Sarsılmış bebek sendromu -Shaken baby syndrome

Sarsılmış bebek sendromu
Diğer isimler küfürlü kafa travması, kazara olmayan kafa travması
CTheatInfantAbusiveheadtrauma.png
Sarsılmış bebek sendromundan kaynaklanan kafatası kırığı ile birlikte parankimal bir kanama
Belirtiler Değişken
komplikasyonlar Nöbetler , görme bozukluğu , serebral palsi , bilişsel bozukluk .
Her zamanki başlangıç 5 yaşından küçük
nedenler Künt travma, şiddetli sarsıntı
teşhis yöntemi CT tarama
Önleme Yeni ebeveynleri eğitmek
prognoz Uzun vadeli sağlık sorunları yaygın
Sıklık Yılda 10.000 bebekte 3 (ABD)
Ölümler ≈%25 ölüm riski

İstismarcı kafa travması ( AHT ) olarak da bilinen sarsılmış bebek sendromu ( SBS )), 2 yaşından küçük çocuklarda ölümcül kafa yaralanmalarının önde gelen nedenidir. Sendromu teşhis etmenin tıp uzmanları için sürekli olarak hem zorlayıcı hem de tartışmalı olduğu kanıtlanmıştır, çünkü genellikle ilk travmaya nesnel tanıklara ihtiyaç duyarlar veya doğrulanmamış anlatıma dayanırlar. Travmanın 'kaza dışı' olduğu kabul edildiğinde bunun özellikle sorunlu olduğu söylenir. Bazı tıp uzmanları, SBS'nin hipoksiye ve beynin şişmesine yol açan solunum anormalliklerinin sonucu olduğunu öne sürüyorlar. Çoğu zaman görünür bir travma belirtisi yoktur. Komplikasyonlar arasında nöbetler , görme bozukluğu , serebral palsi ,bilişsel bozukluk ve ölüm.

Nedeni künt travma, şiddetli sarsıntı veya her ikisinin kombinasyonu olabilir. Genellikle bu, bakıcının çocuğun ağlaması nedeniyle hüsrana uğramasının bir sonucu olarak ortaya çıkar. Semptomlar nonspesifik olabileceğinden tanı zor olabilir. Bir endişe varsa, tipik olarak başın BT taraması önerilir. BT taramasında ilgili bulgular varsa, göz muayenesi ve iskelet muayenesi de dahil olmak üzere çocuk istismarı için eksiksiz bir inceleme yapılmalıdır. Retinal kanama, AHT ile yüksek oranda ilişkilidir, AHT vakalarının %78'inde ve kötü niyetli olmayan kafa travması vakalarının %5'inde meydana gelir.

Yeni ebeveynleri eğitmek, durumun oranlarını düşürmede faydalı görünmektedir. SBS'nin yılda 10.000 bebekten 3 ila 4'ünde meydana geldiği tahmin edilmektedir. En sık beş yaşından küçüklerde görülür. Ölüm riski %25 civarındadır. Tanı retina kanamalarını , uzun kemiklerin çoklu kırıklarını ve subdural hematomları (beyinde kanama) içerir. Bu işaretler, çocuk istismarının kabul edilen ve tanınan işaretleri olarak yıllar içinde gelişmiştir. Tıp uzmanları , kaza sonucu travma veya diğer tıbbi durumlarla açıklanamayan retina kanaması, kırıklar , yumuşak doku yaralanmaları veya subdural hematom ile başvuran küçük bir çocuk yaralanma nedeni olarak titremeden kuvvetle şüphelenir .

SBS vakalarının yaklaşık %85'inde retina kanaması (kanama) meydana gelir ve retina kanamasının şiddeti kafa travmasının ciddiyeti ile ilişkilidir. Retina kanamalarının tipinin genellikle bu durumun özellikle özelliği olduğuna inanılır, bu da bulguyu tanı koymada faydalı kılar.

