB tedavisinde o kadar güçlü olması ki, etkisiz olduğuna dair mikrobiyolojik kanıt bulununcaya kadar onu ihmal etmenin aptalca olmasıdır.

İzoniazid direnci için de mevcut problar vardır ( katG ve mabA-inhA ), ancak bunlar daha az yaygın olarak bulunur.

Duyarlılıklar bilindiğinde ve izolatın hem INH hem de RMP'ye dirençli olduğu doğrulandığında, aşağıdaki sırayla beş ilaç seçilmelidir (bilinen duyarlılıklara göre):

İlaçlar, daha etkili ve daha az toksik oldukları için listenin üst sıralarına daha yakın yerleştirilmiştir; ilaçlar, daha az etkili veya daha toksik oldukları veya elde edilmesi daha zor olduğu için listenin en altına yakın yerleştirilir.

Bir sınıf içindeki bir ilaca direnç genellikle o sınıftaki tüm ilaçlara direnç anlamına gelir, ancak dikkate değer bir istisna rifabutindir: rifampisin direnci her zaman rifabutin direnci anlamına gelmez ve laboratuvardan bunu test etmesi istenmelidir. Her ilaç sınıfında sadece bir ilaç kullanılabilir. Tedavi edilecek beş ilaç bulmak zorsa, klinisyen yüksek düzeyde INH direnci aranmasını isteyebilir. Suşun yalnızca düşük düzeyde INH direnci varsa (0,2 mg/l INH'de direnç, ancak 1,0 mg/l INH'de duyarlı), rejimin bir parçası olarak yüksek doz INH kullanılabilir. İlaçları sayarken, PZA ve interferon sıfır olarak sayılır; yani, dört ilaçlı bir rejime PZA eklerken, beş yapmak için yine de başka bir ilaç seçmelisiniz. Birden fazla enjekte edilebilir (STM, kapreomisin veya amikasin) kullanmak mümkün değildir, çünkü bu ilaçların toksik etkisi aditiftir: mümkünse aminoglikozid en az üç ay boyunca günlük olarak verilmelidir (ve sonrasında belki haftada üç kez) . Diğer florokinolonlar mevcutsa siprofloksasin tüberküloz tedavisinde kullanılmamalıdır.

ÇİD-TB'de kullanım için onaylanmış aralıklı bir rejim yoktur, ancak klinik deneyim, enjekte edilebilir ilaçların haftada beş gün verilmesinin (çünkü ilacı hafta sonları verecek kimse olmadığı için) daha düşük sonuçlarla sonuçlanmadığıdır. Doğrudan gözlemlenen terapi kesinlikle ÇİD-TB'deki sonuçların iyileştirilmesine yardımcı olur ve ÇİD-TB tedavisinin ayrılmaz bir parçası olarak düşünülmelidir.

Tedaviye yanıt tekrarlanan balgam kültürleri ile alınmalıdır (mümkünse ayda bir). ÇİD-TB tedavisi en az 18 ay verilmeli ve hasta en az dokuz aydır kültür negatif olana kadar durdurulamaz. ÇİD-TB hastalarının iki yıl veya daha uzun süre tedavi görmesi alışılmadık bir durum değildir.

MDR-TB'li hastalar, mümkünse negatif basınçlı odalarda izole edilmelidir. MDR-TB'li hastalar, bağışıklığı baskılanmış hastalarla (HIV ile enfekte hastalar veya immünosupresif ilaç kullanan hastalar) aynı koğuşta barındırılmamalıdır. Tedaviye uyumun dikkatli bir şekilde izlenmesi MDR-TB'nin yönetimi için çok önemlidir (ve bazı doktorlar sadece bu nedenle hastaneye yatışta ısrar eder). Bazı doktorlar, bu hastaların balgam yayması negatif olana veya hatta kültür negatif olana kadar (aylar hatta yıllar alabilir) bu hastaların izole edilmesinde ısrar edeceklerdir. Bu hastaları haftalarca (veya aylarca) hastanede tutmak pratik veya fiziksel olarak imkansız olabilir ve nihai karar, o hastayı tedavi eden doktorun klinik kararına bağlıdır. Katılan hekim, hem uyumu izlemek hem de toksik etkilerden kaçınmak için terapötik ilaç izlemesinden (özellikle aminoglikozidler) tam olarak yararlanmalıdır.

Bazı takviyeler tüberküloz tedavisinde yardımcı madde olarak faydalı olabilir, ancak ÇİD-TB ilaçlarını saymak amacıyla sıfır sayılırlar (eğer rejimde halihazırda dört ilacınız varsa, arginin veya D vitamini eklemek faydalı olabilir). veya her ikisi, ancak beş yapmak için hala başka bir ilaca ihtiyacınız var).

Aşağıda listelenen ilaçlar çaresizlik içinde kullanılmıştır ve etkili olup olmadıkları belirsizdir. Yukarıdaki listeden beş ilaç bulmak mümkün olmadığında kullanılırlar.

28 Aralık 2012'de ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) , 40 yıl sonra ilk yeni tedavi olan bedaquilin'i ( Johnson & Johnson tarafından Sirturo olarak pazarlanmaktadır ) çoklu ilaca dirençli tüberkülozu tedavi etmek için onayladı . Sirturo, standart tedavide başarısız olan ve başka seçeneği olmayan hastalarda kombinasyon tedavisinde kullanılacaktır. Sirturo, bir adenosin trifosfat sentaz ( ATP sentaz ) inhibitörüdür.

