Tarama (tıp) -Screening (medicine)

Bir kömür madencisi, kömür işçisinin pnömokonyozu için bir tarama anketini tamamlıyor .

Tıpta tarama , henüz tanınmayan durumları veya risk belirteçlerini aramak için kullanılan bir stratejidir. Bu test bireylere veya tüm popülasyona uygulanabilir . Test edilen kişilerde herhangi bir hastalık bulgusu veya semptomu görülmeyebilir veya tek başına kesin bir tanıya işaret etmeyen yalnızca bir veya iki semptom sergilenebilir.

Tarama müdahaleleri , gelecekte bir noktada hastalığa dönüşebilecek durumları belirlemek için tasarlanır, böylece ölüm oranını ve bir hastalıktan acı çekmeyi azaltma umuduyla daha erken müdahale ve yönetime olanak tanır. Tarama daha erken bir teşhise yol açabilse de, tüm tarama testlerinin taranan kişiye fayda sağladığı gösterilmemiştir; aşırı teşhis , yanlış teşhis ve yanlış bir güvenlik duygusu yaratmak , taramanın bazı potansiyel olumsuz etkileridir . Ek olarak, bazı tarama testleri uygunsuz bir şekilde aşırı kullanılabilir. Bu nedenlerden dolayı, özellikle düşük insidanslı bir hastalık için tarama programında kullanılan bir testin iyi bir duyarlılığa sahip olması gerekir.kabul edilebilir özgüllüğe ek olarak .

Çeşitli tarama türleri mevcuttur: evrensel tarama , belirli bir kategorideki tüm bireylerin (örneğin, belirli bir yaştaki tüm çocukların) taranmasını içerir. Vaka bulma , risk faktörlerinin varlığına dayalı olarak daha küçük bir grup insanın taranmasını içerir (örneğin, bir aile üyesine kalıtsal bir hastalık teşhisi konduğu için). Tarama müdahaleleri teşhis amaçlı tasarlanmamıştır ve sıklıkla hem yanlış pozitif hem de yanlış negatif sonuçların önemli oranlarına sahiptir.

Tarama için sık sık güncellenen öneriler, bağımsız uzmanlar paneli olan Amerika Birleşik Devletleri Önleyici Hizmetler Görev Gücü tarafından sağlanmaktadır .

Prensipler

1968'de Dünya Sağlık Örgütü , genellikle Wilson ve Jungner kriterleri olarak adlandırılan, hastalık taraması Prensipleri ve uygulamaları hakkında kılavuzlar yayınladı . İlkeler bugün hala geniş ölçüde geçerlidir:

  1. Durum önemli bir sağlık sorunu olmalıdır.
  2. Durum için bir tedavi olmalıdır.
  3. Teşhis ve tedavi için olanaklar mevcut olmalıdır.
  4. Hastalığın gizli bir aşaması olmalıdır.
  5. Durum için bir test veya inceleme yapılmalıdır.
  6. Test popülasyon için kabul edilebilir olmalıdır.
  7. Hastalığın doğal seyri yeterince anlaşılmalıdır.
  8. Kimin tedavi edileceğine dair üzerinde anlaşmaya varılmış bir politika olmalıdır.
  9. Bir vaka bulmanın toplam maliyeti, bir bütün olarak tıbbi harcamalarla ilişkili olarak ekonomik olarak dengelenmelidir.
  10. Vaka bulma sadece "bir kez ve herkes için" bir proje değil, sürekli bir süreç olmalıdır.

2008 yılında yeni genomik teknolojilerin ortaya çıkmasıyla birlikte DSÖ bunları aşağıdaki gibi sentezlemiş ve yeni anlayışla değiştirmiştir:

Son 40 yılda ortaya çıkan tarama kriterlerinin sentezi

  • Tarama programı bilinen bir ihtiyaca cevap vermelidir.
  • Taramanın hedefleri başlangıçta tanımlanmalıdır.
  • Tanımlanmış bir hedef popülasyon olmalıdır.
  • Tarama programının etkinliğine dair bilimsel kanıtlar bulunmalıdır.
  • Program eğitim, test, klinik hizmetler ve program yönetimini entegre etmelidir.
  • Potansiyel tarama risklerini en aza indirecek mekanizmalarla kalite güvencesi olmalıdır.
  • Program bilinçli seçim, gizlilik ve özerkliğe saygıyı sağlamalıdır.
  • Program, tüm hedef kitle için eşitliği ve taramaya erişimi teşvik etmelidir.
  • Program değerlendirmesi baştan planlanmalıdır.
  • Taramanın genel yararları, zararlarından ağır basmalıdır.

