Pulmoner hipertansiyon - Pulmonary hypertension

Pulmoner hipertansiyon
Diğer isimler Pulmoner arteriyel hipertansiyon, Ayerza sendromu
Pulmoner Hipertansiyon.png
Pulmoner hipertansiyon
uzmanlık Pulmonoloji , kardiyoloji
Belirtiler Göğüs ağrısı, yorgunluk
Her zamanki başlangıç 20 ila 60 yaş arası
Süre Uzun vadeli
nedenler Bilinmeyen
Risk faktörleri Aile öyküsü, pulmoner emboli , HIV/AIDS , orak hücre hastalığı , kokain kullanımı, KOAH , uyku apnesi , yüksek rakımlarda yaşamak
teşhis yöntemi Diğer olası nedenleri dışladıktan sonra
Tedavi Destekleyici bakım , çeşitli ilaçlar, akciğer nakli
İlaç tedavisi Epoprostenolün , treprostinil , iloprost , bosentan , ambrisentan , macitentan , sildenafil
Sıklık Yılda 1.000 yeni vaka (ABD)

Pulmoner hipertansiyon ( PH ya da PHTN ) artmış bir durumdur kan basıncı olan akciğer arterleri . Semptomlar nefes darlığı , bayılma , yorgunluk, göğüs ağrısı, bacaklarda şişme ve hızlı kalp atışını içerir . Durum egzersiz yapmayı zorlaştırabilir. Başlangıç ​​tipik olarak kademelidir.

Pulmoner ortalama arter basıncı istirahatte 25 mmHg'den veya egzersiz sırasında 30 mmHg'den yüksekse, bir hastada pulmoner hipertansiyon olduğu kabul edilir.

Nedeni çoğu zaman bilinmez. Risk faktörleri arasında aile öyküsü, akciğerlerde önceden kan pıhtıları , HIV/AIDS , orak hücre hastalığı , kokain kullanımı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı , uyku apnesi , yüksek rakımlarda yaşama ve mitral kapakla ilgili sorunlar yer alır . Altında yatan mekanizma tipik içerir iltihabı ve sonraki yenileme arterlerde de akciğerlerin . Teşhis, önce diğer olası nedenlerin ekarte edilmesini içerir.

Şu anda pulmoner hipertansiyon için bir tedavi yoktur, ancak bir tedavi ile ilgili araştırmalar devam etmektedir. Tedavi, hastalığın türüne bağlıdır. Oksijen tedavisi , diüretikler ve kanın pıhtılaşmasını engelleyen ilaçlar gibi bir dizi destekleyici önlem kullanılabilir. Özellikle pulmoner hipertansiyonu tedavi etmek için kullanılan ilaçlar şunlardır epoprostenol'dür , treprostinil , iloprost , bosentan , ambrisentan , macitentan ve sildenafil . Ağır vakalarda akciğer nakli bir seçenek olabilir.

Amerika Birleşik Devletleri'nde ortaya çıkma sıklığının yılda yaklaşık 1.000 yeni vaka olduğu tahmin edilmektedir. Kadınlar erkeklerden daha sık etkilenir. Başlangıç ​​tipik olarak 20 ila 60 yaş arasındadır. Pulmoner hipertansiyon 1891 yılında Ernst von Romberg tarafından tanımlanmıştır.

sınıflandırma

WHO sınıflandırmasına göre, Grup I'in (pulmoner arteriyel hipertansiyon) ayrıca Grup I' ve Grup I'' sınıflarına ayrıldığı 5 grup PH vardır. En yeni WHO sınıflandırma sistemi (italik olarak gösterilen daha yeni ESC/ERS kılavuzlarından uyarlamalarla birlikte) aşağıdaki gibi özetlenebilir:

WHO Grup I – Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH)

WHO Grup I'Pulmoner veno-tıkayıcı hastalık (PVOD), pulmoner kapiller hemanjiyomatoz (PCH)

  • İdiyopatik
  • Kalıtsal ( EIF2AK4 mutasyonları)
  • İlaçlar, toksinler ve radyasyona bağlı
  • İlişkili durumlar: bağ dokusu hastalığı, HIV enfeksiyonu

DSÖ Grup I"Yenidoğanın kalıcı pulmoner hipertansiyonu

DSÖ Grup II - Sol kalp hastalığına ikincil pulmoner hipertansiyon

DSÖ Grup III - nedeniyle Pulmoner hipertansiyon akciğer hastalığı , kronik hipoksi

DSÖ Grup IV – kronik arteriyel obstrüksiyon

DSÖ Grup V - Belirsiz veya çok faktörlü mekanizmalara sahip pulmoner hipertansiyon

Belirti ve bulgular

Pulmoner hipertansiyon belirtileri aşağıdakileri içerir:

Daha az görülen belirtiler/semptomlar arasında verimsiz öksürük ve egzersize bağlı bulantı ve kusma bulunur. Bazı hastalarda, özellikle kalıtsal pulmoner arteriyel hipertansiyon, Eisenmenger sendromu ve kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon gibi pulmoner hipertansiyonun spesifik alt tiplerine sahip hastalarda kan tükürme meydana gelebilir . Pulmoner venöz hipertansiyon tipik olarak düz yatarken veya uyurken ( ortopne veya paroksismal nokturnal dispne ) nefes darlığı ile kendini gösterirken , pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) tipik olarak yoktur.