Takip eden ilaç, ticari olarak mevcut olmayan, ancak üreticiden klinik bir araştırmanın parçası olarak veya şefkatli bir temelde elde edilebilen deneysel bileşiklerdir. Etkinliği ve güvenliği bilinmemektedir:

MDR-TB tedavisinde cerrahinin ( lobektomi veya pnömonektomi ) rolüne dair artan kanıtlar vardır , ancak bunun erken mi yoksa geç mi yapılması gerektiği henüz net olarak tanımlanmamıştır.

Bkz. Modern cerrahi tedavi

Asya'da Yönetim

Asya-Pasifik bölgesi, çoklu ilaca dirençli tüberkülozu içeren küresel tüberküloz yükünün %58'ini taşımaktadır. Güneydoğu Asya, verimsiz ve yetersiz sağlık altyapılarının bir sonucu olarak yüksek tüberküloz yüklerinden muzdariptir. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre, birçok Asya ülkesinde yüksek tüberküloz vakaları var, ancak hükümetleri hastalarını tedavi etmek için yeni teknolojilere yatırım yapmayacak.

Filipinler

Filipinler, Maguindanao'da bir hükümet kuruluşu olan IPHO-Maguindanao, 2005'ten 2009'a kadar tüberküloz farkındalığını artırmak için Katolik Yardım Hizmetleri (CRS) ile ortaklık kurdu. CRS, tüberküloz testini finanse etmek için USAID destekli bir proje uyguladı. Ek olarak, topluluklarda test yapılmasını teşvik etmek için atölye çalışmaları içeren bir "Savunma, İletişim ve Kendi Kendini Harekete Geçirme" projesi başlattılar. Dini vaazlara katılan vatandaşlar, tüberküloz hakkında bilgi dağıtabildi ve tedaviyi nerede arayacakları ve tedavi protokollerine nasıl uyacakları konusunda topluluklarını bilgilendirebildiler. ve tedavi.

Hindistan

1906'da Hindistan, tüberküloz hastalarının tedavisi ve izolasyonu için ilk hava sanatoryumunu açtı. Bununla birlikte, Dünya Sağlık Örgütü, doğru tüberküloz vaka yönetimi bildirebilecek finansman ve tedavi rejimlerinden yoksun olan Hindistan'daki ulusal programı gözden geçirdi. 1945 yılına gelindiğinde, hastalıkların önlenmesine ilişkin mesajların yayılmasına yardımcı olan kampanyalar sayesinde başarılı bağışıklama taramaları yapıldı. Bu aynı zamanda, Dünya Sağlık Örgütü'nün tüberkülozu küresel bir acil durum ilan etmesi ve önerilen ülkelerin DOTS stratejisini benimsemesiyle aynı sıralardaydı.

Bangladeş, Kamboçya, Tayland

Bangladeş, Kamboçya ve Endonezya'da 5 yaşın altındaki çocuklarda gizli tüberküloz için tanısal bir tedavi vardır. Bu ülkelerde IGRA yaklaşımı (Interferon Gamma Release Assay) kullanılmaktadır. IGRA testi ve teşhisi, taze kan örneklerinin antijenler ve kontrollerle karıştırıldığı tam kan hücresi testleridir. Tüberküloz ile enfekte olmuş bir kişi, antijen ile karıştırıldığında kan akışında interferon-gamalara sahip olacaktır. Son derece doğru ancak pahalı bir testtir ve bağışıklığı baskılanmış hastalar için teknolojik olarak karmaşıktır. Bu gelişmekte olan ülkeler, ulusal sağlık politikalarının tüberküloz taraması ve testini kapsamaması nedeniyle tüberkülozdan etkili bir şekilde kurtulamadı. Ayrıca vatandaşları eğitecek ve sağlık çalışanlarına eğitim verecek programlar da yoktu. Yeterli kaynakların seferber edilmesi ve sürdürülebilir hükümet finansmanının desteği olmadan, bu gelişmekte olan ülkeler tüberkülozla mücadele için gerekli tedavi ve kaynakları yeterince sağlayamadı.

Vietnam

Dünya Sağlık Örgütü'ne göre Vietnam, dünyadaki en yüksek tüberküloz yüküne sahip 22 ülke listesinde 13. sırada yer alıyor. Vietnam'da her gün yaklaşık 400 yeni TB vakası ve 55 ölüm meydana geliyor. 1989'da Vietnam'daki Sağlık Bakanlığı, Ulusal Tüberküloz ve Akciğer Hastalıkları Enstitüsü'nü kurarak tüberküloz yükünü ele aldı ve DOTS stratejisini ulusal bir öncelik olarak uygulamaya koydu. Vietnam'ın sağlık hizmeti sistemi dört farklı düzeyden oluşmaktadır: Sağlık Bakanlığı'nın (SB) başkanlığındaki merkezi düzey, il sağlık hizmetleri, ilçe sağlık hizmetleri ve belediye sağlık merkezleri”. Bu bölümler, tüberkülozun uzun vadeli azaltılması için tedavi ve önleme planlarının olmasını sağlamak için Ulusal Tüberküloz ve Akciğer Hastalıkları Enstitüsü ile birlikte çalıştı. 2002'de Vietnam, tüberküloz tedavisiyle ilgili herhangi bir engele veya yanlış algılamaya yanıt vermek için doğru eğitim bilgisi sağlamak için bir iletişim planı da uygulamaya koydu. Hükümet, TB'nin nedenleri, enfeksiyon kaynakları, nasıl bulaştığı, semptomlar ve tedavi hakkında bilgi sağlamak için Dünya Sağlık Örgütü, Hastalık ve Kontrol Önleme Merkezi ve Friends for International Tuberculosis Relief gibi yerel tıbbi kar amacı gütmeyen kuruluşlarla birlikte çalıştı. , ve önleme. Ulusal Tüberküloz Kontrol Programı, başarının inanılmaz derecede zorunlu bir ölçütü olduğu kanıtlanan merkez, il, ilçe ve belediye düzeylerinde birinci basamak sağlık sistemi ile yakın bir şekilde çalışmaktadır.

