skleroderma - Scleroderma
skleroderma | |
---|---|
Morfea olarak bilinen bir tür lokalize skleroderma | |
uzmanlık | Romatoloji |
Her zamanki başlangıç | Orta Çağ |
Türler | Lokalize, sistemik skleroderma |
nedenler | Bilinmeyen |
Risk faktörleri | Aile öyküsü, bazı genetik faktörler, silikaya maruz kalma |
teşhis yöntemi | Semptomlara göre cilt biyopsisi , kan testleri |
Ayırıcı tanı | Karışık bağ dokusu hastalığı , sistemik lupus eritematozus , polimiyozit , dermatomiyozit . |
Tedavi | Destekleyici bakım |
İlaç tedavisi | Kortikosteroidler , metotreksat , steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) |
prognoz |
Lokalize : Normal yaşam beklentisi Sistemik : Azalan yaşam beklentisi |
Sıklık | Yılda 100.000'de 3 (sistemik) |
Skleroderma ciltte , kan damarlarında , kaslarda ve iç organlarda değişikliklere neden olabilen bir grup otoimmün hastalıktır . Hastalık ya deride lokalize olabilir ya da diğer organları da tutabilir. Semptomlar, kalınlaşmış cilt bölgeleri, sertlik, yorgunluk hissi ve soğuğa maruz kalma ile parmaklara veya ayak parmaklarına zayıf kan akışını içerebilir. CREST sendromu olarak bilinen durumun bir şekli , klasik olarak kalsiyum birikintileri , Raynaud sendromu , yemek borusu sorunları, el ve ayak parmaklarının derisinin kalınlaşması ve küçük, genişlemiş kan damarı bölgeleri ile sonuçlanır .
Nedeni bilinmiyor, ancak anormal bir bağışıklık tepkisinden kaynaklanıyor olabilir. Risk faktörleri arasında aile öyküsü, belirli genetik faktörler ve silikaya maruz kalma yer alır . Altta yatan mekanizma, bağışıklık sisteminin sağlıklı dokulara saldırmasının bir sonucu olduğuna inanılan bağ dokusunun anormal büyümesini içerir . Tanı, cilt biyopsisi veya kan testleri ile desteklenen semptomlara dayanır .
Tedavisi bilinmemekle birlikte, tedavi semptomları iyileştirebilir. Kullanılan ilaçlar arasında kortikosteroidler , metotreksat ve steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) bulunur. Sonuç, hastalığın derecesine bağlıdır. Lokalize hastalığı olanlar genellikle normal bir yaşam beklentisine sahiptir . Sistemik hastalığı olanlarda yaşam beklentisi etkilenebilir ve bu alt tipe göre değişir. Ölüm genellikle akciğer, gastrointestinal veya kalp komplikasyonlarından kaynaklanır.
Yılda 100.000 kişiden yaklaşık üçü sistemik formu geliştirir. Durum en sık orta yaşta başlar. Kadınlar erkeklerden daha sık etkilenir. Skleroderma semptomları ilk olarak 1753'te Carlo Curzio tarafından tanımlanmış ve daha sonra 1842'de iyi belgelenmiştir. Terim, "sert" anlamına gelen Yunanca skleros ve "cilt" anlamına gelen derma sözcüklerinden gelmektedir .
Belirti ve bulgular
Potansiyel belirti ve semptomlar şunları içerir:
- Kardiyovasküler: Raynaud fenomeni (etkilenen kişilerin %30'unda ortaya çıkan semptomdur, etkilenen kişilerin %95'inde hastalıklarının bir döneminde görülür); parmak uçlarında iyileşmiş çukur ülserleri ; cilt ve mukozal telenjiektazi ; İletim anormallikleri, hipertansiyon ve konjestif kalp yetmezliği nedeniyle çarpıntı , düzensiz kalp hızı ve bayılma
- Sindirim: gastroözofageal reflü hastalığı , şişkinlik, hazımsızlık , iştahsızlık, kabızlık ile değişen ishal , sicca sendromu ve komplikasyonları, dişlerin gevşemesi ve ses kısıklığı (asit reflü nedeniyle).