Pulmoner hipertansiyonun diğer tipik belirtileri arasında ikinci kalp sesinin belirgin pulmoner bileşeni, sağ ventrikül üçüncü kalp sesi ve hipertrofik sağ ventrikülü gösteren parasternal kabarma bulunur . Sağ taraflı kalp yetmezliğinden kaynaklanan sistemik tıkanıklık belirtileri arasında juguler venöz distansiyon , asit ve hepatojuguler reflü bulunur . Triküspit yetmezliği ve pulmoner regürjitasyon kanıtı da aranır ve varsa pulmoner hipertansiyon varlığı ile tutarlıdır.

nedenler

Pulmoner hipertansiyon, birçok olası nedeni olan patofizyolojik bir durumdur. Gerçekten de, bu duruma sıklıkla ciddi kalp veya akciğer rahatsızlıkları eşlik eder. 1973 Dünya Sağlık Örgütü toplantısı, pulmoner hipertansiyonu nedenine göre sınıflandırmaya yönelik ilk girişimdi ve primer PH (pulmoner arter hastalığından kaynaklanan) ile sekonder PH (diğer, vasküler olmayan nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan) arasında bir ayrım yapıldı. . Ayrıca, birincil PH "arteriyel pleksiform", "veno-tıkayıcı" ve "tromboembolik" formlara ayrıldı. 1998'de Évian-les-Bains'deki ikinci bir konferansta ikincil PH'nin nedenleri ele alındı. Sonraki üçüncü, dördüncü ve beşinci (2013) PAH Dünya Sempozyumları PH sınıflandırmasını daha da tanımlamıştır. Sınıflandırma, hastalık mekanizmalarının daha iyi anlaşılmasına dayalı olarak gelişmeye devam etmektedir.

En son 2015 yılında, DSÖ kılavuzları Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Avrupa Solunum Derneği (ERS) tarafından güncellendi. Bu kılavuzlar Uluslararası Kalp ve Akciğer Nakli Derneği tarafından onaylanmıştır ve pulmoner hipertansiyonun anlaşılması ve tedavisi için mevcut çerçeveyi sağlar.

Genetik

Birkaç gendeki mutasyonlar bu durumla ilişkilendirilmiştir, bunlar arasında kemik morfogenetik protein reseptörü tip 2 ( BMPR2 ) ve ökaryotik translasyon başlatma faktörü 2 alfa kinaz 4 geni ( EIF2AK4 ) bulunur.

patogenez

Sağ karıncık (sol tarafta)
Duvarlarda belirgin kalınlaşma ile pulmoner hipertansif arterleri gösteren mikrograf .

Pulmoner arteriyel hipertansiyonun (WHO Grup I) patogenezi , akciğerlere bağlı ve akciğerler içindeki kan damarlarının daralmasını içerir . Bu, geniş bir borunun aksine dar bir borudan su akışını sağlamak çok daha zor olduğundan , kalbin akciğerlere kan pompalamasını zorlaştırır. Zamanla, etkilenen kan damarları fibroz olarak bilinen bir süreçte sertleşir ve kalınlaşır . Bu daralma sürecine dahil olan mekanizmalar arasında vazokonstriksiyon , tromboz ve vasküler yeniden şekillenme (aşırı hücresel proliferasyon, fibroz ve damar duvarlarında inflamasyon , düzensiz metabolizma ve belirli büyüme faktörlerinin düzensizliği nedeniyle azalmış apoptoz / programlanmış hücre ölümü ) yer alır. Bu, akciğerlerdeki kan basıncını daha da artırır ve kan akışını bozar. Diğer pulmoner hipertansiyon tiplerinde olduğu gibi, bu değişiklikler kalbin sağ tarafı için artan iş yükü ile sonuçlanır. Sağ ventrikül alt sol ventrikül normal karşılaştığında bu daha farklı sistolik ventrikül basınçları ile, normal olarak, düşük basınçlı bir sistemin parçasıdır. Bu nedenle, sağ ventrikül daha yüksek basınçlarla baş edemez ve sağ ventrikül adaptasyonları ( hipertrofi ve kalp kasının artan kontraktilitesi) başlangıçta atım hacminin korunmasına yardımcı olmasına rağmen , sonuçta bu telafi edici mekanizmalar yetersizdir; sağ ventrikül kası ihtiyaçlarını karşılayacak kadar oksijen alamaz ve bunu sağ kalp yetmezliği izler. Akciğerlerden akan kan azaldıkça kalbin sol tarafı daha az kan alır. Bu kan ayrıca normalden daha az oksijen taşıyabilir. Bu nedenle, özellikle fiziksel aktivite sırasında , kalbin sol tarafının vücudun geri kalanına yeterli oksijen sağlamak için pompalaması giderek zorlaşır . Kalp döngüsünün sistol sonu hacim fazı sırasında, PH hastalarının Gauss eğriliği ve sağ ventrikül endokardiyal duvarının ortalama eğriliği, kontrollerle karşılaştırıldığında önemli ölçüde farklı bulundu.

