Sistemik skleroderma - Systemic scleroderma
| sistemik skleroderma | |
|---|---|
| Diğer isimler | Diffüz skleroderma, sistemik skleroz |
 | |
| Sistemik sklerozlu bir hastada başparmağın akrosklerotik parça öğün nekrozunun klinik görünümü . | |
| uzmanlık |
Romatoloji 
|
Sistemik skleroderma veya sistemik skleroz , ciltte ve iç organlarda fibrozis adı verilen aşırı kolajen üretimi ve birikmesi ve küçük arterlerin yaralanması ile karakterize otoimmün romatizmal bir hastalıktır . Deri tutulumunun derecesine göre sistemik sklerozun iki ana alt grubu vardır : sınırlı ve yaygın. Sınırlı form, yüzün tutulduğu veya olmadığı dirsek ve dizlerin altındaki, ancak üstteki alanları etkiler. Diffüz form, dirsek ve dizlerin üzerindeki cildi de etkiler ve gövdeye de yayılabilir . Böbrekler , kalp , akciğerler ve gastrointestinal sistem dahil olmak üzere iç organlar da fibrotik süreçten etkilenebilir. Prognoz, hastalığın şekli ve viseral tutulumun derecesi ile belirlenir. Sınırlı sistemik sklerozlu hastalar, yaygın formu olanlara göre daha iyi prognoza sahiptir. Ölüme en sık akciğer, kalp ve böbrek tutulumu neden olur. Kanser riski biraz artar.
Sağkalım oranları, böbrek yetmezliği için etkili tedavi ile büyük ölçüde artmıştır . Tedaviler, immünosupresif ilaçları ve bazı durumlarda glukokortikoidleri içerir .
Belirti ve bulgular
Cı alcinosis , R aynaud fenomeni , E sophageal disfonksiyon , S clerodactyly ve T elangiectasia ( CREST sendromu ) sınırlı skleroderma ile ilişkilidir. Diğer semptomlar şunları içerir:
Cilt belirtileri
Deride sistemik skleroz sertleşmeye ve yara izine neden olur. Cilt sıkı, kırmızımsı veya pullu görünebilir. Kan damarları da daha görünür olabilir. Geniş alanların etkilendiği durumlarda, yağ ve kas kaybı uzuvları zayıflatabilir ve görünümü etkileyebilir. Hastalar geniş cilt bölgelerinde şiddetli ve tekrarlayan kaşıntı olduğunu bildirmektedir . Bu semptomların şiddeti hastalar arasında büyük farklılıklar gösterir: Bazılarında cildin yalnızca sınırlı bir bölgesinde (parmaklar gibi) skleroderma ve alttaki dokuda çok az tutulum bulunurken, diğerlerinde ilerleyici cilt tutulumu vardır. Dijital ülserler - özellikle parmak uçlarında ve daha az yaygın olarak eklemlerde açık yaralar - nadir değildir.
Diğer organlar
Diffüz skleroderma kas-iskelet sistemi , pulmoner, gastrointestinal, renal ve diğer komplikasyonlara neden olabilir. Deri tutulumu daha fazla olan hastalarda iç doku ve organların tutulumu daha olasıdır. Çoğu hastada (%80'in üzerinde) vasküler semptomlar ve soğuk algınlığına tepki olarak ellerde ve ayaklarda renk değişikliği ataklarına yol açan Raynaud fenomeni vardır. Raynaud normalde el ve ayak parmaklarını etkiler. Sistemik skleroderma ve Raynaud, parmaklarda veya ayak parmaklarında dijital ülser olarak bilinen ağrılı ülserlere neden olabilir. Kalsinozis (deri altındaki topaklar halinde kalsiyum birikmesi) sistemik sklerodermada da yaygındır ve genellikle dirsek, diz veya diğer eklemlerin yakınında görülür .
- kas-iskelet sistemi
Sklerodermalı hastaların sahip olduğu ilk eklem semptomları tipik olarak , artrite yol açabilen veya tendonlarda veya kaslarda rahatsızlığa neden olabilen spesifik olmayan eklem ağrılarıdır . Eklem hareketliliği, özellikle elin küçük eklemleri, kalsinoz veya cilt kalınlaşması ile kısıtlanabilir. Hastalar , hastalıktan veya tedavilerinden kas zayıflığı veya miyopati geliştirebilir .