Asya'da Tüberküloz kar amacı gütmeyen kuruluşlar

Friends for International TB Relief , misyonu tüberkülozun ve TB'nin yayılmasının önlenmesine yardımcı olmak olan küçük bir sivil toplum kuruluşudur. FIT sadece hastalara teşhis koymakla kalmaz, aynı zamanda tüberküloz bulaşmasını durdurmayı ve acıyı azaltmayı amaçlayan kapsamlı bir hasta merkezli tüberküloz programına pilotluk yapmak için önleyici tüberküloz tespiti de sağlar. Kuruluş, nüfusun karşı karşıya olduğu yüksek risk ve yük nedeniyle ada taramasına odaklanmaktadır. FIT, arama, tedavi etme, önleme ve bütünleştirici sürdürülebilirlik yöntemiyle adadaki nüfusun çoğuyla (kabaca 2022 hasta) yakın bir şekilde çalışıyor ve aktif topluluk sağlayan bir pilot uygulama üzerinde Ho Chi Minh Şehri Halk Sağlığı Derneği ile ortak çalışıyor. sosyal yardım, hasta merkezli bakım ve paydaş katılımı.

Ha Noi'de bulunan Ulusal Tüberküloz ve Akciğer Hastalıkları Enstitüsü , merkezi düzeyde TB kontrol faaliyetlerinin yönlendirilmesinden ve yönetiminden sorumludur. Enstitü, TB ile ilgili stratejilerin geliştirilmesinde ve sistem için yönetim ve profesyonel kılavuzların ele alınmasında SB'yi desteklemektedir. İl düzeyindeki merkezler, hastaları teşhis eder, tedavi eder ve yönetir, NTP tarafından yayınlanan TB politikalarını uygular ve İl Sağlık Bürosu ve il TB kontrol kurulları rehberliğinde eylem planları geliştirir. İlçeler, tüberkülozu tespit etme ve hastaları tedavi etme yeteneğine sahiptir. Tüm ilçelerde tüberküloz, laboratuvarlar ve röntgen cihazları konusunda uzmanlaşmış hekimler ve ilçe hastanesinde tüberküloz bölümü veya tüberküloz bulaşıcı hastalıklar bölümü bulunmaktadır. İlçe düzeyi ayrıca NTP'nin uygulanmasından ve izlenmesinden ve komünlerdeki TB programlarının denetlenmesinden ve yönetiminden sorumludur. Komün düzeyi, ilçe düzeyinin öngördüğü şekilde tedavi sağlar, ilaçları uygular ve çocukları aşılar. Tüberküloz kontrolünde köy sağlık çalışanları, şüpheli verem hastalarının belirlenmesinde, muayene ve testler için danışmanlık yapılmasında, tedavi gören hastalara ev ziyaretlerinin yapılmasında ve ÇHC ile aylık toplantılarda sorunların bildirilmesinde kritik bir rol oynamaktadır.

TB Alliance , Güney Afrika'da bulunan ve 2000'li yılların başında keşfedilen bir sivil toplum kuruluşudur. STK, küresel tüberküloz araştırması ve yeni TB aşılarının geliştirilmesi için önde gelen kar amacı gütmeyen bir kuruluştur. TB İttifakı, TB gelişimini ilerletmek için, yetersiz hizmet alan topluluklarda ürünler geliştirmek için özel, kamu, akademik ve hayırsever sektörlerle ortaklıklar kurar. 2019'da TB Alliance, bir TBC karşıtı ilaç geliştiren ve tescil ettiren ilk kar amacı gütmeyen kuruluş oldu. TB Alliance, düzenleyici politikaları ve uygun maliyetli tedavileri onaylamak için Dünya Sağlık Örgütü (WHO), ABD FDA ve Avrupa İlaç Ajansı (EMA) ile yakın işbirliği içinde çalışır.

FHI 360 , Myanmar, Çin ve Tayland'daki hastaları tedavi etmek ve desteklemek için USAID tarafından finanse edilen uluslararası bir tüberküloz kar amacı gütmeyen kuruluştur. Kuruluş, sağlık personelinin antibiyotik uygulaması ve hastaların yan etkilerini izlemesi için DOTsync adlı bir uygulama geliştirdi. Bu, tüberkülozu ortadan kaldırmak için inanılmaz derecede zorunludur, çünkü sağlık çalışanlarının tüberküloz tedavilerinin etkili olduğundan emin olmak için hastalarla takip kontrolleri yapmalarına olanak tanır.