Omurlar , uzun kemikler ve kaburga kırıkları da SBS ile ilişkili olabilir. John Caffey 1972'de metafizyel avülsiyonların (kemiği kaplayan periosteumun ve kortikal kemiğin birbirine sıkıca bağlı olduğu küçük kemik parçaları) ve "tek bir eklemin hem proksimal hem de distal taraflarındaki kemiklerin etkilendiğini, özellikle dizde".

Bebekler sinirlilik, gelişme geriliği , yeme düzeninde değişiklikler, uyuşukluk , kusma , nöbetler , şişkinlik veya gergin bıngıldaklar (bebeğin başındaki yumuşak noktalar), başın boyutunda artış, nefes almada değişiklik ve genişlemiş göz bebekleri gösterebilir .

Risk faktörleri

İstismar etme riski altında olan bakıcılar, genellikle çocuktan gerçekçi olmayan beklentilere sahiptir ve çocuğun bakıcının ihtiyaçlarını karşılamasını bekleyerek “rol değişimi” sergileyebilir. Örneğin maddi sorunlardan kaynaklanan madde kötüye kullanımı ve duygusal stres, bakıcılarda saldırganlık ve dürtüsellik için diğer risk faktörleridir. Hem erkekler hem de kadınlar SBS'ye neden olabilir. Daha önce SBS'nin izole bir olay olduğu iddia edilmiş olsa da, önceki çocuk istismarının kanıtı yaygın bir bulgudur. Vakaların tahminen %33-40'ında eski kafa içi kanamalar gibi önceki kafa yaralanmalarına ilişkin kanıtlar mevcuttur.

mekanizma

SBS'nin etkilerinin, yaygın aksonal yaralanma , oksijen yoksunluğu ve beynin şişmesi olduğu düşünülmektedir ; bu , kafatasının içindeki basıncı artırabilen ve hassas beyin dokusuna zarar verebilen, ancak tanıklı sarsıntı olayları bu tür yaralanmalara yol açmamıştır.

Travmatik sarsılma, bir çocuk başını öne ve arkaya savuracak şekilde sarsıldığında meydana gelir. 1971'de bir beyin cerrahı olan Guthkelch, kafatasında herhangi bir tespit edilebilir harici yaralanma belirtisinin yokluğunda, bu tür sarsıntıların subdural hematoma neden olabileceğini öne sürdü. Makale, ebeveynlerin çeşitli nedenlerle çocuğu hastalanmadan önce sarstıklarını kabul ettikleri iki vakayı anlatıyor. Ayrıca bebeklerden birinde retina kanaması vardı. Travmatik sarsıntı, subdural hematom ve retinal kanamalar arasındaki ilişki 1972'de tanımlanmış ve kamçı sarsılmış bebek sendromu olarak adlandırılmıştır. Yaralanmaların, çocuğun başını sallayarak hızlanma-yavaşlama ve dönme kuvvetlerine maruz bırakmasından kaynaklandığına inanılıyordu.

Kuvvet

SBS'de görülen beyin hasarını oluşturmak için gereken kuvvet miktarı konusunda tartışmalar olmuştur. Bir bebeği sarsmanın tehlikeli ve ölümcül olabileceği konusunda şüpheciler arasında bile geniş bir görüş birliği vardır.

2005'te yayınlanan bir biyomekanik analiz, "güçlü bir şekilde sallamanın bir bebeği ciddi şekilde yaralayabileceğini veya öldürebileceğini, bunun nedeni, servikal omurganın ciddi şekilde yaralanması ve subdural hematomların yüksek kafa rotasyonel hızlanmalarından kaynaklanması değil... SBS literatüründe belirtilen dönme hızı ve ivme seviyeleri, bebek boynu üzerinde, servikal omurganın yapısal yetersizliği sınırlarını çok aşan kuvvetler yaşayacaktır.Ayrıca, sarsma servikal omurga yaralanması, çok daha düşük kafa hızı ve ivme seviyelerinde meydana gelebilir. SBS için bildirilenlerden daha fazla." Diğer yazarlar, Bandak'ın matematiksel analizini eleştirdiler ve yazarın kullandığı hesaplamalarla ilgili endişeleri dile getirdiler ve "Bandak'ın boyun kuvveti tahminlerindeki sayısal hataların ışığında, Bandak'ın boyun yaralanmalarının tüm sarsma olaylarında meydana geleceğine dair vardığı sonuçların kararlı yapısını sorguluyoruz. " Bandak tarafından önerilen modeli eleştiren diğer yazarlar, "makalede önerilen mekanik analog, bir bebek sarsıldığında bebeklerin baş ve boyun hareketini modellemek için kullanıldığında tamamen uygun olmayabilir." Bandak, eleştirilere, Şubat 2006'da Forensic Science International'da yayınlanan editöre yazdığı bir mektupta yanıt verdi.

