Refere ağrı - Referred pain

Refere ağrı
Bu çizelgede gösterildiği gibi, visseral duyumların bilinçli olarak algılanması vücudun belirli bölgeleriyle eşleşir. Bazı duyular lokal olarak hissedilirken, diğerleri ilgili organdan oldukça uzakta olan alanları etkiliyormuş gibi algılanır.
tanımlayıcılar
ağ	D053591
Anatomik terminoloji [ Wikidata'da düzenle ]

Yansıyan ağrı olarak da adlandırılan, yansıtıcı ağrı olduğu ağrı ağrılı uyaranın sitesi dışındaki bir yerde algılanmaktadır. Bir örnek durumunda olduğu anjin pektoris bir getirdiği miyokard enfarktüsü ( kalp ağrısı genellikle sol tarafında hissedilir atak), boyun , sol omuz ve geri yerine de göğüs yaralanma (göğüs), site . Ağrı Çalışmaları Uluslararası Birliği resmen terimini tanımlı değildir; bu nedenle birçok yazar bunu farklı şekilde tanımlamıştır.

Yayılan ağrı , yansıyan ağrıdan biraz farklıdır; örneğin, bir miyokard enfarktüsü ile ilgili ağrı, göğüsten ağrı ya da yansıyabilir. Yansıyan ağrı, ağrının ilgili organdan uzakta veya bitişik olduğu zamandır; örneğin, bir kişinin yalnızca çenesinde veya sol kolunda ağrı olduğu , ancak göğsünde olmadığı durumlarda. Yansıyan ağrı 1880'lerin sonlarından beri tanımlanmıştır. Konuyla ilgili artan miktarda literatüre rağmen, birkaç hipotez olmasına rağmen, yansıyan ağrının biyolojik mekanizması bilinmemektedir.

özellikleri

• Yansıyan ağrının boyutu, devam eden/uyandırılan ağrının yoğunluğu ve süresi ile ilişkilidir.
• Zamansal toplam , kastedilen kas ağrısının oluşumu için güçlü bir mekanizmadır.
• Merkezi hipereksitabilite, yansıyan ağrının boyutu için önemlidir.
• Kronik kas-iskelet ağrıları olan hastalar, deneysel uyaranlara yönlendirilen ağrı alanlarını genişletmiştir. Proksimal sevk kas ağrısı yayılması kronik kas-iskelet ağrısı olan hastalarda görülür ve çok nadiren sağlıklı bireylerde görülür.
• Değerlendirme için multimodal duyusal test rejiminin kullanılmasının önemini vurgulayan, yönlendirilen alanlarda modaliteye özgü somatosensoriyel değişiklikler meydana gelir.
• Yansıyan ağrı, genellikle kaynak olarak vücudun aynı tarafında yaşanır, ancak her zaman değil.

mekanizma

Yansıyan ağrı için önerilen birkaç mekanizma vardır. Şu anda hangisinin doğru olduğu konusunda kesin bir fikir birliği yoktur. Kardiyak genel visseral duyusal ağrı lifleri, sempatikleri omuriliğe kadar takip eder ve hücre gövdeleri torasik dorsal kök ganglionlarında 1-4(5) bulunur. Genel bir kural olarak, göğüs ve karında, genel visseral afferent (GVA) ağrı lifleri sempatik lifleri takip ederek preganglionik sempatik liflere yol açan aynı omurilik segmentlerine geri döner. Merkezi sinir sistemi (CNS), kalpten gelen ağrıyı, torasik omurilik segmentleri 1-4(5) tarafından sağlanan vücudun somatik kısmından geliyormuş gibi algılar. Klasik olarak miyokard enfarktüsü ile ilişkili ağrı, kalbin gerçekten bulunduğu göğsün orta veya sol tarafında bulunur. Ağrı çenenin sol tarafına ve sol kola yayılabilir. Miyokard enfarktüsü nadiren yansıyan ağrı olarak ortaya çıkabilir ve bu genellikle diyabetli veya ileri yaştaki kişilerde görülür. Ayrıca, vücut duvarı ve üst ekstremitenin bu bölgesinin dermatomlarının nöronal hücre gövdeleri, omurilik segmentlerinde (T1-5) aynı dorsal kök ganglionlarında (T1-5) ve sinapslarında (T1-5) aynı ikinci sıra nöronlarda bulunur. kalpten genel visseral duyusal lifler. CNS, ağrının vücut duvarından mı yoksa iç organlardan mı geldiğini net olarak ayırt etmez, ancak ağrıyı vücut duvarında bir yerden, yani substernal ağrı, sol kol/el ağrısı, çene ağrısı olarak algılar.