Türler

Kara akciğer hastalığı riski taşıyan kömür madencilerini taramak için kullanılan bir mobil klinik
Kara akciğer hastalığı riski taşıyan kömür madencilerini taramak için kullanılan bir mobil klinik
  • Toplu tarama: Tüm popülasyonun veya alt grubun taranması. Bireyin risk durumuna bakılmaksızın herkese sunulur.
  • Yüksek riskli veya seçici tarama: Yüksek riskli tarama, yalnızca yüksek riskli kişiler arasında yapılır .
  • Çok fazlı tarama: Tek bir hastalık için ayrı ayrı tarama testi yapmak yerine, iki veya daha fazla tarama testinin büyük bir popülasyona aynı anda uygulanması.
  • Dikkatli bir şekilde ve araştırmaya dayalı olarak yapıldığında, risk faktörlerinin belirlenmesi tıbbi tarama için bir strateji olabilir.

örnekler

Ortak programlar

Birçok ülkede nüfusa dayalı tarama programları vardır. Birleşik Krallık gibi bazı ülkelerde politika ulusal olarak belirlenir ve programlar ülke çapında tek tip kalite standartlarına göre sunulur. Yaygın tarama programları şunları içerir:

Okul tabanlı

Amerika Birleşik Devletleri'ndeki çoğu devlet okulu sistemi, öğrencileri işitme ve görme eksiklikleri ve diş sorunları açısından periyodik olarak tarar. Skolyoz gibi omurga ve duruş sorunları için tarama bazen yapılır, ancak skolyoz (görme veya diş sorunlarının aksine) genel popülasyonun yalnızca çok küçük bir bölümünde bulunduğundan ve öğrencilerin tarama için gömleklerini çıkarmaları gerektiğinden tartışmalıdır. Birçok eyalet artık skolyoz taramalarını zorunlu kılmamakta veya ebeveyn bildirimi ile bunlardan feragat edilmesine izin vermemektedir. Şu anda ABD'nin çeşitli eyaletlerinde, kendi kendine zarar vermenin yanı sıra akranlarının zarar görmesini önleme umuduyla devlet okullarına giden öğrenciler için ruh sağlığı taramalarını zorunlu kılan yasalar çıkarılıyor. Bu faturaları teklif edenler, depresyon ve anksiyete gibi akıl hastalıklarını teşhis etmeyi ve tedavi etmeyi umuyorlar.

Sağlığın sosyal belirleyicileri için tarama

Sağlığın sosyal belirleyicileri, sağlık durumundaki bireysel ve grup farklılıklarını etkileyen ekonomik ve sosyal koşullardır . Bu koşulların sağlıkları ve esenlikleri üzerinde olumsuz etkileri olabilir. Bu olumsuz etkileri azaltmak için, Amerika Birleşik Devletleri Ekonomik Bakım Yasası (2010) gibi belirli sağlık politikaları, sağlığın sosyal belirleyicilerini rutin olarak tarayanlar gibi önleyici programlara daha fazla ilgi gösterdi. Taramanın, daha iyi hizmet verilebilmesi için sağlığın sosyal belirleyicileri çerçevesinde hastaların temel ihtiyaçlarını belirlemede değerli bir araç olduğuna inanılmaktadır.

Amerika Birleşik Devletleri'ndeki politika geçmişi

Amerika Birleşik Devletleri'nde yürürlüğe girdiğinde, Uygun Fiyatlı Bakım Yasası, toplum temelli sağlık ile tıbbi bir tedavi olarak sağlık hizmeti arasındaki uçurumu kapatabildi ve sağlığın sosyal belirleyicilerini tarayan programlara yol açtı. Uygun Maliyetli Bakım Yasası, "önleyici toplum sağlığı faaliyetleri" oluşturmak ve "sağlık eşitsizliklerini ele almak" için topluluğa devredilen Toplum Dönüşüm Hibeleri gibi, sosyal belirleyicileri göz önünde bulunduran veya daha çeşitli müşterilere açık olan çeşitli hizmetler kurdu.