Operation ASHA , 2006 yılında kurulmuş, TB kar amacı gütmeyen bir kuruluştur. Hindistan ve Kamboçya'da bulunan Operation ASHA, hastaların parmak izlerini kullanarak parmak izlerini kullanabilecekleri bir doğrulama ve SMS metin mesajlaşma sistemi olan "e-Uyum"un geliştirilmesine odaklanmaktadır. tıbbi kayıtlar ve günlük olarak ilaçlarını ne zaman almaları gerektiği metin yoluyla hatırlatılmalıdır. ASHA Operasyonuna göre, e-Uyumluluk tedavisi ardışık oranı %85'tir.

Tedavi başarısızlığı

Tedavide başarısız olan hastalar, nüks eden hastalardan ayırt edilmelidir. Tedaviye yanıt veren ve bir tüberküloz tedavisi kürünü tamamladıktan sonra iyileştiği görülen hastalar tedavi başarısızlığı olarak sınıflandırılmaz, nüksler olarak sınıflandırılır ve aşağıda ayrı bir bölümde tartışılmaktadır.

Hastaların tedavileri başarısız olduğu söylenir.

  1. tedaviye yanıt vermemesi (tedavinin tamamı boyunca devam eden öksürük ve balgam üretimi) veya
  2. tedaviye yalnızca geçici bir yanıt verir (hasta önce iyileşir, ancak tedavi sırasında tekrar kötüleşir).

Hastaların tüberküloz tedavisine hiç (hatta geçici olarak) yanıt vermemesi çok nadirdir, çünkü bu, rejimdeki tüm ilaçlara başlangıçta direnç anlamına gelir. Tedavi sırasında hiç yanıt alamayan hastalar, öncelikle ilaçlarını alıp almadıkları konusunda çok yakından sorgulanmalı ve belki de tedavilerini görmek için hastaneye yatırılmalıdır. TB ilaçlarının emilim bozukluğunu kontrol etmek için kan veya idrar örnekleri alınabilir . İlaçlarına tam uyumlu oldukları gösterilebilirse, başka bir tanı (belki de TB tanısına ek olarak) alma olasılıkları çok yüksektir. Bu hastaların tanıları dikkatlice gözden geçirilmeli ve TB kültürü ve duyarlılık testi için numuneler alınmalıdır. İyileşen ve daha sonra tekrar kötüleşen hastalar da tedaviye uyum konusunda çok yakından sorgulanmalıdır. Uyum doğrulanırsa, tedaviye başlamadan önce mikrobiyoloji için bir örnek alınmış olsa bile dirençli TB (MDR-TB dahil) açısından araştırılmalıdır.

Reçete veya dağıtım hataları, tedaviye yanıt vermeyen hastaların bir kısmından sorumlu olacaktır. Bağışıklık kusurları, yanıt vermemenin nadir bir nedenidir. Hastaların küçük bir kısmında tedavi başarısızlığı, aşırı biyolojik varyasyonun bir yansımasıdır ve hiçbir neden bulunamaz.

Tedavi nüksü

Hastaların tedavi sırasında iyileşirlerse nüksettikleri, ancak tedaviyi bıraktıktan sonra tekrar hasta oldukları söylenir. Tedavi sırasında sadece geçici bir iyileşme yaşayan veya tedaviye hiç yanıt vermeyen hastaların tedavi başarısız olduğu söylenir ve yukarıda tartışılmıştır.

Tedavi dini olarak %100 uyumla alınmış olsa bile, tüm tedavi rejimleriyle ilişkili küçük bir nüks oranı vardır (2HREZ/4HR standart rejimi, deneme koşullarında %2 ila 3'lük bir nüks oranına sahiptir). Nükslerin çoğu, tedavinin bitiminden sonraki 6 ay içinde ortaya çıkar. Relaps olasılığı daha yüksek olan hastalar, ilaçlarını güvenilmez ve düzensiz bir şekilde alan hastalardır.

Nükseden hastalarda direnç olasılığı daha yüksektir ve duyarlılıklar için kültür yapılabilecek bir örnek elde etmek için her türlü çaba gösterilmelidir. Bununla birlikte, nüks eden hastaların çoğu bunu tamamen hassas bir suşla yapar ve bu hastaların nüks etmemiş, bunun yerine yeniden enfekte olmuş olmaları mümkündür; bu hastalar daha önce olduğu gibi aynı rejimle yeniden tedavi edilebilir (rejime herhangi bir ilaç eklenmesi gerekmez ve sürenin daha uzun olması gerekmez).

DSÖ, mikrobiyoloji mevcut olmadığında (TB'nin yüksek oranda endemik olduğu ülkelerin çoğunda) 2SHREZ/6HRE rejimini önerir. Bu rejim, tam duyarlı TB (nüksetmiş hastalarda en yaygın bulgu) için optimal tedavi sağlamak ve ayrıca INH'ye dirençli TB olasılığını (en yaygın direnç türü) kapsamak üzere tasarlanmıştır.

Yaşam boyu nüks riski nedeniyle, tüm hastalar tedaviyi bitirdikten sonra tüberküloz nüksü semptomları konusunda uyarılmalı ve semptomlar tekrar ederse doktorlarına geri dönmeleri için kesin talimatlar verilmelidir.