- akciğerler
Solunum fonksiyon testinde yaygın sklerodermalı hastalarda akciğer fonksiyonunda bir miktar bozulma neredeyse evrensel olarak görülür , ancak mutlaka nefes darlığı gibi semptomlara neden olmaz. Bazı hastalarda pulmoner hipertansiyon veya pulmoner arterlerin basınçlarında yükselme gelişebilir . Bu ilerleyici olabilir ve sağ kalp yetmezliğine yol açabilir . Bunun en erken belirtisi , solunum fonksiyon testlerinde difüzyon kapasitesinin azalması olabilir . Daha ileri hastalıktaki diğer pulmoner komplikasyonlar arasında aspirasyon pnömonisi , pulmoner kanama ve pnömotoraks yer alır .
- Sindirim kanalı
Diffüz skleroderma, gastrointestinal sistemin herhangi bir bölümünü etkileyebilir. Özofagustaki en yaygın tezahür, özofagus darlıkları veya özofagusun iyi huylu daralması ile komplike olabilen reflü özofajittir . Bu, başlangıçta asit supresyonu için proton pompası inhibitörleri ile en iyi şekilde tedavi edilir , ancak striktür durumunda buji dilatasyonu gerektirebilir .
Skleroderma , gastrointestinal sistemin herhangi bir yerinde motiliteyi azaltabilir . Azalmış motilitenin en yaygın kaynağı özofagus ve alt özofagus sfinkteri olup, disfaji ve göğüs ağrısına yol açar. Skleroderma ilerledikçe, azalmış motilitedeki anormalliklerden özofagus tutulumu, ilerleyici fibrozis (skarlaşma) nedeniyle kötüleşebilir. Bu tedavi edilmezse mideden gelen asit yemek borusuna geri dönerek yemek borusu iltihabına ve Gastroözofageal reflü hastalığına neden olabilir . Asit hasarından alt özofagusta birçok kez daha fazla yara izi, dilatasyon ile tedavi edilebilen darlık olarak da bilinen fibrotik daralmanın ve Barrett's özofagusunun gelişmesine yol açar .
Özellikle ilerleyici sistemik skleroz ve viseral miyopati gibi nöromüsküler bozuklukları olan hastalarda duodenum sıklıkla tutulur. Genellikle ikinci, üçüncü ve dördüncü bölümlerde daha belirgin olan dilatasyon meydana gelebilir. Genişlemiş duodenumun boşalması yavaş olabilir ve büyük ölçüde genişlemiş, atonik organ bir hazne etkisi yaratabilir.
İnce bağırsak da yol dahil olabilir bakteriyel aşırı çoğalma ve emilim bozukluğu arasında safra tuzları , katı yağlar , karbonhidratlar , proteinler , ve vitamin . Kolon dahil olabilir ve neden olabilir psödo-obstrüksiyon veya iskemik kolit .
Nadir görülen komplikasyonlar arasında pnömatozis sistoides intestinalis veya bağırsak duvarında gaz cepleri , kolon ve yemek borusunda geniş ağızlı divertikül ve karaciğer fibrozu bulunur . Şiddetli gastrointestinal tutulumu olan hastalar aşırı derecede yetersiz beslenebilir .
Skleroderma ayrıca "karpuz midesi" olarak da bilinen gastrik antral vasküler ektazi ile ilişkili olabilir . Bu, atipik kan damarlarının, genellikle mide piloru çevresinde radyal simetrik bir düzende çoğaldığı bir durumdur . Sklerodermalı hastalarda üst gastrointestinal kanama veya demir eksikliği anemisinin bir nedeni olabilir .
- böbrekler
Sklerodermada böbrek tutulumu kötü bir prognostik faktör olarak kabul edilir ve sıklıkla ölüm nedenidir.
Sklerodermanın böbreği içeren en önemli klinik komplikasyonu, semptomları malign hipertansiyon (akut organ hasarı kanıtı olan yüksek tansiyon), hiperreninemi (yüksek renin seviyeleri), azotemi (birikme ile böbrek yetmezliği ) olan skleroderma renal krizidir (SRC). atık ürünler) ve mikroanjiyopatik hemolitik anemi (kırmızı kan hücrelerinin yok edilmesi). Yüksek tansiyon dışında hematüri (idrarda kan) ve proteinüri (idrarda protein kaybı) SRC'nin göstergesi olabilir.