- Pulmoner: nefes darlığının ilerleyici kötüleşmesi, göğüs ağrısı ( pulmoner arter hipertansiyonuna bağlı ) ve interstisyel akciğer hastalığına bağlı kuru, inatçı öksürük
- Kas-iskelet sistemi: eklem , kas ağrıları , eklem hareket açıklığı kaybı, karpal tünel sendromu ve kas zayıflığı
- Genitoüriner: erektil disfonksiyon , disparoni , böbrek problemleri veya böbrek yetmezliği
- Diğer: trigeminal nevralji , el parestezileri , baş ağrısı, felç , yorgunluk, kalsinoz ve kilo kaybına bağlı yüz ağrısı
Neden
Sklerodermaya genetik ve çevresel faktörler neden olur. HLA genlerindeki mutasyonlar , bazı vakaların patogenezinde çok önemli bir rol oynuyor gibi görünmektedir ; benzer şekilde silika , aromatik ve klorlu çözücüler, ketonlar , trikloretilen , kaynak dumanları ve beyaz ispirtoya maruz kalma, etkilenen kişilerin küçük bir kısmında bu duruma katkıda bulunuyor gibi görünmektedir.
patofizyoloji
Bu artan ile karakterize edilir sentez içinde kollajen (giden skleroz ), hasar küçük kan damarları, aktivasyonu T lenfositler ve değiştirilmiş üretimi bağ dokusu . Önerilen patogenezi aşağıdaki gibidir:
- Vaskülatür , muhtemelen endotel seviyesinde kışkırtıcı bir olayla başlar . Tetikleyici olay henüz açıklığa kavuşturulmamıştır, ancak viral bir ajan, oksidatif stres veya otoimmün olabilir. Endotel hücre hasarı ve apoptoz , erken klinik evrelerde doku ödemi olarak ortaya çıkan vasküler sızıntıya yol açar . Bu aşamada, ağırlıklı olarak Th1 - ve Th17 - aracılı bir hastalıktır.
- Bundan sonra, vaskülatür , muhtemelen antiendotelinal hücre antikorlarının (AECA) varlığına bağlı olarak, bozulmuş anjiyogenez ve bozulmuş vaskülojenez (daha az endotelyal progenitör hücre) ile daha da tehlikeye girer. Bu bozulmuş anjiyogeneze rağmen , PDGF ve VEGF gibi yüksek seviyelerde pro-anjiyogenik büyüme faktörleri sıklıkla bu durumdaki kişilerde görülür. Vazodilatasyon ve vazokonstriksiyon dengesi çarpık hale gelir ve net sonuç vazokonstriksiyondur. Hasarlı endotel daha sonra kan pıhtısı oluşumu için bir başlangıç noktası görevi görür ve ayrıca iskemi - reperfüzyon hasarına ve reaktif oksijen türlerinin oluşumuna katkıda bulunur . Bu sonraki aşamalar, Th2 polaritesi ile karakterize edilir .
- Hasarlı endotel , topoizomeraz I'i içeren çeşitli oksitlenmiş antijenlere karşı tolerans kaybı da dahil olmak üzere doğuştan gelen ve adaptif bağışıklık tepkilerinin gelişmesini sağlayan lökositleri çekmek için adezyon moleküllerini ve kemokinleri yukarı regüle eder . B hücreleri , durumun otoimmün bileşenini ilerleten plazma hücrelerine olgunlaşır . T hücreleri, doku fibrozunda hayati bir rol oynayan Th2 hücreleri de dahil olmak üzere alt gruplara farklılaşır . Anti-topoizomeraz 1 antikorları , sırayla, tip I interferon üretimini uyarır .
- Fibroblastlar , miyofibroblastları oluşturmak için çoklu sitokinler ve büyüme faktörleri tarafından toplanır ve aktive edilir . Fibroblastlarda ve miyofibroblastlarda düzensiz dönüştürücü büyüme faktörü β (TGF-β) sinyali, sklerodermadan etkilenen bireyler üzerinde yapılan çok sayıda çalışmada gözlenmiştir. Fibroblastların ve miyofibroblastların aktivasyonu, kolajen ve diğer ilgili proteinlerin aşırı birikmesine yol açarak fibrozise yol açar. B hücreleri bu aşamada rol oynar , B hücreleri tarafından üretilen IL-6 ve TGF-β, kollajen bozulmasını azaltır ve hücre dışı matris üretimini arttırır . Endotelin sinyali , fibrozisin patofizyolojisinde rol oynar.