Klinik programlar

Sağlığın sosyal belirleyicileri arasında sosyal statü, cinsiyet, etnik köken, ekonomik durum, eğitim düzeyi, hizmetlere erişim, eğitim, göçmenlik durumu, yetiştirilme tarzı ve çok daha fazlası yer alır. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki birçok klinik, hastaları sağlığın sosyal belirleyicileriyle ilgili belirli risk faktörleri açısından taradıkları bir sistem kullanmıştır. Bu gibi durumlarda, belirli risk faktörlerine uzun süre maruz kalmanın zararlı etkilerini azaltmak veya belirli kişilerin zaten karşı karşıya olduğu olumsuz etkileri gidermeye başlamak için önleyici bir tedbir olarak yapılır. Bunlar, örneğin çevrimiçi veya şahsen farklı şekillerde yapılandırılabilir ve hastanın tepkilerine göre farklı sonuçlar verebilir. UCSF Benioff Çocuk Hastanesi'ndeki FIND Masası gibi bazı programlar, hastalarını, hastalara daha fazla özerklik ve hareketlilik sağlayabilecek sosyal hizmetler ve topluluk kaynakları ile ilişkilendirmek için sağlığın sosyal belirleyicileri için tarama kullanır.

Kullanılan tıbbi ekipman

Tarama testlerinde kullanılan tıbbi ekipman, genellikle teşhis testlerinde kullanılan ekipmandan farklıdır, çünkü tarama testleri semptom göstermeyen kişilerde bir hastalık veya durumun olası varlığını veya yokluğunu belirtmek için kullanılır; tanısal tıbbi ekipman ise şüpheli bir hastalık veya durumun ilerleyişini doğrulamak ve belirlemek için kantitatif fizyolojik ölçümler yapmak için kullanılır. Tıbbi tarama ekipmanı, birçok vakayı hızlı bir şekilde işleme kapasitesine sahip olmalıdır, ancak teşhis ekipmanı kadar kesin olması gerekmeyebilir.

sınırlamalar

Tarama, semptomlar ortaya çıkmadan önce tıbbi durumları erken bir aşamada tespit edebilirken, tedavi daha sonraki teşhise göre daha etkilidir. En iyi ihtimalle hayatlar kurtarılır. Herhangi bir tıbbi test gibi, taramada kullanılan testler de mükemmel değildir. Test sonucu, hastalığı olmayanlar için yanlış bir şekilde pozitif ( yanlış pozitif ) veya hastalığı olan kişiler için negatif ( yanlış negatif ) gösterebilir. Tarama programlarının sınırlamaları şunları içerebilir:

  • Tarama, tedaviye ihtiyacı olmayan insanların çoğunda tıbbi kaynakların maliyetini ve kullanımını içerebilir.
  • Tarama prosedürünün olumsuz etkileri (örn. stres ve kaygı, rahatsızlık, radyasyona maruz kalma, kimyasallara maruz kalma).
  • Sonuçta herhangi bir iyileşme olmaksızın bir hastalık hakkında uzun süre bilgi sahibi olmanın neden olduğu stres ve kaygı. Bu soruna aşırı teşhis denir (ayrıca aşağıya bakın).
  • Yanlış pozitif tarama sonucunun neden olduğu stres ve kaygı .
  • Yanlış pozitif sonuçların gereksiz araştırılması ve tedavisi (yani Tip I hatası ile yanlış teşhis ).
  • Yanlış negatiflerin neden olduğu yanlış bir güvenlik duygusu, nihai teşhisi geciktirebilir (yani , Tip II hatasıyla yanlış teşhis ).

İngiliz NHS'de demans taraması tartışmalıdır çünkü hastalarda aşırı kaygıya neden olabilir ve destek hizmetleri uzayabilir. Bir pratisyen hekim, "Ana mesele, gerçekten böyle bir teşhisin sonuçlarının ne olduğu ve hastalara yardım etmek için gerçekte neyin mevcut olduğu etrafında toplanmış gibi görünüyor."