Halk sağlığı ve sağlık politikası

2010 itibariyle, Hindistan'da diğer tüm ülkelerden daha fazla TB vakası bildirilmiştir. Bu kısmen, nüfusun yaklaşık %50'sine hizmet veren Hindistan'ın özel sağlık sektörü içinde TB tanı ve tedavisinin ciddi şekilde yanlış yönetilmesinden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle, özel sektöre , hükümet aracılığıyla sağlık hizmeti alan hastalar arasında TB'yi azaltmada etkili olduğu kanıtlanmış , kamuya açık Gözden Geçirilmiş Ulusal Tüberküloz Kontrol Programına katılma çağrıları yapılmaktadır . Ek olarak, Maurya ve ark. 2013 yılında yapılan bir araştırma, Hindistan'da çok ilaca dirençli tüberküloz yükünün olduğuna ve test, gözetim, izleme ve yönetim için değişime ihtiyaç olduğuna dair kanıtlar gösteriyor. COVID-19 pandemisi sırasında, Nisan 2020'de Hindistan'da günlük %80 daha az TB vakası rapor edildi ve bu da TB tanı ve tedavisini azalttı.

terapi denemesi

TB'nin yüksek oranda endemik olduğu bölgelerde , ateşi olan ancak enfeksiyon kaynağı bulunmayan hastalarla karşılaşmak olağandışı değildir. Doktor, daha sonra, kapsamlı bir araştırmadan sonra, diğer tüm hastalıkları dışladıktan sonra, bir TB tedavisi denemesine başvurabilir. Kullanılan rejim, en az üç hafta süreyle HEZ'dir; RMP ve STM, geniş spektrumlu antibiyotikler oldukları için rejimden çıkarılır, oysa diğer üç birinci basamak ilaç sadece mikobakteriyel enfeksiyonu tedavi eder. Üç haftalık tedaviden sonra ateşin düzelmesi gizli tüberküloz için iyi bir kanıttır ve hasta daha sonra geleneksel tüberküloz tedavisine (2HREZ/4HR) değiştirilmelidir. Ateş, üç haftalık tedaviden sonra düzelmezse, hastanın ateşinin başka bir nedeni olduğu sonucuna varmak mantıklıdır.

Bu yaklaşım DSÖ ve çoğu ulusal kılavuz tarafından önerilmemektedir.

Cerrahi tedavi

1930'lardan beri tüberküloz tedavisinde cerrahi önemli bir rol oynamıştır.

Tarihsel cerrahi tedavi

Tüberküloz için ilk başarılı tedavilerin tümü cerrahi idi. İyileşmiş tüberküloz boşluklarının hepsinin kapalı olduğu gözlemine dayandılar. Bu nedenle cerrahi yönetim, iyileşmeyi teşvik etmek için açık boşlukları kapatmaya yönelikti. Bu prosedürlerin tümü, antibiyotik öncesi dönemde kullanıldı. Cerrahların amacın organizmayı oksijenden yoksun bırakmak olduğuna inandıkları bir efsane vardır: Ancak organizmanın anaerobik koşullarda hayatta kaldığı iyi biliniyordu. Bu prosedürler 21. yüzyılın standartlarına göre barbarca olarak görülse de, bu tedavilerin o zamanlar en az 2000'lerde akciğer kanseri kadar kötü bir ölüm oranı olan bir hastalık için potansiyel bir tedaviyi temsil ettiği unutulmamalıdır.

Tekrarlayan veya kalıcı pnömotoraks
En basit ve en erken prosedür, etkilenen akciğeri ve dolayısıyla açık boşluğu daraltmak için plevral boşluğa hava vermekti. Pnömotoraks her zaman spontan olarak düzeldi ve prosedürün birkaç haftada bir tekrarlanması gerekiyordu.
Frenik sinir sıkışması
Frenik sinir (tedarik diyafram ) kesilmiş veya sürekli bu tarafta diyafram felç şekilde ezilmiş. Felçli diyafram daha sonra yükselir ve o taraftaki akciğer çökerek boşluğu kapatır.
torakoplasti
Boşluk akciğer apeksinde olduğunda torakoplasti yapılabilir. Altı ila sekiz kaburga kırıldı ve alttaki akciğeri çökertmek için göğüs boşluğuna itildi. Bu, şekil bozucu bir operasyondu, ancak tekrarlanan prosedürlere olan ihtiyacı ortadan kaldırdı. In Novosibirsk TB Araştırma Enstitüsü (Rusya), osteoplastic torakoplasti (ekstraplevral torakoplastinin bir varyantı) akciğer rezeksiyonu kontrendike olduğu TB komplike kaviter formları olan hastalar için son 50 yıldır kullanılmaktadır.
Plombage
Plombage , bir şekil bozucu operasyon ihtiyacını azalttı. Altındaki akciğeri çökertmek için göğüs boşluğuna porselen toplar yerleştirmeyi içeriyordu.

Enfekte akciğerlerin cerrahi rezeksiyonu 1930'larda ve 1940'larda son derece yüksek perioperatif mortalite oranı nedeniyle nadiren denendi .