D vitamini hastalığın patofizyolojisinde rol oynar. Plazma D vitamini seviyeleri ile skleroderma şiddeti arasında ters bir ilişki kaydedilmiştir ve D vitamininin bağışıklık sisteminin hareketlerini düzenlemede (genellikle baskılamada) çok önemli bir rol oynadığı bilinmektedir.
Teşhis
Tipik skleroderma, klasik olarak simetrik cilt kalınlaşması olarak tanımlanır ve vakaların yaklaşık %70'inde Raynaud fenomeni, tırnak kıvrımı kapiller değişiklikleri ve antinükleer antikorlar da görülür . Etkilenen bireyler sistemik organ tutulumu yaşayabilir. Skleroderma için tek bir test her zaman işe yaramaz, bu nedenle tanı genellikle bir dışlama meselesidir. Atipik skleroderma, cilt değişiklikleri olmadan veya sadece parmak şişmesi ile bu değişikliklerin herhangi bir varyasyonunu gösterebilir.
Laboratuvar testleri, anti-scl70 (yaygın bir sistemik forma neden olan) veya anticentromere antikorları (sınırlı bir sistemik forma ve CREST sendromuna neden olan ) gibi antitopoizomeraz antikorlarını gösterebilir . Anti-U3 veya anti-RNA polimeraz gibi diğer otoantikorlar görülebilir. Antiçift sarmallı DNA otoantikorlarının serumda bulunması muhtemeldir.
Diferansiyel
Genellikle diferansiyelde olan hastalıklar şunları içerir:
- Eozinofili , kanda çok fazla eozinofilin (parazitlere saldıran ve belirli alerjik reaksiyonlara karışan bir tür bağışıklık hücresi) bulunduğu bir durumdur.
- Eozinofili-miyalji sendromu , L-triptofan takviyelerinin neden olduğu bir eozinofili şeklidir .
- Eozinofilik fasiit , iskelet kaslarını, kemikleri, kan damarlarını ve kol ve bacaklardaki sinirleri çevreleyen bağ dokusunu etkiler.
- Graft-versus-host hastalığı , nakledilen kemik iliğinden gelen bağışıklık hücrelerinin konakçının vücuduna saldırdığı kemik iliği nakillerinin bir sonucu olarak ortaya çıkan otoimmün bir durumdur.
- Mikozis fungoides , vücudun her yerinde döküntülere neden olan nadir bir kanser olan kutanöz T hücreli lenfoma türüdür .
- Nefrojenik sistemik fibroz , genellikle böbrek yetmezliğinden kaynaklanan ve dokularda fibrozis (kalınlaşma) ile sonuçlanan bir durumdur .
- Primer biliyer siroz , karaciğerin otoimmün bir hastalığıdır.
- Primer pulmoner hipertansiyon
- Kompleks bölgesel ağrı sendromu
sınıflandırma
Skleroderma, hem lokalize hem de sistemik formlarda ortaya çıkan bir hastalık olan, hareketsiz ve gizli cilt görünümü veren sınırlı veya dağınık, sert, pürüzsüz, fildişi renkli alanların görünümü ile karakterize edilir:
Tedavi
Skleroderma için herhangi bir tedavi bilinmemekle birlikte semptomların giderilmesi sıklıkla sağlanır; bunlar şunları içerir:
- Kalsiyum kanal blokerleri , alfa blokerler , serotonin reseptör antagonistleri , anjiyotensin II reseptör inhibitörleri, statinler , lokal nitratlar veya iloprost gibi vazodilatörler ile Raynaud fenomeni
- Fosfodiesteraz 5 inhibitörleri (örn. sildenafil ) veya iloprost içeren dijital ülserler
- Bosentan ile yeni dijital ülserlerin önlenmesi
- Yetersiz beslenme, ikincil için bağırsak florası büyümesi ile tetrasiklin antibiyotikler gibi tetrasiklin
- İnterstisyel akciğer hastalığı ile siklofosfamid , azatioprin steroid ile birlikte veya
- Endotelin reseptör antagonistleri, fosfodiesteraz 5 inhibitörleri ve prostanoidler ile pulmoner arteriyel hipertansiyon
- Antasitler veya prokinetikler ile gastroözofageal reflü hastalığı
- Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör antagonistleri ile böbrek krizleri
İmmünosupresanlarla sistemik hastalığı modifiye edici tedavi sıklıkla kullanılır. Tedavisinde kullanılan immünosupresanlar arasında azatioprin , metotreksat , siklofosfamid , mikofenolat , intravenöz immünoglobulin , rituksimab , sirolimus , alefacept ve tirozin kinaz inhibitörleri, imatinib , nilotinib ve dasatinib bulunur .