PVOD'de (WHO Grup I'), pulmoner kan damarı daralması, tercihen (yalnızca olmasa da) kılcal damar sonrası venöz kan damarlarında meydana gelir. PVOD, PAH ile birçok özelliği paylaşır, ancak bazı önemli farklılıklar da vardır, örneğin prognoz ve tıbbi tedaviye yanıttaki farklılıklar.

Yenidoğanın kalıcı pulmoner hipertansiyonu, yeni doğmuş bir bebeğin dolaşım sistemi rahim dışındaki hayata uyum sağlayamadığında ortaya çıkar; akciğerlerden kan akışına karşı yüksek direnç, sağdan sola kardiyak şant ve şiddetli hipoksemi ile karakterizedir .

Sol kalp hastalığına (WHO Grup II) bağlı pulmoner hipertansiyonda patogenez, pulmoner kan damarlarında daralma veya hasar olmaması açısından tamamen farklıdır. Bunun yerine, sol kalp kanı verimli bir şekilde pompalayamaz, bu da kanın akciğerlerde birikmesine ve pulmoner sistem içinde geri basınca yol açar. Bu pulmoner ödem ve plevral efüzyonlara neden olur . Pulmoner kan damarı daralmasının yokluğunda, artan sırt basıncı 'izole post-kılcal pulmoner hipertansiyon' olarak tanımlanır (eski terimler 'pasif' veya 'orantılı' pulmoner hipertansiyon veya 'pulmoner venöz hipertansiyonu' içerir). Bununla birlikte, bazı hastalarda, pulmoner damarlardaki artan basınç, damar daralmasının üst üste binen bir bileşenini tetikler ve bu da kalbin sağ tarafının iş yükünü daha da artırır. Bu, 'pre-kapiller bileşenli post-kapiller pulmoner hipertansiyon' veya 'kombine post-kapiller ve pre-kapiller pulmoner hipertansiyon' olarak adlandırılır (eski terimler 'reaktif' veya 'orantısız' pulmoner hipertansiyonu içerir).

Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı pulmoner hipertansiyonda (WHO Grup III), alveollerdeki düşük oksijen seviyeleri (solunum hastalığı veya yüksek irtifada yaşama nedeniyle) pulmoner arterlerin daralmasına neden olur. Bu fenomen hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon olarak adlandırılır ve başlangıçta akciğerin hasar görmüş ve oksijen içermeyen bölgelerine çok fazla kan akışını durdurmak için tasarlanmış koruyucu bir yanıttır. Alveolar hipoksi yaygın ve uzun süreli olduğunda, bu hipoksi aracılı vazokonstriksiyon pulmoner vasküler yatağın büyük bir kısmında meydana gelir ve pulmoner arter basıncında bir artışa yol açar, pulmoner damar duvarlarının kalınlaşması sürekli pulmoner hipertansiyon gelişimine katkıda bulunur. Uzun süreli hipoksi ayrıca , pulmoner arter endotel hücrelerinin geri dönüşümsüz çoğalmasına ve yeniden şekillenmesine neden olan ve kronik pulmoner arteriyel hipertansiyona yol açan aşağı akış büyüme faktörü sinyalini doğrudan aktive eden transkripsiyon faktörü HIF1A'yı da indükler .

KTEPH'de (WHO Grup IV), başlatıcı olayın, pulmoner kan damarlarının çözülmemiş kan pıhtıları ile tıkanması veya daralması olduğu düşünülür; bu pıhtılar, diğer şiddetli pulmoner hipertansiyon tiplerinde gözlenenlere benzer şekilde, damar duvarlarında yapısal değişiklikleri (yeniden şekillenme) hızlandırarak, pulmoner dolaşımın geri kalanında artan basınç ve kayma stresine yol açabilir. Damar tıkanıklığı ve vasküler yeniden yapılanmanın bu kombinasyonu, kan akışına karşı direnci bir kez daha artırır ve böylece sistem içindeki basınç yükselir.

moleküler patoloji

Pulmoner arteriyel hipertansiyonun patogenezinde rol oynayan üç ana sinyal yolu

Pulmoner arteriyel hipertansiyonun (PAH) moleküler mekanizması henüz bilinmemektedir, ancak endotel disfonksiyonunun nitrik oksit ve prostasiklin gibi endotel kaynaklı vazodilatörlerin sentezinde bir azalma ile sonuçlandığına inanılmaktadır . Ayrıca, tromboksan ve vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) gibi vazokonstriktörlerin sentezinin bir uyarımı vardır . Bunlar , PAH'lı hastaların karakteristik özelliği olan şiddetli bir vazokonstriksiyon ve vasküler düz kas ve adventisyal hipertrofi ile sonuçlanır.