Geçmişte, SRC neredeyse aynı derecede ölümcüldü. ACE inhibitörlerinin kullanımıyla sonuçlar önemli ölçüde iyileşirken , önemli sayıda hasta tedaviye dirençli olduğundan ve böbrek yetmezliği geliştirdiğinden prognoz genellikle korunur . Tüm diffüz kutanöz skleroderma hastalarının yaklaşık %7-9'u hastalıklarının bir noktasında böbrek krizi geliştirir. Hızlı cilt tutulumu olan hastalar en yüksek renal komplikasyon riskine sahiptir. Yaygın kutanöz sklerodermada en yaygın olanıdır ve sıklıkla RNA polimeraza karşı antikorlarla ilişkilidir (vakaların %59'unda). Vakaların yaklaşık üçte birinde bu üç yıl içinde durdurulabilmesine rağmen, çoğu diyalize geçer. Daha yüksek yaş ve (paradoksal olarak) başvuru sırasında daha düşük kan basıncı, diyalize ihtiyaç duyulmasını daha olası hale getirir.
SRC tedavileri ACE inhibitörlerini içerir. Son veriler böbrek krizi gelişmeden önce bu ilaçlarla tedavi edilen hastalarda daha kötü bir prognoz gösterdiğinden, ACE inhibitörlerinin profilaktik kullanımı şu anda önerilmemektedir. Nakledilen böbreklerin sklerodermadan etkilendiği bilinmektedir ve erken başlangıçlı böbrek hastalığı olan hastaların (skleroderma teşhisinden sonraki bir yıl içinde) rekürrens açısından en yüksek riske sahip olduğu düşünülmektedir.
nedenler
Skleroderma ve sistemik skleroz için net bir neden tanımlanmamıştır. Genetik uyum küçük olduğu için genetik yatkınlık sınırlı görünmektedir; yine de, otoimmün hastalık için ailesel bir yatkınlık sıklıkla görülür. COL1A2 ve TGF- β1'deki polimorfizmler hastalığın şiddetini ve gelişimini etkileyebilir. Parvovirüs B19'da olduğu gibi, immün reaksiyonun orijinal epitopu olarak sitomegalovirüsü (CMV) gösteren kanıtlar sınırlıdır. Organik çözücüler ve diğer kimyasal maddeler skleroderma ile bağlantılıdır.
Otoimmün fenomenin arkasındaki şüpheli mekanizmalardan biri, mikrokimerizmin varlığıdır , yani anne kanında dolaşan fetal hücreler, yabancı madde olarak algılanan şeye karşı bir bağışıklık tepkisini tetikler.
Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda skleroderma ve sistemik sklerozun farklı bir formu gelişebilir . Bu form, nefrojenik fibrozan dermopati veya nefrojenik sistemik fibroz, gadolinyum içeren radyokontrast maruziyeti ile ilişkilendirilmiştir .
Bleomisin (bir kemoterapötik ajan) ve muhtemelen taksan kemoterapisi sklerodermaya neden olabilir ve solventlere mesleki maruziyet, artan sistemik skleroz riski ile ilişkilendirilmiştir.
patofizyoloji
Kollajenin aşırı üretiminin, bağışıklık sisteminin kromozomların kinetokoruna saldırmaya başladığı bir otoimmün işlev bozukluğundan kaynaklandığı düşünülmektedir . Bu, yakındaki genlerin genetik arızasına yol açacaktır. T hücreleri deride birikir; bunların kolajen birikimini uyaran sitokinleri ve diğer proteinleri salgıladığı düşünülmektedir . Özellikle fibroblastın uyarılması , hastalık süreci için çok önemli gibi görünmektedir ve çalışmalar, bu etkiyi üreten potansiyel faktörler üzerinde birleşmiştir.