yakınsak-projeksiyon

Bu, yansıyan ağrı konusundaki en eski teorilerden birini temsil eder. 1888'de WA Sturge ve J. Ross'un ve daha sonra 1961'de TC Ruch'un çalışmasına dayanmaktadır. Yakınsak projeksiyon, dokulardan gelen afferent sinir liflerinin aynı spinal nöron üzerinde birleştiğini öne sürer ve yansıyan ağrının neden çok sayıda segmente ayrıldığına inanıldığını açıklar. omurilik ile aynı şekilde. Ek olarak, deneysel kanıtlar, lokal ağrı (uyarma yerindeki ağrı) şiddetlendiğinde, yansıyan ağrının da yoğunlaştığını göstermektedir.

Bu modelin eleştirisi, yerel ağrı stimülasyonundan sonra yansıyan ağrının başlangıcı arasında neden bir gecikme olduğunu açıklayamamasından kaynaklanmaktadır. Deneysel kanıtlar, aynı zamanda, yansıyan ağrının genellikle tek yönlü olduğunu da göstermektedir. Örneğin, ön tibial kasta uyarılmış lokal ağrı, ayak bileğinin ventral kısmında yansıyan ağrıya neden olur; ancak yansıyan ağrının ters yönde hareket ettiği deneysel olarak gösterilmemiştir. Son olarak, lokal ağrı uyarımı için eşik ve belirtilen ağrı uyarımı farklıdır, ancak bu modele göre her ikisi de aynı olmalıdır.

yakınsama-kolaylaştırma

Yakınsama kolaylaştırma, 1893 yılında Sturge ve Ross'un fikirlerine dayalı olarak J MacKenzie tarafından tasarlandı. İç organların uyaranlara karşı duyarsız olduğuna inanıyordu. Ayrıca, omuriliğe nosiseptif olmayan afferent girdilerin "sinirli bir odak" olarak adlandırdığı şeyi yarattığına inanıyordu . Bu odaklanma, bazı uyaranların yansıyan ağrı olarak algılanmasına neden oldu. Bununla birlikte, iç organ ağrısını reddetmesi nedeniyle fikirleri eleştirmenlerden yaygın bir kabul görmedi.

Son zamanlarda bu fikir, yeni bir terim olan merkezi duyarlılık altında bir miktar güvenilirlik kazandı . Merkezi duyarlılaşma, omuriliğin dorsal boynuzu veya beyin sapındaki nöronlar, periferik nöronlar tarafından tekrarlanan stimülasyondan sonra daha duyarlı hale geldiğinde oluşur, böylece daha zayıf sinyaller onları tetikleyebilir. Laboratuar deneylerinde gösterilen yansıyan ağrının ortaya çıkmasındaki gecikme, merkezi sensitizasyonu oluşturmak için gereken süre nedeniyle açıklanabilir.

akson refleksi

Akson refleksi, afferent lifin dorsal boynuza bağlanmadan önce çatallandığını gösterir . Çatallanmış lifler kas, deri ve intervertebral disklerde bulunur. Yine de bu belirli nöronlar nadirdir ve tüm vücudu temsil etmez. Axon-Reflex ayrıca yansıyan ağrının ortaya çıkmasından önceki zaman gecikmesini, yerel ve yansıyan ağrıyı uyarmak için eşik farklılıklarını ve yansıyan ağrı alanındaki somatosensoriyel duyarlılık değişikliklerini açıklamaz.

aşırı uyarılabilirlik

Hipereksitabilite, yansıyan ağrının merkezi bir mekanizması olmadığını varsayar. Ancak, baskın olan bir merkezi özelliğin olduğunu söylüyor. Zararlı uyaranları içeren deneyler ve hayvanların dorsal boynuzlarından alınan kayıtlar, yansıyan ağrı duyumlarının kas stimülasyonundan dakikalar sonra başladığını ortaya çıkardı. Ağrı, orijinal alıcı alandan biraz uzakta olan bir alıcı alanda hissedildi. Hipereksitabiliteye göre, dorsal boynuzda gizli yakınsak afferent liflerin açılması sonucu yeni alıcı alanlar yaratılır. Bu sinyal daha sonra yansıyan ağrı olarak algılanabilir.