Nitrik oksitte çözünür guanilat siklaz yolu

Normal koşullarda, vasküler endotelyal nitrik oksit sentaz , oksijen varlığında L-arginin'den nitrik oksit üretir.

Bu nitrik oksit komşu hücrelere (vasküler düz kas hücreleri ve trombositler dahil) difüze olur ve burada çözünür guanilat siklaz enziminin aktivitesini arttırır ve guanozin trifosfattan (GTP) siklik guanozin monofosfat (cGMP) oluşumunun artmasına neden olur . cGMP daha sonra cGMP'ye bağlı kinazı veya PKG'yi (protein kinaz G) aktive eder. Aktive edilmiş PKG, vazorelaksasyonu (hücre içi kalsiyum seviyelerinin azalması yoluyla) teşvik eder, düz kas hücresi kasılması, göçü ve farklılaşması ile ilgili genlerin ekspresyonunu değiştirir ve trombosit aktivasyonunu inhibe eder . Nitrik oksitte çözünür guanilat siklaz sinyali ayrıca anti-inflamatuar etkilere yol açar.

Pulmoner dokuda bol miktarda bulunan fosfodiesteraz tip 5 ( PDE5 ), cGMP'nin siklik bağını hidrolize eder. Sonuç olarak, cGMP konsantrasyonu (ve dolayısıyla PKG aktivitesi) azalır.

endotelin

Endotelin-1 , endotel hücrelerinde üretilen bir peptittir (21 amino asitten oluşur). Vasküler düz kas hücreleri ve fibroblastlar dahil olmak üzere çeşitli hücre tiplerinde endotelin reseptörleri ETA ve ETB üzerinde etki ederek vazokonstriksiyon, hipertrofi, proliferasyon, inflamasyon ve fibrozise yol açar. Aynı zamanda endotel hücrelerindeki ETB reseptörleri üzerinde de etkilidir; bu, bu hücrelerden hem vazokonstriktörlerin hem de vazodilatörlerin salınmasına yol açar ve endotelin-1'i sistemden temizler.

Prostasiklin (ve tromboksan)

Prostasiklin , endotel hücrelerinde araşidonik asitten sentezlenir. Vasküler düz kas hücrelerinde prostasiklin esas olarak prostaglandin I reseptörüne bağlanır. Bu, adenilat siklaz aktivitesini artırmak için bir sinyal gönderir, bu da siklik adenosin monofosfatın (cAMP) sentezinin artmasına neden olur. Bu da sonuçta vazodilatasyonu teşvik eden ve hücre proliferasyonunu inhibe eden artan cAMP-bağımlı protein kinaz veya PKA (protein kinaz A) aktivitesine yol açar . Prostasiklin sinyali ayrıca anti-trombotik, anti-fibrotik ve anti-inflamatuar etkilere yol açar. cAMP seviyeleri (prostasiklinin biyolojik etkilerinin çoğuna aracılık eder) fosfodiesterazlar 3 ve 4 tarafından azaltılır . Vazokonstriktör tromboksan da araşidonik asitten sentezlenir. PAH'da denge, prostasiklin sentezinden tromboksan sentezine kaydırılır.