Araştırılmakta olan deneysel tedaviler arasında endotelin reseptör antagonistleri, tirozin kinaz inhibitörleri, beta-glikan peptitleri, halofuginon , basiliximab , alemtuzumab , abatacept ve hematopoietik kök hücre transplantasyonu yer almaktadır .
Skleroderma tedavisinde immünomodülatör ajanlar | ||||
---|---|---|---|---|
HAN | Hareket mekanizması | Yönetim yolu | Hamilelik kategorisi | Başlıca toksisiteler |
alefacept | İnsan lökosit fonksiyon antijen-3'ün CD2 kısmına bağlanarak T lenfosit aktivasyonunu inhibe eden monoklonal antikor . | BEN | B (ABD) | Maligniteler, enjeksiyon bölgesi reaksiyonları, kan pıhtıları, lenfopeni , hepatotoksisite ve enfeksiyonlar. |
Azatiyoprin | İnhibe dönüşüm yoluyla proliferasyonunu lenfosit Pürin analog olduğu merkaptopurin | PO, IV | D (Au) | Miyelosupresyon ve nadiren malignite, hepatit, enfeksiyon, hepatik sinüzoidal obstrüksiyon sendromu ve aşırı duyarlılık reaksiyonları. |
siklofosfamid | DNA baz çiftlerini çapraz bağlayan, hematopoietik hücrelerde kırılmalara ve apoptozu tetikleyen azotlu hardal. | PO, IV | D (Au) | Kusma, miyelosupresyon, hemorajik sistit ve nadiren kalp yetmezliği, pulmoner fibroz, hepatik sinüzoidal obstrüksiyon sendromu , malignite ve SIADH |
Dasatinib | Çeşitli proanjiyogenik büyüme faktörlerine karşı tirozin kinaz inhibitörü (PDGF ve VEGF dahil). | PO | D (Au) | Sıvı tutulması, miyelosupresyon, kanama, enfeksiyonlar, pulmoner hipertansiyon, elektrolit anomalileri ve nadiren hepatotoksisite, kalp fonksiyon bozukluğu/yetersizliği, miyokard enfarktüsü, QT aralığı uzaması, böbrek yetmezliği ve aşırı duyarlılık. |
imatinib | Yukarıdaki gibi | PO | D (Au) | Yukarıdaki gibi ve nadiren: GI perforasyonu, avasküler nekroz ve rabdomiyoliz |
immünoglobulin | İmmünoglobulin, bağışıklık sistemini modüle eder. | IV | Yok | değişir |
metotreksat | antifolat; dihidrofolat redüktazı inhibe eder . | PO, IV, IM, SC, BT | D (Au) | Miyeosupresyon, pulmoner toksisite, hepatotoksisite, nörotoksisite ve nadiren böbrek yetmezliği, aşırı duyarlılık reaksiyonları, deri ve kemik nekrozu ve osteoporoz |
mikofenolat | Lenfositlerde pürin biyosentezinin azalmasına yol açan inozin monofosfat dehidrojenaz inhibitörü. | PO, IV | D (Au) | Miyelosupresyon, kan pıhtıları, daha az yaygın olarak GI perforasyonu/hemoraji ve nadiren pankreatit , hepatit , aplastik anemi ve saf kırmızı hücre aplazisi . |
Nilotinib | Dasatinib'e göre | PO | D (Au) | İmatinib'e göre |
Rituksimab | B lenfositlerinde eksprese edilen CD20'ye karşı monoklonal antikor | IV | C (Au) | İnfüzyonla ilgili reaksiyonlar, enfeksiyon, nötropeni , azalmış immünoglobulin seviyeleri, aritmiler, daha az yaygın olarak anemi, trombositopeni, anjina, miyokard enfarktüsü, kalp yetmezliği ve nadiren hemolitik anemi , aplastik anemi , serum hastalığı, şiddetli cilt rahatsızlıkları, pulmoner infiltratlar, pnömonit , kraniyal nöropati (görme veya işitme kaybı) ve ilerleyici multifokal lökoensefalopati . |