Modern cerrahi yönetim

Modern zamanlarda, tüberkülozun cerrahi tedavisi, çok ilaca dirençli TB'nin tedavisi ile sınırlıdır. Aylarca tedaviden sonra kültürü pozitif kalan MDR-TB'li bir hasta , enfekte dokuyu kesmek amacıyla lobektomi veya pnömonektomi için sevk edilebilir . Ameliyat için en uygun zamanlama tanımlanmamıştır ve ameliyat hala önemli morbidite sağlar. ABD'deki en büyük deneyime sahip merkez , Denver, Colorado'daki Ulusal Yahudi Tıp ve Araştırma Merkezi'dir . 1983'ten 2000'e kadar 172 hastada 180 ameliyat yaptılar; bunların 98'i lobektomi ve 82'si pnömonektomi idi. %3,3'lük bir ameliyat mortalitesi rapor ederler ve ameliyattan sonra ek olarak %6,8'i ölürler; %12'si önemli morbidite (özellikle aşırı nefes darlığı) yaşadı. Ameliyattan önce kültürü pozitif olan 91 hastanın sadece 4'ü ameliyattan sonra kültür pozitifti.

Tedavi edilen tüberkülozun tekrarlayan hemoptizi, tahrip olmuş veya bronşektazik akciğerler ve ampiyem ( plevral boşlukta irin toplanması) gibi bazı komplikasyonları da cerrahi tedaviye uygundur.

Akciğer dışı tüberkülozda, genellikle bir tanı koymak için (tedaviyi etkilemek yerine) ameliyat gerekir: lenf düğümlerinin cerrahi olarak çıkarılması, apselerin drenajı, doku biyopsisi, vb. bunların tümü bunun örnekleridir. Tüberküloz kültürü için alınan numuneler, hiçbir katkı maddesi içermeyen (su veya salin bile dahil) steril bir kapta laboratuvara gönderilmeli ve en kısa sürede laboratuvara ulaşmalıdır. Sıvı kültür olanaklarının mevcut olduğu durumlarda, steril bölgelerden alınan numuneler, prosedürü izleyerek doğrudan inoküle edilebilir: bu, verimi artırabilir. Spinal TB'de, spinal instabilite (geniş kemik yıkımı olduğunda) veya omurilik tehdit edildiğinde cerrahi endikedir. Tüberküloz apselerinin veya koleksiyonlarının terapötik drenajı rutin olarak endike değildir ve yeterli tedavi ile düzelecektir. TB menenjitte hidrosefali potansiyel bir komplikasyondur ve ventriküler şant veya dren takılmasını gerektirebilir.

Beslenme

Malnütrisyonun tüberkülozla iyi olmama için güçlü bir risk faktörü olduğu, TB'nin kendisinin malnütrisyon için bir risk faktörü olduğu ve yetersiz beslenen TB'li hastaların ( BMI 18,5'ten az) uygun antibiyotik ile bile ölüm riskinin arttığı iyi bilinmektedir. terapi. Malnütrisyon ve TB arasındaki ilişki hakkında bilgi bazı kültürlerde yaygındır ve tanı gecikmesini azaltabilir ve tedaviye uyumu iyileştirebilir.

Aktif tüberküloz tedavisine başlayan kişilerde bazı mikro besinlerin kan seviyeleri düşük olsa da , dahil edilen otuz beş çalışmayı içeren bir Cochrane incelemesi, rutin olarak ücretsiz gıda veya enerji takviyesi sağlanmasının tüberküloz tedavisi sonuçlarını iyileştirip iyileştirmediğini bilmek için yeterli araştırma olmadığı sonucuna varmıştır. Bununla birlikte, besin takviyesi muhtemelen bazı ortamlarda kilo alımını iyileştirir.

D vitamini ve tüberküloz epidemiyolojisi

D vitamini eksikliği tüberküloz için bir risk faktörüdür ve D vitamini eksikliğinin vücudun tüberkülozla savaşma yeteneğini bozduğu görülmektedir, ancak D vitamini eksikliğini tedavi etmenin tüberkülozu önlediğini gösteren klinik kanıt yoktur, ancak mevcut kanıtlar olması gerektiği yönündedir. Düşük D vitamini seviyeleri, Afrikalı-Amerikalıların tüberküloza karşı artan duyarlılığını açıklayabilir ve ayrıca fototerapinin lupus vulgaris (cildin tüberkülozu) için neden etkili olduğunu açıklayabilir ( 1903'te Niels Finsen'e Nobel Ödülü kazandıran bir bulgu ), çünkü cilt güneş ışığına maruz kalan doğal olarak daha fazla D vitamini üretir.

Tüberküloz tedavisinin kendisinin D vitamini düzeylerini düşürdüğü endişesi klinik uygulamada bir sorun olarak görülmemektedir.

Batı Afrika, Gujarati ve Çin popülasyonlarındaki D vitamini reseptöründeki genetik farklılıkların tüberküloza duyarlılığı etkilediği kaydedilmiştir, ancak herhangi bir popülasyonda D vitamini takviyesi (yani, normal insanlara fazladan D vitamini verilmesi) gösteren herhangi bir veri bulunmamaktadır. D vitamini düzeyleri) TB'ye yatkınlık üzerinde herhangi bir etkiye sahiptir.

D vitamini ve tüberküloz tedavisi

D vitamini eksikliği olan tüberküloz hastalarına D vitamini verilmesi hastaların bir kısmında faydalı olabilir. Grup olarak alındığında balgam kültürü dönüşümü son nokta olarak kullanıldığında D vitamini takviyesinin hiçbir faydası yok gibi görünmektedir ve D vitamini düzeyi normal olan TB hastalarına D vitamini takviyesi verilmesi TB açısından herhangi bir fayda sağlamamaktadır. TaqI D vitamini reseptörünün tt genotipine sahip ve D vitamini eksikliği olan bir hasta alt grubunda, D vitamini takviyesi balgam kültürü dönüşümünü hızlandırıyor gibi görünmektedir . Nüksün altın standart sonucunu kullanan D vitamini ile ilgili hiçbir çalışma yoktur, bu nedenle D vitamininin gerçek faydası şu anda bilinmemektedir.