Diğer yollar

Yukarıda açıklanan üç yolun tümü, PAH için şu anda mevcut olan tıbbi tedaviler tarafından hedeflenmektedir. Bununla birlikte, PAH'ta da değiştirilmiş olan ve gelecekteki tedaviler için potansiyel hedefler olarak araştırılan birkaç başka yol tanımlanmıştır. Örneğin, mitokondriyal enzim piruvat dehidrojenaz kinaz (PDK) patolojik bir metabolik değişime neden olan PAH aktive edilir oksidatif fosforilasyon için glikoliz ve artan hücre çoğalması ve bozulmuş apoptoza neden olur. Anti-inflamatuar ve immün modülatör rollere sahip güçlü bir vazodilatör olan vazoaktif intestinal peptidin ekspresyonu, PAH'da azalırken, reseptörünün ekspresyonu artar. PAH'lı hastalarda vazokonstriksiyon, hipertrofi ve proliferasyonu destekleyen plazma serotonin seviyeleri artmaktadır, ancak serotoninin PAH patogenezinde oynadığı rol belirsizliğini korumaktadır. Çeşitli büyüme faktörlerinin ( trombosit kaynaklı büyüme faktörü , temel fibroblast büyüme faktörü , epidermal büyüme faktörü ve vasküler endotelyal büyüme faktörü dahil ) ekspresyonu veya aktivitesi artar ve PAH'da vasküler yeniden şekillenmeye katkıda bulunur. Pulmoner vasküler düz kas hücrelerinin proliferatif durumunun altında yatan diğer faktörler arasında OPG ve TRAIL bulunur . Yalnızca pulmoner damar sistemine odaklanmak, PAH'ın eksik bir resmini sağlar; Sağ ventrikülün artan iş yüküne uyum sağlama yeteneği hastalar arasında farklılık gösterir ve sağkalımın önemli bir belirleyicisidir. Bu nedenle sağ ventriküldeki PAH'ın moleküler patolojisi de araştırılmaktadır ve son araştırmalar kardiyopulmoner üniteyi iki ayrı sistemden ziyade tek bir sistem olarak düşünmeye kaydırmıştır. Önemli olarak, sağ ventrikül yeniden şekillenmesi artmış apoptoz ile ilişkilidir; bu, apoptozun inhibisyonunu içeren pulmoner vasküler yeniden şekillenmenin aksinedir.

Teşhis

Kardiyomiyopatinin neden olduğu pulmoner hipertansiyonu olan orta yaşlı bir adamdan alınan fonokardiyogram ve juguler venöz nabız takibi. Juguler ven darbe izleme ac veya v dalgası olmadan önemli bir dalga gözlenmektedir gösterir. Phonocardiograms (soldan dördüncü ara boşluk ve kardiyak uç) triküspit yetmezliği ve ventriküler ve atriyal gallops bir hırıltı göstermektedir.
Pulmoner arter kateteri
Şiddetli triküspit yetersizliği

Pulmoner hipertansiyon tanısı açısından beş ana tipi vardır ve pulmoner arteriyel hipertansiyonu venöz, hipoksik, tromboembolik veya belirsiz multifaktöriyel çeşitlerden ayırt etmek için bir dizi test yapılmalıdır. PAH, pulmoner hipertansiyonun diğer olası nedenleri dışlandıktan sonra teşhis edilir.

Fiziksel inceleme

Pulmoner hipertansiyonun tipik belirtilerini ( yukarıda açıklanmıştır ) aramak için bir fizik muayene yapılır ve hastalığın kalıtsal olup olmadığını belirlemek için ayrıntılı bir aile öyküsü belirlenir . Gibi ilaçlara maruz öyküsü benfloreks , (a fenfluramin türevi), dasatinib , kokain , metamfetamin , etanol giden siroz ve tütün giden amfizem önemli olarak kabul edilir. Hamilelik sırasında (özellikle geç gebelik) seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin kullanımı , bebeğin yenidoğanda kalıcı pulmoner hipertansiyon geliştirme riskinin artmasıyla ilişkilidir .

ekokardiyografi

Yukarıdaki değerlendirmelere dayanarak pulmoner hipertansiyondan şüpheleniliyorsa, bir sonraki adım olarak ekokardiyografi yapılır. Bir meta-analiz ve Doppler sağ kalp kateterizasyonu sonuçları tahmin etmek için bir rapor duyarlılık ve spesifite sırasıyla% 88,% 56, arasında. Bu nedenle Doppler ekokardiyografi pulmoner hipertansiyon varlığını önerebilir, ancak sağ kalp kateterizasyonu (aşağıda açıklanmıştır) PAH tanısı için altın standart olmaya devam etmektedir. Ekokardiyografi ayrıca, pulmoner hipertansiyonun bir nedeni olarak doğuştan kalp hastalığının saptanmasına da yardımcı olabilir.

Diğer hastalıkları hariç tutun

Ekokardiyogram pulmoner hipertansiyon tanısı ile uyumluysa, pulmoner hipertansiyonun yaygın nedenleri (sol kalp hastalığı ve akciğer hastalığı) dikkate alınır ve buna göre ileri testler yapılır. Bu testler genel olarak dahil elektrokardiyografi (ECG), pulmoner fonksiyon testleri , karbon monoksit ve akciğer difüzyon kapasitesi de dahil olmak üzere kan gazı ölçümleri, x-ışını tomografisi (BT) bilgisayarlı göğüs ve yüksek çözünürlüklü.

Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi

Kalp hastalığı ve akciğer hastalığı dışlanmışsa, KTEPH'yi ekarte etmek için bir ventilasyon/perfüzyon taraması yapılır. Eşleşmeyen perfüzyon kusurları bulunursa, BT pulmoner anjiyografi, sağ kalp kateterizasyonu ve selektif pulmoner anjiyografi ile ileri değerlendirme yapılır.

