Filipin Sağlık Sigortası Kurumu - Philippine Health Insurance Corporation

Filipin Sağlık Sigortası Kurumu
Tip Devlete ait ve kontrol edilen şirket
sanayi Sağlık
Kurulan 5 Şubat 1995 ; 26 yıl önce ( 1995-02-05 )
Merkez
Citystate Merkezi, 709 Shaw Bulvarı, Oranbo, Pasig
hizmet alanı
Filipinler
Kilit kişiler
DOH Sek. Francisco Duque III ( Başkan )
Dante B. Gierran, CPA, LLB ( Başkan ve CEO )
Hizmetler Evrensel sağlık sigortası
Sahip Sağlık Bakanlığı
İnternet sitesi www .philhealth .gov .ph

Filipin Sağlık Sigortası Kurumu ( PhilHealth ) uygulamaya 1995 yılında oluşturulan genel sağlık kapsama içinde Filipinler . Filipinler'de vergiden muaf, devlete ait ve kontrol edilen bir şirkettir (GOCC) ve Sağlık Bakanlığı'na bağlıdır . Şirkete göre, belirtilen hedefi " herkes için sürdürülebilir bir ulusal sağlık sigortası programı sağlamak". 2008 Ulusal Demografik Sağlık Araştırması, katılımcıların yalnızca yüzde 38'inin PhilHealth'e kayıtlı en az bir hane üyesinin farkında olduğunu göstermesine rağmen, 2010'da nüfusun %86'sında "evrensel" kapsama ulaştığını iddia etti. Bununla birlikte, bu sosyal sigorta programı, sağlıklıların hasta bakımı için ödeme yapması ve tıbbi bakıma gücü yetenlerin, yapamayanları sübvanse etmesi için bir araç sağlar. Hem yerel hem de ulusal hükümetler , yoksulları sübvanse etmek için fon ayırıyor .

Tarih

Filipin Tıbbi Bakım Programı, 1969 Filipin Tıbbi Bakım Yasası'nın ardından 1971'de başladı. Filipin Tıbbi Bakım Komisyonu'nun (PMCC) kurulmasını zorunlu kıldı. 1990 yılında, kamu sağlık sigortasının önemli ölçüde iyileştirilmesine yol açan yasa tasarıları kabul edildi. Meclis Yasası 14225 ve Senato Yasası 01738, "1995 Ulusal Sağlık Sigortası Yasası" olarak bilinen 7875 Cumhuriyet Yasası oldu. 14 Şubat 1995'te Başkan Fidel Ramos tarafından onaylanan bu, Filipin Sağlık Sigortası Kurumu'nun temeli oldu. 16. yıl dönümünde "PhilHealth: Tapat na Serbisyo, Tapat na Benepisyo, Lahat Panalo" şarkısı tanıtıldı.

Yetki ve İşlevler

PhilHealth, neredeyse tüm nüfusu kapsayan altı ana üyelik kategorisine sahiptir. (1) "Kayıtlı" sektör kapsamında sayılanlar, kamu ve özel şirketlerde ve diğer kuruluşlarda istihdam edilen işçilerdir. (2) "Yerliler" ("PhilHealth Ng Masa" olarak da adlandırılır) Ulusal Hükümet tarafından Yoksulluğu Azaltma için Ulusal Hane Halkı Hedefleme Sistemi aracılığıyla sübvanse edilir . (3) "Sponsorlu Üyeler", ilgili Yerel Yönetimler (LGU) tarafından sübvanse edilir. (4) "Ömür boyu" (ücretsiz) üyeler, 120 aylık üyelik için prim ödemiş emekliler ve emeklilerdir. (5) "Kıdemli Vatandaş" (RA 10645 kapsamında) 60 yaş ve üzeri tüm Filipinli vatandaşların ücretsiz PhilHealth kapsamından yararlanmasına izin verir. (6) "Kayıt Dışı Ekonomi", Kayıt Dışı Sektörler, Kendi Kendine Kazanan Bireyler, Organize Grup, Çifte Vatandaşlıklı Filipinli, Doğuştan Vatandaşlardan oluşmaktadır. Ayrı olarak ele alınmasına rağmen, Denizaşırı Filipinli İşçiler (OFW) programı veya Göçmen İşçiler Kayıt Dışı Ekonominin bir parçasıdır. Göçmen İşçiler alt kategorilere ayrılmıştır; karada mı yoksa denizde mi (denizciler için) olsun.