sirolimus | mTOR inhibitörü, böylece sitokin kaynaklı lenfosit proliferasyonunu azaltır. | PO | C (Au) | Nötropeni , hipokalemi , interstisyel akciğer hastalığı, perikardiyal efüzyon , plevral efüzyon , daha az yaygın olarak pulmoner kanama, nefrotik sendrom ve nadiren hepatotoksisite ve lenfödem . |
PO = Ağızdan. IV = İntravenöz. IM = Kas içi. SC = Deri altı. IT = İntratekal. Yukarıda tercih edilen hamilelik kategorisi, varsa Avustralya'dır. Mevcut değilse, bir Amerikan olanı değiştirilir. |
prognoz
2012 itibariyle, sistemik skleroderma için beş yıllık sağkalım oranı yaklaşık %85 iken, 10 yıllık sağkalım oranı %70'in biraz altındadır. Bu alt tipe göre değişir; Lokalize skleroderma nadiren ölümle sonuçlanırken, sistemik form olabilir ve yaygın sistemik form sınırlı formdan daha kötü bir prognoz taşır. Başlıca skleroderma ile ilişkili ölüm nedenleri şunlardır: pulmoner hipertansiyon , pulmoner fibrozis ve skleroderma renal krizi. Sklerodermalı kişiler ayrıca kansere (özellikle karaciğer, akciğer, hematolojik ve mesane kanserleri) ve belki de kardiyovasküler hastalığa yakalanma riski altındadır.
1985 ile 2015 yılları arasında bir Avustralya kohortu üzerinde yapılan bir araştırmaya göre, sklerodermalı bir kişinin ortalama yaşam beklentisi 66 yıldan 74 yıla yükseldi (ortalama Avustralya yaşam beklentisi olan 82 yıldan yaklaşık 8 yıl daha az).
epidemiyoloji
Skleroderma, herhangi bir yaş grubu etkilenebilse de, en yaygın olarak 20 ila 50 yaşları arasında ortaya çıkar. Kadınların skleroderma geliştirme olasılığı erkeklerden dört ila dokuz kat daha fazladır.
Bu hastalık dünya çapında bulunur. Amerika Birleşik Devletleri'nde prevalans milyonda 240 olarak tahmin edilmektedir ve yıllık skleroderma insidansı milyonda 19'dur. Aynı şekilde Amerika Birleşik Devletleri'nde, Afrikalı Amerikalılarda Beyaz meslektaşlarına göre biraz daha yaygındır . Choctaw Yerli Amerikalılarının, iç organları etkileyen skleroderma türünü geliştirme olasılığı, Avrupa kökenli Amerikalılardan daha fazladır. In Germany , prevalans milyon başına 10 ila 150 kişi olduğunu ve yıllık insidansı milyonda üç ila 28 kişidir. In Güney Avustralya , yıllık insidansı 23 milyon başına insanlar ve yaygınlık 233000000 başına insanlardır. Skleroderma Asya popülasyonunda daha az yaygındır.
Gebelik
Hamilelikte skleroderma karmaşık bir durumdur; hem anne hem de çocuk için riski artırır. Genel olarak, skleroderma, gebelik yaşına göre düşük fetal ağırlık ile ilişkilidir. Skleroderma tedavisi genellikle siklofosfamid, metotreksat, mikofenolat vb. gibi bilinen teratojenleri içerir , bu nedenle hamilelik sırasında bu tür ilaçlardan dikkatli bir şekilde kaçınılması önerilir. Bu durumlarda hastalık kontrolü için hidroksiklorokin ve düşük doz kortikosteroidler kullanılabilir.
Ayrıca bakınız
- Konjenital fasyal distrofi
- Chi Chi DeVayne , (ölümüne kadar geçen yıllarda skleroderma hastasıydı)
Referanslar
Dış bağlantılar
- Sağlık El Notu: Skleroderma —ABD Ulusal Artrit ve Kas-iskelet ve Deri Hastalıkları Enstitüsü
sınıflandırma | |
---|---|
Dış kaynaklar |
|