Teşhis

Semptomlar nonspesifik olabileceğinden tanı zor olabilir. Bir endişe varsa, tipik olarak başın BT taraması önerilir. Subdural hematom , retinal kanamalar ve ensefalopatinin tek başına tanı koymada ne kadar yararlı olduğu açık değildir .

  • Bir bebekte kötü niyetli kafa travmasından kaynaklanan bir kafatası kırığı

    Bir bebekte kötü niyetli kafa travmasından kaynaklanan bir kafatası kırığı

  • Bir bebekte kafatası kırığını gösteren 3D BT rekonstrüksiyonu

    Bir bebekte kafatası kırığını gösteren 3D BT rekonstrüksiyonu

  • Bir bebekte kafatası kırığını gösteren 3D BT rekonstrüksiyonu

    Bir bebekte kafatası kırığını gösteren 3D BT rekonstrüksiyonu

üçlü

SBS'nin bulguları karmaşık ve çok sayıda olmakla birlikte, genellikle yanlış bir şekilde yasal işlemler için bir "üçlü" olarak anılır; retina kanamalarına , subdural hematomlara ve ensefalopatiye damıtılmıştır .

SBS yanlış teşhis edilebilir, eksik teşhis edilebilir ve fazla teşhis edilebilir ve bakıcılar yalan söyleyebilir veya yaralanma mekanizmasının farkında olmayabilir. Genellikle, durumun dışarıdan görünür hiçbir belirtisi yoktur. Deneyimli bir oftalmolog tarafından muayene , sarsılmış bebek sendromunun teşhisinde kritik öneme sahiptir, çünkü belirli oküler kanama biçimleri AHT ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Manyetik rezonans görüntüleme retina kanamasını da gösterebilir ancak göz muayenesinden çok daha az hassastır. Klinisyenler tarafından sıklıkla dışlanan durumlar arasında hidrosefali , ani bebek ölümü sendromu (SIDS), nöbet bozuklukları ve menenjit ve metabolik bozukluklar gibi bulaşıcı veya doğuştan gelen hastalıklar bulunur . Durumu teşhis etmek için BT taraması ve manyetik rezonans görüntüleme kullanılır. SBS/AHT'ye sıklıkla eşlik eden durumlar arasında iskelet kırılmasının klasik paternleri (kaburga kırıkları, köşe kırıkları), servikal omurganın yaralanması (boyunda), retina kanaması, serebral kanama veya atrofi , hidrosefali ve papilödem ( optik diskin şişmesi) yer alır. ).

Kaza sonucu olmayan kafa travması veya neden olunan travmatik beyin hasarı terimleri , "küfürlü kafa travması" veya "SBS" yerine kullanılmıştır.

sınıflandırma

İstismarcı kafa travması (AHT) terimi, daha geniş potansiyel nedenleri daha iyi temsil ettiği için tercih edilir.

ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri, SBS'yi "bir bebek veya küçük çocuğun (<5 yaş) künt darbe ve/veya şiddetli sarsıntı nedeniyle kafatasında veya kafa içi içeriğinde meydana gelen yaralanma" olarak tanımlar. 2009'da Amerikan Pediatri Akademisi, kısmen yalnızca sallamadan kaynaklanan yaralanmaları ve kafa travmasının yanı sıra sallanmadan kaynaklanan yaralanmaları ayırt etmek için SBS'nin yerine AHT teriminin kullanılmasını tavsiye etti.