CT tarama

Kontrastlı bir BT taramasında görüldüğü gibi pulmoner arter hipertansiyonu ve amfizem

Göğüs BT taramasında pulmoner hipertansiyon belirtileri şunlardır:

  • Kadınlar için 27 mm'den ve erkekler için 29 mm'den daha büyük bir çap, eşik olarak önerilmektedir .
  • 31,6 mm'lik bir kesim , interstisyel akciğer hastalığı olmayan bireylerde istatistiksel olarak daha sağlam olabilir .
  • Ana pulmoner arterin (pulmoner gövde) artan aorta (bifürkasyonunda ölçülür ) çapının artması .
  • Erişkinlerde sınır değer olarak 1.0 oranı önerilmektedir.
  • Çocuklarda kesim ~1.09.
  • Segmental arterlerin bronşlara artan çap oranı. Üç veya dört lobdaki bu bulgu, genişlemiş bir pulmoner gövde (≥29 mm) varlığında ve önemli yapısal akciğer hastalığının yokluğunda pulmoner hipertansiyon için %100'lük bir özgüllük verir.
  • Santral pulmoner arterlerde duvar kalsifikasyonu en sık Eisenmenger sendromlu hastalarda görülür .

Sağ kalp kateterizasyonu

Pulmoner arter basıncı (PAP) ekokardiyografi temelinde tahmin edilebilmesine rağmen , kalbin sağ tarafından sokulan Swan-Ganz kateteri ile yapılan basınç ölçümleri en kesin değerlendirmeyi sağlar.[42] Pulmoner hipertansiyon, istirahatte en az 20 mm Hg (3300 Pa) ortalama PAB olarak tanımlanır ve PAH, prekapiller pulmoner hipertansiyon olarak tanımlanır (yani, pulmoner arter tıkanıklığı basıncı [PAOP] ≤ 15 mm Hg ile ortalama PAP ≥ 20 mm Hg ve pulmoner vasküler direnç [PVR] > 3 Wood Units). PAOP ve PVR doğrudan ekokardiyografi ile ölçülemez. Bu nedenle PAH tanısı için sağ kalp kateterizasyonu gerekir. Bir Swan-Ganz kateteri ayrıca kalp debisini de ölçebilir; bu, hastalık şiddetini ölçmede pulmoner arter basıncından çok daha önemli olan kardiyak indeksi hesaplamak için kullanılabilir. Ortalama PAP (mPAP), genellikle ekokardiyogram raporlarında bildirilen sistolik PAP (sPAP) ile karıştırılmamalıdır. 40 mm Hg'lik bir sistolik basınç, tipik olarak 25 mm Hg'den fazla bir ortalama basınç anlamına gelir. Kabaca, mPAP = 0.61•sPAP + 2.

Başka

Yukarıdaki testlere dayanarak PAH olması muhtemel kişiler için, daha sonra fizik muayene, tıbbi/aile öyküsü ve diğer spesifik tanı testlerine (örneğin, altta yatan bağ dokusu hastalığını, HIV enfeksiyonunu tespit etmek için serolojik testler) dayalı olarak spesifik ilişkili durum belirlenir. veya hepatit, portal hipertansiyon varlığını doğrulamak için ultrasonografi , konjenital kalp hastalığı için ekokardiyografi/kardiyak manyetik rezonans görüntüleme , şistozomiyaz için laboratuvar testleri ve PVOD ve pulmoner kapiller hemanjiyomatoz için yüksek çözünürlüklü BT). Hasta için risk oluşturduğundan ve bulguların tanı ve tedaviyi değiştirme olasılığı düşük olduğundan, PAH'lı hastalarda rutin akciğer biyopsisi önerilmez.

Tedavi

Pulmoner hipertansiyon tedavisi, PH'nin arteriyel, venöz, hipoksik, tromboembolik veya çeşitli olup olmadığına göre belirlenir. Sol kalp hastalığından kaynaklanıyorsa tedavi, ilaç kullanarak sol ventrikül fonksiyonunu optimize etmek veya mitral kapağı veya aort kapağını onarmak/değiştirmektir . Sol kalp yetmezliği veya hipoksemik akciğer hastalıkları (grup II veya III pulmoner hipertansiyon) olan hastalar, prostanoidler, fosfodiesteraz inhibitörleri veya endotelin antagonistleri gibi vazoaktif ajanlarla rutin olarak tedavi edilmemelidir, çünkü bunlar primer pulmoner arteriyel hipertansiyon olarak adlandırılan farklı durum için onaylanmıştır. Ayrımı yapmak için, doktorlar en azından sağ kalbe kardiyak kateterizasyon , ekokardiyografi, göğüs BT, altı dakikalık yürüme testi ve solunum fonksiyon testi yapacaktır . Bu koşullara sahip hastalarda diğer pulmoner hipertansiyon türlerine yönelik tedavilerin kullanılması hastaya zarar verebilir ve önemli tıbbi kaynakları boşa harcar.