Uyaranlara bağımlılık ve yerel ağrıya kıyasla yansıyan ağrının ortaya çıkmasındaki zaman gecikmesi gibi çeşitli özellikler, yansıyan ağrının bu mekanizmasıyla uyumludur. Bununla birlikte, yansıyan ağrı olarak yorumlanan yeni alıcı alanların ortaya çıkışı, sağlıklı bireyler üzerinde yapılan çalışmaları içeren çalışmalardan elde edilen deneysel kanıtların çoğuyla çelişmektedir. Ayrıca, yansıyan ağrı, hayvan modellerinde dakikalar yerine insanlarda genellikle saniyeler içinde ortaya çıkar. Bazı bilim adamları bunu supraspinal yollarda aşağı yönde bir mekanizmaya veya etkiye bağlıyor. PET taramaları veya fMRI gibi beyin görüntüleme teknikleri , gelecekteki testlerde sorumlu olan altta yatan sinirsel işleme yollarını görselleştirebilir.

Talamik-yakınsama

Talamik yakınsama, yansıyan ağrının, omuriliğin aksine beyindeki nöral girdilerin yaralı alandan ve yönlendirilen alandan toplanması nedeniyle böyle algılandığını düşündürmektedir. Talamik yakınsama ile ilgili deneysel kanıtlar eksiktir. Bununla birlikte, maymunlar üzerinde yapılan ağrı çalışmaları, ayrı kortikal ve subkortikal nöronlar üzerinde birkaç yolun yakınsadığını ortaya çıkardı.

Örnekler

Laboratuvar test yöntemleri

Ağrı, uygulanabilecek daha fazla kontrol nedeniyle laboratuvar ortamında incelenir. Örneğin, ağrılı uyaranların modalitesi, yoğunluğu ve zamanlaması çok daha hassas bir şekilde kontrol edilebilir. Bu ortamda, anılan ağrının incelendiği iki ana yol vardır.

Algojenik maddeler

Son yıllarda, bradikinin, P maddesi , kapsaisin ve serotonin dahil olmak üzere, yansıyan ağrıyı indüklemek için birkaç farklı kimyasal kullanılmıştır . Bununla birlikte, bu maddelerden herhangi biri kullanımlarında yaygınlaşmadan önce , bunun yerine bir hipertonik salin solüsyonu kullanıldı. Çeşitli deneyler yoluyla, infüzyon hızı, salin konsantrasyonu, basınç ve kullanılan salin miktarı gibi salin uygulaması ile ilişkili birçok faktörün olduğu belirlendi. Salinin lokal ve yansıyan bir ağrı çiftini indüklediği mekanizma bilinmemektedir. Bazı araştırmacılar bunun ozmotik farklılıklardan kaynaklanabileceğini yorumladılar, ancak bu doğrulanmadı.

Elektrik stimülasyonunun kullanılması

Kas içi , kas dokusunun elektrik stimülasyonu (İMES), çeşitli deneysel ve klinik olarak kullanılmaktadır. Hipertonik salin gibi bir standart yerine bir IMES sistemi kullanmanın avantajı, IMES'in açılıp kapatılabilmesidir. Bu, araştırmacının uyaran ve tepkinin ölçümü açısından çok daha yüksek derecede kontrol ve kesinlik uygulamasına izin verir. Yöntemin uygulanması, nasıl kullanılması gerektiği konusunda özel bir eğitim gerektirmediğinden enjeksiyon yöntemine göre daha kolaydır. Elektrik darbesinin frekansı da kontrol edilebilir. Çoğu çalışmada, hem lokal hem de yansıyan ağrıyı uyarmak için yaklaşık 10 Hz'lik bir frekans gereklidir.

Bu yöntemi kullanarak, lokal ağrıya göre yansıyan ağrıyı elde etmek için önemli ölçüde daha yüksek uyaran kuvvetine ihtiyaç duyulduğu gözlemlenmiştir. Uyaran yoğunluğu ile yansıyan ve lokal ağrının yoğunluğu arasında da güçlü bir ilişki vardır. Ayrıca, bu yöntemin, uzaysal bir toplama ile sonuçlanan daha büyük nosiseptör birimleri alımına neden olduğuna inanılmaktadır. Bu uzaysal toplam, dorsal boynuz ve beyin sapı nöronlarına çok daha büyük bir sinyal barajı ile sonuçlanır .