19. yüzyılın ortalarında, morina karaciğeri yağının (D vitamini açısından zengin) tüberkülozlu hastaları iyileştirdiği ve bunun mekanizmasının muhtemelen tüberküloza karşı bağışıklık tepkilerinin artması olduğu belirtildi.

D vitamini ilavesinin monositlerin ve makrofajların in vitro olarak M. tuberculosis'i öldürme kabiliyetini arttırdığı ve insan bağışıklık sisteminin potansiyel olarak zararlı etkilerini iyileştirdiği görülmektedir.

Başka

  • arginin adjuvan olarak bazı klinik kanıtlara sahiptir.
  • Mycobacterium vaccae , Anhui Zhifei Longcom Biologic Pharmacy Co., Ltd., enjekte edilebilir Vaccae™ ve Immunitor LLC., oral tablet Tubivac (V7) tarafından Faz III denemelerinde tamamlanmıştır.

gizli tüberküloz

Daha fazla bilgi: Gizli tüberküloz

Gizli tüberküloz enfeksiyonunun (LTBI) tedavisi, TB enfeksiyonunun hastalığa ilerleme riskini azaltarak TB'yi kontrol etmek ve ortadan kaldırmak için esastır.

"Önleyici tedavi" ve "kemoprofilaksi" terimleri on yıllardır kullanılmaktadır ve aktif hastalığı olmayan ve şu anda iyi durumda olan kişilere ilaç verilmesini içerdiğinden Birleşik Krallık'ta tercih edilmektedir, tedavinin nedeni öncelikle insanların hasta olmasını önlemektir. . ABD'de "gizli tüberküloz tedavisi" terimi tercih edilir, çünkü ilaç aslında enfeksiyonu önlemez: mevcut sessiz bir enfeksiyonun aktif hale gelmesini önler. ABD'deki duygu, "LTBI tedavisi" teriminin, insanları hastalık tedavisi gördüklerine ikna ederek daha geniş uygulamayı teşvik ettiği yönündedir. Bir terimi diğerine tercih etmek için ikna edici hiçbir neden yoktur.

LTBI tedavisine başlamadan önce aktif TB'yi ekarte etmek için değerlendirme yapılması önemlidir. Aktif tüberkülozlu birine LTBI tedavisi vermek ciddi bir hatadır: TB yeterince tedavi edilmeyecektir ve ilaca dirençli TB suşları geliştirme riski vardır.

Mevcut birkaç tedavi rejimi vardır:

  • 9H— 9 aylık izoniazid altın standarttır ve %93 etkilidir.
  • 6H—İsoniazid, maliyet etkinliği ve hasta uyumuna dayalı olarak yerel bir TB programı tarafından 6 ay süreyle uygulanabilir. Bu, şu anda Birleşik Krallık'ta rutin kullanım için önerilen rejimdir. ABD kılavuzu, bu rejimi çocuklarda veya önceden tüberkülozun (eski fibrotik lezyonlar) radyografik kanıtı olan kişilerde kullanımdan hariç tutar. (%69 etkili)
  • 6 ila 9H 2 — Doğrudan gözlemlenen tedavi (DOT) altında uygulandığı takdirde, yukarıdaki iki tedavi rejimi için haftada iki kez bir rejim bir alternatiftir .
  • 4R- Rifampisin 4 ay izoniazid almak ya da eden izoniazid dirençli TB bilinen maruz kalmış olması mümkün olanlar için bir alternatiftir.
  • 3HR—İsoniazid ve rifampisin 3 ay süreyle verilebilir.
  • 2RZ— İlaca bağlı hepatit ve ölüm riskinin büyük ölçüde artması nedeniyle LTBI tedavisi için 2 aylık rifampisin ve pirazinamid rejimi artık önerilmemektedir.
  • 3RPT/INH - 3 aylık (12 doz) haftalık rifapentin ve izoniazid rejimi .

Tedavi etkinliği için kanıt:

11 çift kör, randomize kontrol çalışmasını ve 73.375 hastayı içeren 2000 tarihli bir Cochran incelemesi, latent tüberküloz tedavisi için altı ve 12 aylık izoniazid (INH) kürlerini inceledi. HIV pozitif olan ve halihazırda veya daha önce tüberküloz tedavisi gören hastalar çalışma dışı bırakıldı. Ana sonuç, INH ile tedavi edilen hastalarda iki yıl veya daha uzun süre aktif tüberküloz gelişimi için 0.40 (%95 güven aralığı (CI) 0.31 ila 0.52) rölatif riskti (RR), altı veya 12 ay (Altı ay için RR 0,44 %95 GA 0,27 ila 0,73 ve 12 ay için 0,38, %95 GA 0,28 ila 0,50).
Cochrane Collaboration tarafından yayınlanan 2013 tarihli bir sistematik inceleme, HIV negatif popülasyonlarda aktif TB'yi önlemede alternatif olarak Rifamisinleri (monoterapi ve kombinasyon tedavisi) INH monoterapisiyle karşılaştırdı. Kanıtlar, daha kısa Rifampisin rejimlerinin (3 veya 4 ay) INH ile karşılaştırıldığında daha yüksek tedavi tamamlama oranlarına ve daha az yan etkiye sahip olduğunu gösterdi. Ancak, GRADE kriterlerine göre genel kanıt kalitesi düşük ile orta arasındaydı. Başka bir meta-analiz de benzer bir sonuca vardı, yani 3 ay veya daha uzun süreyle alınan rifamisin içeren rejimlerin TB reaktivasyonunu önlemede daha iyi bir profile sahip olduğu.