İngiltere ve Galler Kraliyet Savcılık Servisi , 2011 yılında sarsılmış bebek sendromu teriminden kaçınılmasını ve bunun yerine kazara olmayan kafa travması ( NAHI ) teriminin kullanılmasını tavsiye etti.

tartışma

AHT hakkında şüphe yaratmaya yönelik çabalar, karmaşık teşhis sürecinin yanlış karakterize edilmesini ve subdural kanama, retina kanaması ve ensefalopati bulguları olan "üçlü"ye dayanan neredeyse mekanik bir belirleme ile değiştirilmesini içerir. Bu eleştiri, hiçbir şeyin olmadığı bir "tıbbi tartışma" görüntüsü yaratma çabasıyla kitle iletişim araçlarında sansasyonel hale getirildi. Saman adam "üçlü" argümanı, AHT tanısının tipik olarak tüm tarihsel, klinik ve laboratuvar bulgularının yanı sıra multidisipliner bir ekibin işbirliğiyle radyolojik incelemelerin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesinden sonra yapıldığı gerçeğini göz ardı eder.

Ayırıcı tanı

C vitamini eksikliği

Bazı yazarlar, bazı şüpheli sarsılmış bebek sendromu vakalarının C vitamini eksikliğinden kaynaklanabileceğini öne sürmüşlerdir. Bu tartışmalı hipotez, spekülasyona dayalı bir marjinal, neredeyse skorbutik duruma veya temel besin(ler)in yenilenme eksikliğine ve potansiyel bir yüksek histamin düzeyine dayanmaktadır. Bununla birlikte, düşük tansiyon ve alerjik semptomlar gibi artan histamin seviyeleri ile uyumlu semptomlar, klinik olarak anlamlı C vitamini eksikliği nedeniyle yaygın olarak iskorbüt ile ilişkili değildir. Pediatrics International dergisinde bu hipotezin bir literatür taraması şu sonuca varmıştır: "Literatürdeki mevcut bilgilerden, C vitamini eksikliğinin sarsılmış bebek sendromunun bir nedeni olarak kabul edilebileceği sonucuna varmak için ikna edici bir kanıt olmadığı sonucuna varılmıştır."

Bu tür hipotezlerin savunucuları genellikle şu anda veya yakın zamanda hasta olan çocuklar, bakteriyel enfeksiyonlar, daha yüksek bireysel gereksinimleri olanlar, çevresel zorluklar (örn. stresler. Bu yazının yazıldığı sırada, Amerika Birleşik Devletleri'nde çocuksu iskorbüt pratikte yok. SBS veya ani bebek ölümü sendromunu taklit eden hiçbir iskorbüt vakası bildirilmemiştir ve iskorbüt tipik olarak bebeklik döneminde daha sonra ortaya çıkar, nadiren ölüme veya kafa içi kanamaya neden olur ve kemiklerde ve ciltte başka değişiklikler ve her zaman alışılmadık şekilde yetersiz beslenme öyküsü eşlik eder.

Bir çalışmada aşılamanın retina kanamalarıyla ilişkili olmadığı gösterildi.

gebelik sorunları

Hem anneyi hem de fetüsü etkileyen gebelik sorunları, doğum süreci, prematürite ve beslenme eksiklikleri, doğumdan önce bile SBS'yi taklit edebilen iskelet ve hemorajik patolojileri hızlandırabilir.

Önleme

Yenidoğan hemşirelerinin istismarcı kafa travması, normal bebek ağlaması ve ağlama nedenleri hakkında ebeveynlere bilgi vermesi, bir bebeği nasıl sakinleştireceğini ve bebek teselli edilemezse nasıl baş edileceğini öğretmek gibi müdahaleler SBS oranlarını azaltabilir.