Analiz

Pek çok insan için, tarama yapmak içgüdüsel olarak yapılacak uygun bir şey gibi görünüyor, çünkü bir şeyi daha erken yakalamak daha iyi görünüyor. Ancak hiçbir tarama testi mükemmel değildir. Yanlış sonuçlar ve yukarıda listelenen diğer sorunlarla ilgili sorunlar her zaman olacaktır. Kabul edip etmeme konusunda tamamen bilinçli bir seçim yapabilmeleri için, taramanın sunulduğu noktada katılımcılara dengeli ve doğru bilgi verilmesi etik bir gerekliliktir.

Bir tarama programı uygulanmadan önce, uygulamaya koymanın zarardan çok fayda sağlayacağına bakılmalıdır. Bir tarama testinin bir popülasyonun sağlığını artırıp artırmayacağını değerlendirmek için en iyi çalışmalar, titiz randomize kontrollü çalışmalardır .

Vaka kontrolü veya daha genel olarak kohort çalışmaları kullanılarak bir tarama programını incelerken, çeşitli faktörler tarama testinin gerçekte olduğundan daha başarılı görünmesine neden olabilir. Çalışma yönteminde bulunan bir dizi farklı önyargı, sonuçları çarpıtacaktır.

aşırı teşhis

Tarama, bir kişinin yaşamı boyunca asla bir soruna neden olmayacak anormallikleri belirleyebilir. Bunun bir örneği prostat kanseri taramasıdır ; "prostat kanserinden daha fazla erkek ölüyor" söylendi. Otopsi çalışmaları, başka nedenlerle ölen yaşlı erkeklerin %14 ila %77'sinin prostat kanserine yakalandığını göstermiştir .

Gereksiz tedaviyle ilgili sorunların yanı sıra (prostat kanseri tedavisi hiçbir şekilde risksiz değildir), aşırı teşhis, bazen zararsız olsalar bile bir çalışmayı anormallikleri tespit etmede iyi gösterir.

Fazla teşhis, zararsız anormallikleri olan tüm bu insanların "fazla teşhisten gereksiz yere zarar gören sağlıklı insanlar" yerine tarama tarafından "kurtarılan hayatlar" olarak sayılmasıyla ortaya çıkar . Bu yüzden sonsuz bir döngüye yol açabilir: aşırı teşhis ne kadar büyük olursa, o kadar çok insan taramanın olduğundan daha etkili olduğunu düşünür, bu da insanları daha fazla tarama testi yapmaya teşvik ederek daha da fazla aşırı teşhise yol açabilir. Raffle, Mackie ve Gray bunu taramanın popülerlik paradoksu olarak adlandırıyorlar: "Taramadan kaynaklanan aşırı teşhis ve aşırı tedaviden kaynaklanan zarar ne kadar büyükse, sağlıklarını, hatta hayatlarını programa borçlu olduğuna inanan o kadar çok insan var"(s56 Kutu 3.4) )

Japonya'da çocuklarda en sık görülen habis katı tümör olan nöroblastoma taraması, bir tarama programının uygulanmadan önce neden titizlikle değerlendirilmesi gerektiğinin çok iyi bir örneğidir. 1981'de Japonya, altı aylık bebeklerin idrar örneklerinde homovanillik asit ve vanilmandelik asit ölçerek nöroblastom için bir tarama programı başlattı. 2003 yılında, nöroblastom tarama programının motivasyonunu değerlendirmek için özel bir komite düzenlendi. Aynı yıl komite, zamanında kullanılan tarama yönteminin aşırı tanıya yol açtığına dair yeterli kanıt olduğu, ancak programın nöroblastoma ölümlerini azalttığına dair yeterli kanıt olmadığı sonucuna vardı. Bu nedenle, komite taramaya karşı tavsiyede bulundu ve Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı tarama programını durdurma kararı aldı.

Aşırı teşhisin başka bir örneği tiroid kanserinde yaşandı: 1975 ile 2009 arasında Amerika Birleşik Devletleri'nde insidansı üçe katlandı, ölüm oranı ise sabitti. Güney Kore'de, 1993'ten 2011'e insidansta 15 kat artışla (dünyanın tiroid kanseri insidansında dünyanın en büyük artışı) ölüm oranı sabit kalırken durum daha da kötüydü. İnsidanstaki artış, ultrasonografi taramasının başlamasıyla ilişkilendirildi.