Klinik tanı ve tedavilerde kullanım

Yansıyan ağrı, sinir hasarının göstergesi olabilir. 63 yaşında bir erkekte, çocukluğunda geçirdiği bir yaralanma ile yapılan bir vaka çalışması, yüzüne veya sırtına dokunulduktan sonra yansıyan ağrı semptomları geliştirdi. Hafif bir dokunuştan sonra bile kolunda ateş eden bir ağrı vardı. Çalışma, ağrısının muhtemelen sinir hasarı meydana geldikten sonra yüzünün ve sırtının bölgelerini hassaslaştıran nöral yeniden yapılanmadan kaynaklandığı sonucuna varmıştır. Bu vakanın fantom uzuv sendromu hastalarının yaşadıklarına çok benzediğinden bahsediliyor. Bu sonuç, 1993'te VS Ramachandran tarafından toplanan deneysel kanıtlara dayanıyordu, aradaki fark, acı çeken kolun hala vücuda bağlı olmasıdır.

ortopedik tanı

Yukarıdaki örneklerden, yansıyan ağrının anlaşılmasının neden çeşitli durum ve hastalıkların daha iyi teşhis edilmesine yol açabileceği görülebilir. 1981'de fizyoterapist Robin McKenzie , merkezileşme dediği şeyi tanımladı . Merkezileşmenin, yansıyan ağrının distalden daha proksimal bir konuma hareket etmesi durumunda gerçekleştiği sonucuna varmıştır. Bu fikri destekleyen gözlemler, hastaların muayene sırasında öne ve arkaya eğildiklerinde görüldü.

Çalışmalar, merkezileşme yaşayan hastaların çoğunun, lokal ağrı alanını izole ederek spinal cerrahiden kaçınabildiğini bildirmiştir. Ancak merkezileşme yaşamayan hastalar, sorunları teşhis etmek ve düzeltmek için ameliyat olmak zorunda kaldı. Bu çalışmanın sonucunda, belirli vücut hareketleriyle yansıyan ağrının giderilmesine yönelik bir araştırma daha yapılmıştır.

Buna bir örnek, baldırdaki ağrıdır. McKenzie, hasta birkaç kez tam ekstansiyonda geriye doğru büküldüğünde, yansıyan ağrının omurgaya yaklaşacağını gösterdi. Daha da önemlisi, yansıyan ağrı, hareketler durdurulduktan sonra bile dağılırdı.

Genel teşhis

Miyokard iskemisinde olduğu gibi , vücudun belirli bir bölümünde ortaya çıkan ağrı, doğru yerel merkezin teşhisine yol açabilir. Yönlendirilen ağrının ve karşılık gelen yerel merkezlerin somatik haritalanması, yönlendirilen alanlara dayalı olarak ağrının yerinin tam olarak belirlenmesine yardımcı olmak için çeşitli topografik haritaların üretilmesine yol açmıştır. Örneğin yemek borusunda uyarılan lokal ağrı, üst karın, eğik kaslar ve boğazda yansıyan ağrıya neden olabilir. Prostattaki lokal ağrı, yansıyan ağrıyı karın, bel ve baldır kaslarına yayabilir. Böbrek taşları , taş yavaş yavaş boşaltım sistemine geçtiği için üreterde visseral ağrıya neden olabilir. Bu, alt karın duvarında muazzam bir yansıyan ağrıya neden olabilir.

Ayrıca, son araştırmalar , bir yatıştırıcı olan ketaminin , yansıyan ağrıyı bloke etme yeteneğine sahip olduğunu bulmuştur . Çalışma, eklem ve kas ağrısı ve yorgunluk ile karakterize bir hastalık olan fibromiyaljiden muzdarip hastalar üzerinde yapıldı . Bu hastalara özellikle nosiseptif uyaranlara karşı artan duyarlılıkları nedeniyle bakıldı. Ayrıca, yansıyan ağrı, fibromiyaljik hastalarda fibromiyaljik olmayan hastalardan farklı bir paternde ortaya çıkar. Genellikle bu farklılık, lokal ağrı ile karşılaştırıldığında, yansıyan ağrının bulunduğu alan (distal ve proksimal) açısından bir farklılık olarak kendini gösterir. Alan ayrıca artan hassasiyet nedeniyle çok daha abartılı.

Referanslar