Araştırma

Dört ay kadar kısa moksifloksasin içeren rejimlerin altı aylık geleneksel tedavi kadar etkili olabileceğini düşündüren hayvan ve klinik çalışmalardan elde edilen bazı kanıtlar vardır . Bayer şu anda TB için daha kısa tedavi rejimlerini değerlendirmek için TB Alliance ile işbirliği içinde bir faz II klinik deney yürütüyor ; Bayer cesaret verici bir şekilde, denemeler başarılı olursa Bayer'in moksifloksasini ihtiyacı olan ülkelerde uygun fiyatlı ve erişilebilir hale getireceğine de söz verdi. Anti-TB ilaç geliştirme için antibiyotiklere dayanmayan başka bir yaklaşım , insanlarda değil, tüberküloz bakterilerinde önemli bir enzim olan NAD+ sentazın hedeflenmesinden oluşur . Tüberküloz tedavisi için düşük seviyeli lazer tedavisi güvenilir kanıtlarla desteklenmemektedir.

Tarih

3 Mart 1934'te Kuopio , Finlandiya'da tüberküloz tedavisi

Streptomisin ve para-aminosalisilik asit 1940'ların ortalarında geliştirildi. 1960 yılında, Edinburgh Şehir Hastanesi doktoru Sir John Crofton , Londra'daki Royal College of Physicians'a "Tüberküloz Yenilmez" başlıklı bir konferans verdi ve "hastalığın bir kez ve herkes için fethedilebileceğini" önerdi. Edinburgh'daki meslektaşlarıyla birlikte, tek bir ilaca karşı yalnızca hafif bir direnç geliştiren mikropların önemli olduğunu fark etti. Ekibi, yeni TB vakalarını tedavi ederken, üç tedavinin veya üçlü tedavinin (streptomisin, para-aminosalisilik asit ve izoniazid) kombinasyonuna sıkı sıkıya uymanın tam bir tedavi sağlayabileceğini gösterdi. 'Edinburgh yöntemi' olarak bilinir hale geldi ve en az 15 yıl boyunca standart tedavi haline geldi. 1970'lerde izoniazid ve rifampin kombinasyonunun tedavi süresini 18'den dokuz aya indirebileceği anlaşıldı ve 1980'lerde pirazinamid eklenerek tedavi süresi daha da kısaltıldı.

Ulusal ve uluslararası yönergeler

  • ^ Organizasyon, Dünya Sağlık (2010). Tüberküloz tedavisi: kılavuzlar, 4. baskı (4. baskı). Dünya Sağlık Örgütü (WHO). hdl : 10665/44165 . ISBN'si 9789241547833.
  • ^ Gizli tüberküloz enfeksiyonu: programlı yönetim için güncellenmiş ve birleştirilmiş kılavuzlar . Dünya Sağlık Örgütü (WHO). 2018. hdl : 10665/260233 . ISBN'si 978-92-4-155023-9. WHO/CDS/TB/2018.4 Lisans: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
  • ^ Tüberküloz bakımı için uluslararası standartlar (3. baskı). Dünya Sağlık Örgütü (WHO). 2014.
  • ^ "Tüberküloz" . Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü (İngiltere). Eylül 2019.
  • ^ Amerikan Toraks Derneği; HKM; Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (Haziran 2003). "Tüberküloz tedavisi" (PDF) . MMWR. Öneriler ve Raporlar . 52 (RR-11): 1-77. PMID  12836625 .
  • ^ "Hedefli tüberkülin testi ve gizli tüberküloz enfeksiyonu tedavisi. Amerikan Toraks Derneği'nin bu resmi beyanı, ATS Yönetim Kurulu tarafından Temmuz 1999'da kabul edilmiştir. Bu, Amerikan Toraks Derneği (ATS) ve Hastalık Merkezlerinin Ortak Bildirisi'dir. Kontrol ve Önleme (CDC). Bu beyan, Council of the Infectious Diseases Society of America (IDSA), Eylül 1999 ve bu beyanın bölümleri tarafından onaylanmıştır". Amerikan Solunum ve Yoğun Bakım Tıbbı Dergisi . 161 (4 Puan 2): S221-47. Nisan 2000. doi : 10.1164/ajrccm.161.supplement_3.ats600 . PMID  10764341 .
  • ^ "Hedefli tüberkülin testi ve latent tüberküloz enfeksiyonunun tedavisi. American Thoracic Society" (PDF) . MMWR. Öneriler ve Raporlar . 49 (RR-6): 1-51. Haziran 2000. PMID  10881762 .
  • ^ "TB Yönergeleri" . ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) . 28 Mayıs 2020.

Ayrıca bakınız

Referanslar

Kamu malı Bu makale, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinin web sitelerinden veya belgelerinden kamuya açık materyaller içermektedir  .

daha fazla okuma