Kanser taramasında aşırı tanı sorunu, tanı anında hasta tedavi edilmediği ve başka nedenlerle ölmediği sürece zararsız bir lezyon ile ölümcül olan arasında ayrım yapmanın mümkün olmamasıdır. Bu nedenle, neredeyse tüm hastalar tedavi edilme eğilimindedir ve bu da aşırı tedavi olarak adlandırılan duruma yol açar . Araştırmacılar Welch ve Black'in belirttiği gibi, "Aşırı teşhis - beraberinde getirdiği risklerle birlikte müteakip gereksiz tedavi - kanserin erken teşhisiyle ilişkili en önemli zarardır."

Kurşun zamanı yanlılığı

Teslim süresi yanlılığı, hastalığın seyri değişmese bile, tarama ile daha uzun süre algılanan hayatta kalmaya yol açar

Tarama işe yararsa, hedef hastalığı tarama olmadan olduğundan daha erken (semptomlar ortaya çıktığında) teşhis etmelidir.

Her iki durumda da (taramalı ve taramasız) hastalar aynı anda ölse bile, sırf hastalık tarama ile daha erken teşhis edildiği için, tanıdan itibaren hayatta kalma süresi tarananlarda taranmayanlara göre daha uzundur. Bu, yaşam süresi uzamadığında bile olur . Tanı daha erken konulduğu ve ömrü uzamadığı için hasta daha uzun süre tanı bilgisiyle yaşamak zorunda kalacağından daha kaygılı olabilir.

Tarama işe yararsa, bir teslim süresi getirmelidir . Bu nedenle, teşhisten bu yana sağkalım süresi istatistikleri, taramanın hiçbir fayda sağlamadığı durumlarda bile ortaya çıkan hazırlık süresi nedeniyle tarama ile artma eğilimindedir. Bu bağlamda sağkalım süresinin gerçekte ne anlama geldiğini düşünmezsek , başarıyı ileri teşhisten başka bir şey yapmayan bir tarama testine bağlayabiliriz. Hayatta kalma istatistikleri bu ve diğer yanlılıklardan muzdarip olduğundan, taranan ve taranmayan popülasyon arasındaki hastalık ölüm oranını (hatta tüm nedenlere bağlı ölüm oranını) karşılaştırmak daha anlamlı bilgiler verir.

Uzunluk zaman sapması

Uzunluk süresi yanlılığı, hastalığın seyri değişmese bile, tarama ile daha iyi algılanan sağkalım sağlar.

Birçok tarama testi, kanserlerin saptanmasını içerir. Taramanın, zarar verme olasılığı daha düşük olan, daha yavaş büyüyen tümörleri (klinik öncesi daha uzun kalma süresi nedeniyle) saptama olasılığı daha yüksektir. Ayrıca, bu agresif kanserler, tarama ile tespit edilme olasılığı daha düşük olduğundan, planlanmış taramalar arasındaki boşlukta semptomlar üretme eğilimindedir. Bu nedenle, taramanın sıklıkla otomatik olarak tespit ettiği vakalar, semptomatik vakalardan daha iyi prognoza sahiptir. Sonuç olarak, daha yavaş ilerleyen vakalar artık kanser olarak sınıflandırılıyor ve bu da insidansı artırıyor ve daha iyi prognoz nedeniyle, taranan kişilerin hayatta kalma oranları, tarama hiçbir fark yaratmasa bile taranmayan kişilere göre daha iyi olacak.

Seçim yanlılığı

Herkes bir tarama programına katılmayacak. Test yaptırmak isteyenlerle istemeyenler arasında farklılık gösteren faktörler var.

Bir hastalık riski daha yüksek olan kişilerin taranma olasılığı daha yüksekse, örneğin ailesinde meme kanseri öyküsü olan kadınların bir mamografi programına katılma olasılığı diğer kadınlara göre daha yüksekse, o zaman bir tarama testi gerçekte olduğundan daha kötü görünecektir: taranan popülasyondaki olumsuz sonuçlar, rastgele bir örneklemden daha yüksek olacaktır.