Yüksek dozda kalsiyum kanal blokerleri olan IPAH hastaların sadece% 5 faydalıdır vazoreaktif tarafından Swan-Ganz kateteri . Ne yazık ki, kalsiyum kanal blokerleri büyük ölçüde yanlış kullanıldı ve vazoreaktif olmayan PAH'lı birçok hastaya reçete edildi ve aşırı morbidite ve mortaliteye yol açtı. Vazoreaktivite kriterleri değişti. Adenozin , epoprostenol veya nitrik oksit ile tehdit edildiğinde , yalnızca ortalama pulmoner arter basıncı 10 mm Hg'den fazla 40 mm Hg'nin altına düşen ve kalp debisi değişmemiş veya artmış olan hastalar vazoreaktif olarak kabul edilir. Bunlardan hastaların sadece yarısı uzun dönemde kalsiyum kanal blokerlerine yanıt vermektedir .

Son zamanlarda birincil ve ikincil PAH için bir takım ajanlar tanıtılmıştır. Bu ajanların kullanımını destekleyen denemeler nispeten küçüktür ve etkinliklerini karşılaştırmak için sürekli olarak kullanılan tek ölçü "6 dakikalık yürüme testi"dir. Birçoğunun mortalite yararı veya ilerlemeye kadar geçen süre hakkında verisi yoktur.

vazoaktif maddeler

Pulmoner arter hipertansiyonu olan hastalarda pulmoner arterlerin düz kas hücrelerinin anormal proliferasyonu ve büzülmesinde birçok yol bulunur . Bu yollardan üçü, ilaçlarla hedeflendiklerinden önemlidir - endotelin reseptör antagonistleri , fosfodiesteraz tip 5 (PDE-5) inhibitörleri ve prostasiklin türevleri.

prostaglandinler

Prostasiklin ( prostaglandin I 2 ) yaygın olarak PAH için en etkili tedavi olarak kabul edilir. Epoprostenol (sentetik prostasiklin ), yarı kalıcı bir santral venöz kateter gerektiren sürekli infüzyon yoluyla verilir . Bu dağıtım sistemi sepsis ve tromboza neden olabilir . Prostasiklin stabil değildir ve bu nedenle uygulama sırasında buz üzerinde tutulmalıdır. 3 ila 5 dakikalık bir yarı ömre sahip olduğundan, infüzyon sürekli olmalıdır ve kesinti ölümcül olabilir. Bu nedenle diğer prostanoidler geliştirilmiştir. Treprostinil intravenöz veya subkutan olarak verilebilir, ancak subkutan form çok ağrılı olabilir. CDC tarafından intravenöz Remodulin ile sepsis riskinde artış bildirilmiştir . İloprost , Avrupa'da damardan da kullanılmaktadır ve daha uzun bir yarı ömre sahiptir. İloprost , Temmuz 2009'da FDA tarafından inhale edilen treprostinil formu onaylanana kadar, ABD ve Avrupa'da kullanım için onaylanmış tek inhale prostasiklin formuydu .

Endotelin reseptör antagonistleri

Orta kalitede kanıtlar, endotelin reseptör antagonistlerinin egzersiz kapasitesini iyileştirdiğini ve semptomların şiddetini azalttığını göstermektedir. İkili (ET A ve ET B ) endotelin reseptör antagonisti bosentanın 2001 yılında kabul edildi Sitaksentan ancak ABD'de, Kanada, Avustralya ve Avrupa Birliği'nde kullanılmak üzere onaylanmıştır (Thelin). 2010 yılında Pfizer, ölümcül karaciğer komplikasyonları nedeniyle Thelin'i dünya çapında geri çekti. Benzer bir ilaç, Ambrisentan tarafından ABD'de Letairis olarak pazarlanmaktadır Gilead Sciences .S

Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri

ABD FDA , 2005 yılında PAH tedavisi için cGMP'ye özgü fosfodiesteraz tip 5'in (PDE5) seçici bir inhibitörü olan sildenafil'i onayladı . PAH için Revatio olarak pazarlanmaktadır. 2009 yılında, Adcirca adı altında pazarlanan başka bir PDE5 inhibitörü olan tadalafil'i de onayladılar . PDE5 inhibitörlerinin pulmoner arter vazodilatasyonunu arttırdığına ve vasküler yeniden şekillenmeyi engellediğine, böylece pulmoner arter basıncını ve pulmoner vasküler direnci azalttığına inanılmaktadır.