Süreçte önemli bir oyuncu, büyüme faktörünü (TGFβ) dönüştürüyor . Bu proteinin aşırı üretildiği görülüyor ve fibroblast (muhtemelen diğer uyaranlara yanıt olarak) bu aracı için reseptörü aşırı ifade ediyor. (Oluşan bir hücre içi yol SMAD2 / Smad3 , SMAD4 ve inhibitörün Smad7 ) ikincil mesajcı sistemi sorumludur indükler bu transkripsiyon proteinleri ve kollagen için sorumlu olan enzimlerin. Sp1 , bu bağlamda en yakından incelenen bir transkripsiyon faktörüdür . TGFβ dışında, bağ dokusu büyüme faktörünün (CTGF) olası bir rolü vardır. Gerçekten de, sistemik sklerozda artmış bir seviyede ortak bir CTGF gen polimorfizmi mevcuttur.
Endotel hasarı , skleroderma gelişiminde erken bir anormalliktir ve sitokinler, trombosit adezyonu ve tip II hipersensitivite reaksiyonu ile doğrudan değişiklikler benzer şekilde dahil edilmesine rağmen, bu da fibroblastlar tarafından kollajen birikimine bağlı gibi görünmektedir . Artan endotelin ve azalmış vazodilatasyon belgelenmiştir.
Jimenez ve Derk, sklerodermanın gelişimi hakkında üç teori açıklar:
- Anormallikler öncelikle fiziksel bir etkene bağlıdır ve diğer tüm değişiklikler bu doğrudan hakarete ikincil veya reaktiftir.
- İlk olay, mikrokimerizme neden olan fetomaternal hücre transferidir ve ikinci bir özetleyici neden (örn. çevresel) hastalığın gerçek gelişimine yol açar.
- Fiziksel nedenler, duyarlı hücrelerde (örneğin genetik yapı nedeniyle) fenotipik değişikliklere yol açar ve bu da hücrelerin davranışını değiştiren DNA değişikliklerini gerçekleştirir.
Teşhis
1980'de Amerikan Romatoloji Koleji, skleroderma için tanı kriterleri üzerinde anlaşmaya vardı.
Tanı klinik şüphe, otoantikorların varlığı (özellikle antisentromer ve anti-scl70/ antitopoizomeraz antikorları ) ve bazen biyopsi ile konur . Antikorların %90'ında saptanabilir bir antinükleer antikor bulunur . Antisentromer antikor sınırlı formda (%80-90) yaygın forma (%10) göre daha yaygındır ve anti-scl70 diffüz formda (%30-40) ve Afrikalı-Amerikalı hastalarda (kızgın olan) daha yaygındır. sistemik forma daha duyarlıdır).
Diğer durumlar cildin sertleşmesine neden olarak sistemik sklerozu taklit edebilir. Başka bir bozukluğun sorumlu olduğuna dair tanısal ipuçları, Raynaud fenomeninin yokluğunu, ellerde deride anormalliklerin olmamasını, iç organ tutulumunun olmamasını ve normal bir antinükleer antikor test sonucunu içerir.
Tedavi
Sklerodermanın tedavisi bilinmemekle birlikte, cildi yumuşatan ve iltihabı azaltan ilaçlar da dahil olmak üzere bazı semptomlar için tedaviler mevcuttur. Bazı hastalar ısıya maruz kalmaktan fayda görebilir. Hastaların eğitim düzeyine göre uyarlanmış hasta eğitimini içeren bütüncül hasta bakımı, hastalık semptomlarının ve ilerlemesinin karmaşık doğası göz önüne alındığında faydalıdır.
topikal/semptomatik
Sklerodermanın cilt değişiklikleri için topikal tedavi, hastalığın seyrini değiştirmez, ancak ağrı ve ülserasyonu iyileştirebilir. Naproksen gibi bir dizi nonsteroid antiinflamatuar ilaç ağrılı semptomları hafifletmek için kullanılabilir. Prednizon gibi steroidlerin faydası sınırlıdır. Raynaud fenomeninin epizodları bazen nifedipin veya diğer kalsiyum kanal blokerlerine yanıt verir ; şiddetli dijital ülserasyon, prostasiklin analogu iloprost'a yanıt verebilir ve ikili endotelin-reseptör antagonisti bosentan , Raynaud fenomeni için faydalı olabilir. Cilt sıkılığı, metotreksat ve siklosporin ile sistemik olarak tedavi edilebilir . ve deri kalınlığı penisilamin ile tedavi edilebilir.