Tedavi

Tedavi, kafa içi basıncının (kafatasındaki basınç) izlenmesini içerir. Tedavi bazen, serebral ventriküllerden sıvıyı boşaltmak için bir serebral şant yerleştirmek ve eğer bir intrakraniyal hematom varsa , kan toplamayı boşaltmak için ameliyat gerektirir .

prognoz

Prognoz ciddiyete bağlıdır ve yaralanma şiddetli olduğunda tamamen iyileşmeden ciddi sakatlığa ve ölüme kadar değişebilir. Bu hastaların üçte biri ölür, üçte biri büyük bir nörolojik durumla hayatta kalır ve sadece üçte biri iyi durumda hayatta kalır; bu nedenle sarsılmış bebek sendromu çocukları uzun süreli sakatlık riskine sokar. En sık görülen nörolojik bozukluklar öğrenme güçlükleri, nöbet bozuklukları, konuşma bozuklukları, hidrosefali , serebral palsi ve görme bozukluklarıdır.

epidemiyoloji

Küçük çocuklar ve bir yetişkin arasındaki büyük boyut farkı göz önüne alındığında, SBS'ye neden olan istismar için özellikle küçük çocuklar yüksek risk altındadır. SBS genellikle iki yaşın altındaki çocuklarda görülür, ancak beş yaşına kadar olanlarda da ortaya çıkabilir.

Tarih

1971'de Norman Guthkelch , kamçı yaralanmasının bebeklerde subdural boşluktaki damarları yırtarak subdural kanamaya neden olduğunu öne sürdü. "Whiplash sarsılmış bebek sendromu" terimi, 1973 yılında pediatrik bir radyolog olan Dr. John Caffey tarafından , retina kanamaları ve subdural veya subaraknoid kanama ile birlikte kafa içi kanamalar dahil olmak üzere çok az veya hiç harici kafa travması kanıtı ile bulunan bir dizi semptomu tanımlayarak tanıtıldı. ya da her ikisi de. 1970'lerde ve 1980'lerde bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme tekniklerinin geliştirilmesi , sendromu teşhis etme yeteneğini geliştirdi.

Yasal sorunlar

Başkanın Bilim ve Teknoloji Danışmanları Konseyi ( PCAST), Eylül 2016 raporunda, istismara dayalı kafa travmasının adli kanıtlarının bilimsel geçerliliği konusunda "acil dikkat gerektiren" endişeler olduğunu belirtti. Benzer şekilde, bir çocuğun travmasının istismardan kaynaklanma olasılığını belirlemek için potansiyel bir istatistiksel model olarak 2011 yılında önerilen Maguire modeli de sorgulanmıştır. Suistimal Edilen Kafa Travmasını ekarte etmek için yüksek duyarlılığa ve düşük özgüllüğe sahip önerilen bir klinik tahmin kuralı yayınlanmıştır.

Temmuz 2005'te, Birleşik Krallık'taki Temyiz Mahkemesi, SBS mahkumiyetlerinin dört temyiz başvurusunu dinledi: bir dava düştü, ceza bir dava indirildi ve iki mahkumiyet onandı. Mahkeme, klasik retina kanaması, subdural hematom ve akut ensefalopati üçlüsünün SBS için %100 tanısal olmadığına ve klinik öykünün de önemli olduğuna karar verdi. Mahkemenin kararında, SBS'nin klinik konseptini onayladılar, ancak bir davayı reddettiler ve diğerini cinayetten adam öldürmeye indirdiler. Kendi sözleriyle: "NAHI [kaza dışı kafa travması] için güçlü bir işaretçi olsa da, bunun otomatik olarak ve zorunlu olarak bir NAHI teşhisine yol açması gerektiğini bulmanın mümkün olduğunu düşünmüyoruz. Klinik tablo dahil tüm koşullar , dikkate alınmalıdır."

Mahkeme, şüpheli SBS vakalarında bulunan subdural ve retinal kanama için alternatif bir mekanizma olarak İngiliz doktor JF Geddes ve meslektaşları tarafından önerilen "birleşik hipoteze" inanmadı. Birleşik hipotez, kanamanın subdural ve retinal damarların kesilmesinden değil, beyin hipoksisinden , kafa içi basıncının artmasından ve beynin kan damarlarında artan basınçtan kaynaklandığını ileri sürdü. Mahkeme, "birleşik hipotezin artık yaralanma üçlüsünün güvenilir veya alternatif bir nedeni olarak kabul edilemeyeceğini" bildirdi: şüpheli SBS'de bulunan hipoksemiye (düşük kan oksijeni) bağlı subdural kanama, retina kanaması ve ensefalopati .