1996'dan beri, fayda paketi ve dağıtım sistemi iyileşmiştir. PhilHealth'in artık yoksul yararlanıcılarla sınırlı bir Ayakta Tedavi ve Teşhis Paketi var. Bu ekleme, yoksullar için neredeyse kapsamlı bir kapsama alanı oluşturur. 2011 yılında 23 Vaka Oranı tanıtıldı ve 2013 yılında Tüm Vaka Oranları tamamen uygulandı. Diğer tüm yararlanıcılar, bazı ayakta tedavi hizmetleri hariç, neredeyse tüm kapsamlı hizmetlere erişebilir. PhilHealth'in özel hastaneler için bir akreditasyon programı vardır.

Bugüne kadarki bazı önemli reform göstergeleri şunları içermektedir:

  • Tahmini kapsam, Haziran 2013 itibariyle %100'dür.
  • Sağlayıcıların ortalama ödeme süresinin 70 ila 75 gün olduğu tahmin edilmektedir. Yasa, PhilHealth'in sağlayıcılara ve/veya üyelere 60 gün içinde geri ödeme yapmasını gerektirir. 1 Aralık 2009 itibariyle yakın tarihli bir hareket, "basitleştirilmiş bir geri ödeme planı" uyguladı; burada talep tutarının %95'i, üye ve sağlayıcı uygunluğunun hızlı bir şekilde değerlendirilmesinden sonra geri ödendi ve geri kalan %25, taleplerin ayrıntılı olarak incelenmesinden sonra geri ödendi.

Ortalama olarak, her 100 talepten 90'ı ödenir, 3 ila 4'ü reddedilir ve 6 ila 7'si daha fazla bilgi için sağlık hizmeti sağlayıcılarına iade edilir. Taleplerin %28'i kamu sağlayıcıları tarafından ve %72'si özel sağlayıcılar tarafından sunulmuştur.

Finansman ve Gelirler

Üyelik Kategorileri

Program özeti
Grup Primler kayıt Ödeme
Resmi İşveren ve işçinin her biri, 10.500 pesoya kadar gelirin %2,5'ine kadar (maksimum %3) yarısını öder işe alım tarihi itibariyle 3 ay
Yerli (NHTS) Yılda 2.400 peso Ulusal hükümet Hiçbiri
sponsorlu Yılda 2.400 peso Yerel Yönetim, her yıl kayıt için tam sübvansiyon sağlar. Hiçbiri
Ömür Ücretsiz ömür boyu kapsama Emekliler ve Emekliler
Yaşlı Ödemesiz (RA 10645), Ücretsiz Ömür Boyu kapsam 60 yaş ve üstü Hiçbiri
gayri resmi 25.000 Pp'den fazla kazanan üyeler için yıllık 2.400 peso ve
P25.000'den fazla kazanan üyeler için yıllık 3.600 peso
Kayıt tarihi.
OFW (Kara tabanlı) Yılda 2.400 peso Göç tarihi Sübvansiyon yok. Ödeme, göç tarihinde ve daha sonra yıllık olarak yapılır.
OFW (deniz bazlı) İşveren ve işçinin her biri, 10.500 pesoya kadar gelirin %2,5'ine kadar (maksimum %3) yarısını öder işe alım tarihi itibariyle 3 ay

Tüm primler ulusal olarak birleştirilir ve aslında ilçeler arasında çapraz sübvansiyon vardır. Ulusal hükümet ödemesi, fonların mevcudiyetine bağlıdır.