Böbrek hastalığı
Skleroderma renal krizi (SRC), hastalığın ilk belirtisi olabilen sistemik sklerozun yaşamı tehdit eden bir komplikasyonudur. Renal vasküler hasar (kısmen kollajen birikimine bağlı olarak), renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) aktivasyonu ile sonuçlanan renal iskemiye yol açar. Bu, kan basıncını yükseltir ve böbrek damar sistemine daha fazla zarar vererek, kötüleşen hipertansiyon ve böbrek fonksiyon bozukluğu (örneğin, yüksek kreatinin, ödem) gibi bir kısır döngüye neden olur. Uç organ disfonksiyonu (örneğin, ensefalopati, retina kanaması) ile birlikte hipertansif acil durum yaygındır. Trombositopeni ve mikroanjiyopatik hemolitik anemi görülebilir. İdrar tahlili genellikle normaldir ancak bu hastada olduğu gibi hafif proteinüri gösterebilir; kadrolar beklenmedik.
SRC tedavisinin temel dayanağı, RAAS aktivitesini azaltan ve böbrek fonksiyonunu ve kan basıncını iyileştiren ACE inhibitörlerini içerir. Kısa etkili ACE inhibitörleri (tipik olarak kaptopril), hızla yükseltilebildikleri için kullanılır. Yüksek serum kreatinin düzeyi bu popülasyonda ACE inhibitörleri için bir kontrendikasyon değildir ve ilaca başlanması sırasında kreatinin düzeyinde hafif yükselmeler yaygındır.
Skleroderma hastalarında skleroderma böbrek krizi, akut böbrek hasarı ve malign hipertansiyon (organ hasarı kanıtı olan çok yüksek tansiyon), ACE inhibitörleri sınıfından ilaçlarla etkili bir şekilde tedavi edilir. ACE inhibitörlerinin faydası, böbrek hastalıklarını tedavi etmek için diyalize başlamak zorunda kalanları bile kapsar ve renal replasman tedavisinin kesilmesine izin verecek kadar yeterli fayda sağlayabilir.
Akciğer hastalığı
Aktif alveolit sıklıkla siklofosfamid atımları ile , genellikle küçük bir doz steroid ile tedavi edilir . Bu müdahalenin yararı mütevazıdır.
Pulmoner hipertansiyon epoprostenol , treprostinil , bosentan ve muhtemelen aerolize iloprost ile tedavi edilebilir . Nintedanib , sistemik skleroz ile ilişkili interstisyel akciğer hastalığı (SSc-ILD) olan hastalarda pulmoner fonksiyondaki düşüş oranını yavaşlatmak için 6 Eylül 2019'da Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç İdaresi'nde kullanım için onaylandı .
Başka
Bazı kanıtlar , sklerodermanın sistemik formunu tedavi etmek için plazmaferezin (terapötik plazma değişimi) kullanılabileceğini göstermektedir. İtalya'da devlet tarafından onaylanmış bir tedavi seçeneğidir. Bu, kan plazmasının albüminden oluşan bir sıvıyla değiştirilmesiyle yapılır ve skleroderma otoantikorlarının dolaşımını azaltarak hastalığı uzak tuttuğu düşünülür.
epidemiyoloji
Sistemik skleroderma, farklı popülasyonlarda değişiklik gösteren yıllık insidansı olan nadir bir hastalıktır . İnsidans tahminleri (milyon kişi başına yeni vaka) Birleşik Krallık ve Avrupa'da 3,7 ila 43, Japonya'da 7,2, Tayvan'da 10,9, Avustralya'da 12,0 ila 22,8, Amerika Birleşik Devletleri'nde 13,9 ila 21,0 ve Buenos Aires'te 21.2 arasında değişmektedir. Zirve başlangıç aralığı 30 yaşında başlar ve 50 yaşında biter.
Küresel olarak, yaygınlık tahminleri milyonda 31.0 ila 658.6 etkilenen kişi arasında değişmektedir. Sistemik sklerozun kadın:erkek oranı 3:1'dir (orta-geç doğurganlık yıllarında 8:1). İnsidans Afrikalı Amerikalılar arasında iki kat daha yüksektir. Choctaw Yerli Amerikalılar Oklahoma'da dünyanın en yüksek prevalans (100,000 başına 469) sahiptir.