Seçim yanlılığı, bir testin gerçekte olduğundan daha iyi görünmesini de sağlayabilir. Bir test genç ve sağlıklı insanlar için daha erişilebilirse (örneğin, insanlar kontrol edilmek için uzun bir mesafe kat etmek zorundaysa), o zaman tarama popülasyonunda rastgele bir örneğe göre daha az kişinin negatif sonuçları olacaktır ve test olumlu bir fark

Araştırmalar, taramaya katılan kişilerin katılmayanlara göre daha sağlıklı olma eğiliminde olduğunu göstermiştir. Bu, bir seçim yanlılığı biçimi olan sağlıklı tarama etkisi olarak adlandırılmıştır. Bunun nedeni, sağlıklı, varlıklı, fiziksel olarak formda, sigara içmeyen ve uzun ömürlü ebeveynleri olan kişilerin, mevcut sağlık ve sosyal sorunları olan düşük gelirli kişilere göre gelip tarama yaptırma olasılıklarının daha yüksek olması gibi görünüyor. Seçim yanlılığının bir örneği, küme randomizasyonunu kullanan Edinbourg mamografi taraması denemesinde meydana geldi. Deneme, meme kanseri için tarananlarda kardiyovasküler mortalitede azalma buldu. Bunun nedeni, gruplardaki sosyo-ekonomik durumla ilgili temel farklılıklardır: kontrol grubundaki kadınların %26'sı ve çalışma grubundaki kadınların %53'ü en yüksek sosyoekonomik düzeye aitti.

Tarama Programlarının Araştırması İçin Çalışma Tasarımı

Seçim yanlılığını en aza indirmenin en iyi yolu, randomize kontrollü bir deneme kullanmaktır , ancak gözlemsel , doğalcı veya retrospektif çalışmalar bir miktar değere sahip olabilir ve genellikle yürütülmesi daha kolaydır. Herhangi bir çalışma , bir tarama programının gerçek değerini değerlendirecek istatistiksel güce sahip olmak için yeterince büyük (birçok hastayı içeren) ve yeterince uzun (hastaları yıllarca takip eden) olmalıdır . Nadir hastalıklar için, taramanın değerini anlamak (yeterince tedavi edilebilir hastalık bulmak) için yüzbinlerce hastaya ihtiyaç duyulabilir ve tarama programının ölüm oranı üzerindeki etkisini değerlendirmek için bir çalışma kohortu on yıllarca takip etmek zorunda kalabilir. Bu tür çalışmalar uzun zaman alır ve pahalıdır, ancak tarama programını değerlendirmek ve kanıta dayalı tıp uygulamak için en yararlı verileri sağlayabilir .

Tüm nedenlere bağlı ölüm oranı ve hastalığa özgü ölüm oranı

Kanser tarama çalışmalarının ana sonucu genellikle taranan hastalığın neden olduğu ölümlerin sayısıdır - buna hastalığa özgü ölüm oranı denir. Bir örnek vermek gerekirse: meme kanseri için mamografi taraması denemelerinde, bildirilen ana sonuç genellikle meme kanseri ölüm oranıdır. Bununla birlikte, hastalığa özgü mortalite, tarama lehine yanlı olabilir. Meme kanseri taraması örneğinde, aşırı meme kanseri teşhisi konan kadınlar, akciğer kanseri ve kalp hastalığına bağlı ölüm oranını artıran radyoterapi alabilir. Sorun şu ki, bu ölümler genellikle diğer nedenler olarak sınıflandırılıyor ve hatta taramayla kaçınılan meme kanseri ölümlerinin sayısından daha fazla olabiliyor. Yani yansız sonuç, tüm nedenlere bağlı ölümdür. Sorun şu ki, tüm nedenlere bağlı ölümlerde önemli bir azalmayı saptamak için çok daha büyük denemelere ihtiyaç var. 2016 yılında, araştırmacı Vinay Prasad ve meslektaşları BMJ'de "Neden kanser taramasının hayat kurtardığı hiç gösterilmedi" başlıklı bir makale yayınladılar, çünkü kanser tarama denemeleri tüm nedenlere bağlı ölümlerde azalma göstermedi.

Ayrıca bakınız

Referanslar

daha fazla okuma