Tadalafil, sildenafil gibi ağızdan alınır ve hızla emilir (serum seviyeleri 20 dakikada saptanabilir). T 1/2 ( biyolojik yarı ömür ) sağlıklı deneklerde yaklaşık 17.5 saattir. Ayrıca, farmakoekonomik sonuçları göz önünde bulundurursak, tadalafil alan hastalar sildenafil tedavisinin maliyetinin üçte ikisini ödeyecektir. Bununla birlikte, bu ilacın baş ağrısı, ishal, mide bulantısı, sırt ağrısı, hazımsızlık , kızarma ve miyalji gibi bazı olumsuz etkileri vardır .

Çözünür guanilat siklaz aktivatörleri

Çözünür guanilat siklaz (sGC), NO için hücre içi reseptördür . Nisan 2009 itibariyle, sGC aktivatörleri cinaciguat ve riociguat , PAH tedavisi için klinik deneylerden geçmekteydi.

Cerrahi

Atriyal septostomi , sağ ve sol atriyum arasında bir iletişim oluşturan cerrahi bir işlemdir . Kalbin sağ tarafındaki baskıyı hafifletir, ancak kandaki oksijen seviyesinin düşmesi ( hipoksi ) pahasına . Akciğer nakli , devam eden tedavi ihtiyacı ile kronik bir durumun yerini alır. Beş yıldan biraz fazla bir ameliyat sonrası medyan sağkalım var.

Pulmoner tromboendarterektomi (PTE), kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon için kullanılan cerrahi bir prosedürdür. Pulmoner arterin astarı ile birlikte organize bir trombüsün (pıhtı) cerrahi olarak çıkarılmasıdır ; şu anda birkaç seçkin merkezde gerçekleştirilen çok zor, büyük bir işlemdir.

izleme

Yerleşik klinik uygulama kılavuzları, pulmoner nodül değerlendirmesi ve sürveyansının sıklığını belirler, hastalar normal olarak aşağıdakiler gibi yaygın olarak bulunan testlerle izlenir:

prognoz

kor pulmonale

Hayatta kalma süresi bireyler arasında değişebilse de, PAH evrensel olarak ölümcül bir hastalık olarak kabul edilir. Pulmoner arteriyel hipertansiyonun (WHO Grup I) prognozu, tanı anından itibaren 2-3 yıllık tedavi edilmemiş medyan sağkalıma sahiptir ve ölüm nedeni genellikle sağ ventrikül yetmezliğidir ( kor pulmonale ). Hayatta kalma süresi değişkendir ve birçok faktöre bağlıdır. Bosentan (Tracleer) ile tedaviye başlayan hastaların yakın tarihli bir sonuç çalışması, hastaların %89'unun 2 yılda hayatta olduğunu göstermiştir. Yeni tedaviler ile hayatta kalma oranları artmaktadır. Mart 2006'dan Aralık 2009'a kadar Erken ve Uzun Vadeli Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon Hastalığı Yönetimini Değerlendirmek için Kayıt Defterine (REVEAL Kayıt Defteri) kayıtlı 2.635 hasta için 1-, 3-, 5- ve 7 yıllık sağkalım oranları %85, 68 sırasıyla %, %57 ve %49. İdiyopatik/ailesel PAH'lı hastalar için sağkalım oranları %91, %74, %65 ve %59 idi. Şiddetli pulmoner arteriyel hipertansiyonu olan hamile kadınlarda ölüm seviyeleri çok yüksektir (WHO Grup I). Hamilelik bazen bu kadınlarda kontrendike olarak tanımlanır.

epidemiyoloji

IPAH epidemiyolojisi ABD'de yılda yaklaşık 125-150 ölümdür ve dünya çapında insidans milyonda 4 vaka ile benzerdir. Ancak, Avrupa'nın bazı bölgelerinde (Fransa), endikasyonlar milyonda 6 IPAH vakasıdır. Kadınlar erkeklerden daha yüksek bir insidansa sahiptir (2-9:1).

PH'nin diğer formları çok daha yaygındır. Olarak sistemik skleroderma , sıklığı hastaların% 12 8 olduğu tahmin edilmektedir; de romatoid artrit nadirdir. Ancak sistemik lupus eritematozusta %4-14, orak hücre hastalığında %20-40 arasında değişmektedir. Pulmoner emboli geçiren kişilerin %4 kadarında pulmoner hipertansiyon da dahil olmak üzere kronik tromboembolik hastalık gelişir. KOAH'lı hastaların küçük bir yüzdesi , yüksek basıncı açıklayacak başka bir hastalık olmaksızın pulmoner hipertansiyon geliştirir. Öte yandan, obezite-hipoventilasyon sendromu çok yaygın sağ ile ilişkili kalp yetmezliği pulmoner hipertansiyon nedeniyle.

Araştırma

Hastalığı miras alan kişiler için gen tedavisi üzerinde çalışılıyor.

Önemli vakalar

Ayrıca bakınız

Referanslar

daha fazla okuma

Dış bağlantılar

sınıflandırma
Dış kaynaklar