Hastalığın kalıtsal bir ilişkisi vardır. Ayrıca bir virüse ( moleküler taklit ) veya toksinlere karşı bir bağışıklık reaksiyonundan da kaynaklanabilir .
Toplum ve kültür
Destek grupları
Juvenil Skleroderma Ağı, juvenil skleroderma ile yaşayan ebeveynlere ve çocuklarına duygusal destek ve eğitim bilgileri sağlamaya, juvenil sklerodermanın nedenini ve tedavisini belirlemek için pediatrik araştırmaları desteklemeye ve kamu bilincini artırmaya adanmış bir kuruluştur.
ABD'de, Skleroderma Vakfı, hastalık hakkında farkındalığı artırmaya ve etkilenenlere yardım etmeye kendini adamıştır.
Skleroderma Araştırma Vakfı sponsor koşulu haline araştırırlar. SRF'nin yönetim kurulu üyesi olan komedyen ve televizyon sunucusu Bob Saget , sklerodermadan ölümcül şekilde etkilenmiş genç bir kadını tasvir eden Dana Delany'nin oynadığı 1996 ABC TV filmi For Hope'u yönetti ; film, Saget'in kız kardeşi Gay'in deneyimlerine dayanıyordu.
Skleroderma ve Raynaud's UK, skleroderma hastalarına destek sağlamak ve duruma yönelik araştırmaları finanse etmek için 2016 yılında iki küçük organizasyonun birleşmesiyle oluşan bir İngiliz yardım kuruluşudur.
prognoz
Bir 2018 çalışması, alt tipe dayalı farklılaşma olmaksızın 10 yıllık sağkalım oranlarını %88 olarak belirledi. Diffüz sistemik skleroz, iç organ komplikasyonları ve tanı anında ileri yaş daha kötü prognozlarla ilişkilidir.
Araştırma
Sklerodermanın tedavisinin zorluğu göz önüne alındığında, daha küçük kanıt temelli tedaviler genellikle hastalığı kontrol altına almaya çalışır. Bunlara antitimosit globulin ve mikofenolat mofetil dahildir ; bazı raporlar, deri semptomlarında iyileşmelerin yanı sıra sistemik hastalığın ilerlemesini geciktirdiğini göstermiştir, ancak ikisi de büyük klinik deneylere tabi tutulmamıştır.
Otolog hematopoietik kök hücre nakli (HSCT), bağışıklık sisteminin beyaz kan hücrelerinin vücuda saldırmasıyla sistemik skleroz gibi otoimmün hastalıkların ortaya çıktığı varsayımına dayanır. Bu tedavide hastanın kanından alınan kök hücreler, onları korumak için çıkarılır ve saklanır. Hastanın beyaz kan hücreleri, beyaz kan hücrelerine karşı siklofosfamid ve tavşan antikorları ile yok edilir. Ardından depolanan kan, vücuda saldırmayacak sağlıklı bir kan ve bağışıklık sistemini yeniden oluşturmak için hastanın kan dolaşımına geri döndürülür. Faz-III çalışmasının sonuçları, 156 hasta ile Otolog Kök Hücre Transplantasyonu Uluslararası Skleroderma (ASTIS) çalışmasının sonuçları 2014 yılında yayınlandı. HSCT'nin kendisi yüksek bir tedavi mortalitesine sahiptir, bu nedenle ilk yılda hastaların hayatta kalma oranı tedavi grubu plasebo grubundan daha düşüktü, ancak 10 yılın sonunda tedavi grubundaki sağkalım anlamlı olarak daha yüksekti. Yazarlar, HSCT'nin kendisini atlatabilecek kadar sağlıklı olan hastalarla sınırlı olması durumunda HSCT'nin etkili olabileceği sonucuna varmışlardır. Bu nedenle, HSCT, hastalığın ilerlemesinde, hasar vermeden önce verilmelidir. Kalp hastalığı olan ve sigara içen hastaların hayatta kalma olasılıkları daha düşüktü. Başka bir deneme, Stem Cell Transplant vs. Cyclophosphamide (SCOT) denemesi devam etmektedir.
Referanslar
Dış bağlantılar
| sınıflandırma | |
|---|---|
| Dış kaynaklar |