31 Ocak 2008'de Wisconsin Temyiz Mahkemesi, Audrey A. Edmunds'a "Edmunds'un suçluluğuna ilişkin makul bir şüphe olup olmadığını belirlemede güvenilir tıbbi görüşlerin rekabetine" dayanan yeni bir dava verdi. Temyiz mahkemesi, özellikle, "Edmunds, mahkumiyetinden sonra keşfedilmeyen kanıtları, uzman tıbbi tanıklığı şeklinde, tıp camiasında son on yılda bebeklerin bebeklerin ölüme yol açıp açamayacağına dair önemli ve meşru bir tartışmanın geliştiğine dair kanıtlar sundu" dedi. Bir bebeğin kafa travması geçirip geçirmediği ve yine de ölümden önce önemli bir bilinç aralığı yaşayıp yaşamadığı ve diğer nedenlerin geleneksel olarak sarsılmış bebek veya sarsılmış darbe sendromunu gösteren semptomları taklit edip etmediği, tek başına sallayarak ölümcül şekilde yaralanıp yaralanmadığı."

2012 yılında, genellikle SBS tanısını "keşfetmekle" tanınan beyin cerrahı A. Norman Guthkelch, yalnızca üçlü yaralanmalara dayanan sarsılmış bebek kovuşturmalarını sert bir şekilde eleştiren "40 yıl sonra" bir makale yayınladı. Yine, 2012'de Dr. Guthkelch bir röportajda şunları söyledi: "Bence çizim tahtasına geri dönmemiz ve bu ölümcül vakalar hakkında daha kapsamlı bir değerlendirme yapmamız gerekiyor ve bahse girerim . . . her vakada ya da en azından vakaların büyük çoğunluğunda, çocuğun çok geç olana kadar gözden kaçırılan bir tür başka ciddi hastalığı vardı." Ayrıca, 2015 yılında Dr. Guthkelch o kadar ileri gitti ki, "Bu şeyi ilk anda bir sendrom olarak tanımlamaya karşıydım. Devam etmek ve her gördüğünüzde bu bir suçtur... Bu bir suç haline geldi. hapse girmenin kolay yolu."

Öte yandan, Ulusal Çocuk Ölümlerini Gözden Geçirme Politika ve Uygulama Merkezi'ni yöneten Teri Covington, bu tür bir tedbirin, istismarcının cezalandırılmadığı, artan sayıda çocuk istismarı vakasına yol açtığından endişe ediyor.

Mart 2016'da, pek çok sarsılmış bebek denemesinde uzman tanık olarak hizmet vermiş bir pediatrik nöropatolog olan Waney Squier , suistimal nedeniyle tıbbi kayıttan çıkarıldı. Mahkûmiyetinden kısa bir süre sonra, Dr. Squier, sarsılmış bebek sendromundan haksız yere hüküm giymiş kişileri serbest bırakma çabalarından dolayı Uluslararası Masumiyet Ağı tarafından "adalet şampiyonu" ödülüne layık görüldü.

Squier iddiaları reddetti ve onu tıbbi kayıttan çıkarma kararına itiraz etti. Davası Ekim 2016'da İngiltere ve Galler Yüksek Mahkemesi tarafından görüşülürken, British Medical Journal'a Dr. Squier'in görevden alınması kararını sorgulayan bir açık mektup 350 doktor, bilim adamı ve avukat tarafından imzalandı. 3 Kasım 2016'da mahkeme, "MPT'nin tespitinin birçok açıdan kusurlu olduğu" sonucuna varan bir karar yayınladı. Yargıç, kadının ciddi mesleki suistimal yaptığını ancak dürüst olmadığını tespit etti. Tıbbi sicile iade edildi, ancak önümüzdeki üç yıl boyunca mahkemede bilirkişi raporu vermesi yasaklandı.

Louise Woodward davası "sarsılmış bebek sendromu"na dayanıyordu .

Referanslar

Dış bağlantılar