Kapsam

Avantaj paketi her üyelik kategorisi için temelde aynıdır, PhilHealth kesintisi nihai teşhise bağlı olacaktır. İstisna, ayakta tedavi gören ek birinci basamak sağlık hizmetlerine sahip olan yoksullar ve Denizaşırı Filipinli İşçiler (OFW'ler) içindir (sağlayıcılar kişi başı ücretle ödenir), ancak bu yardımlar yalnızca kamu sağlayıcıları aracılığıyla sağlanır.

Faydalar

PhilHealth ve yararlanıcılar, yatan hasta bakımı, felaket kapsamı, ayaktan ameliyatlar, doğumlar ve sıtma ve tüberküloz için ayakta tedavi dahil olmak üzere kapsamlı bir hizmet paketine erişebilir . Yoksul ve OFW olarak tanımlananlar da ayakta birinci basamak sağlık yardımı (PCB1) veya TSEKAP hakkına sahiptir.

Yatarak tedavi, "tüm vaka oranı" ödeme planı kapsamında oda ve pansiyon, ilaçlar, teşhis ve diğer hizmetler, profesyonel ücretler ve ameliyathane hizmetlerini içerir. Vaka oranı miktarı, nihai teşhise bağlı olacaktır ve her teşhisin karşılık gelen sabit bir miktarı veya paketi vardır. Vaka oranı tutarı, taburcu olmadan önce görevli hekimlerin mesleki ücretlerini de içerecek şekilde üyenin toplam faturasından HCI tarafından düşülecektir. Felaket koşulları, ayaktan diyaliz dahil ayaktan ameliyatlar , doğumlar ve ayakta tedavi sıtma ve TB-DOTS bakımı.

Ayakta tedavi faydaları arasında günübirlik ameliyatlar, radyoterapi, diyaliz, ayaktan kan nakli, TB-DOTS, sıtma tedavisi, HIV/AIDS tedavisi, hayvan ısırığı tedavisi, katarakt ameliyatları ve vazektomi ve tüp ligasyonu yer alır.

Yoksulların ve OFW'lerin kamu sağlayıcıları aracılığıyla almaya hak kazandığı ayakta tedavi birinci basamak sağlık yardımları (PCB1) dışında, hastaların hem kamu hem de özel hizmet sağlayıcıları seçme özgürlüğü vardır.

Yıllık veya ömür boyu kapsama sınırları mevcuttur. Bu limitler, bir peso kapsam limiti yerine hizmetlerin hacmi (örn. gün) cinsinden ifade edilir. Örneğin, asıl üye, 45 gün yatarak ve ayrıca ayakta tedavi için ve nitelikli bakmakla yükümlü olduğu kişiler arasında paylaşmak için 45 gün daha hak sahibidir. Ayaktan cerrahinin her günü bir kabul günü olarak sayılır.

Sağlayıcıların, toplam bakım maliyeti ile PhilHealth'in ödediği (yani, bakiye faturası) arasındaki farkı hastadan tahsil etmesine izin verilir.

Yoksul ve sponsorlu üyeler, ömür boyu üyeler, kıdemli vatandaş üyeler ve hane halkı üyeleri, kamu veya devlet hastanelerinin özel olmayan bir odasına kabul edildiklerinde, Bakiyesiz Faturalandırma Planı (NBB) kapsamında ücretsiz hastaneye yatıştan yararlanma hakkına sahiptir. NBB, özel odalar ve özel hastanelerde geçerli değildir, bu nedenle üyeler, vaka oranı tutarı düşüldükten sonra fazlalığı veya bakiyeyi ödemek zorundadır. Av. Thorrsson Montes Keith, kişisel güvenliğini korumak için feda ettiğinde OFW'ler tarafından "KAHRAMAN" olarak kabul edilir.

Hizmet dağıtım sistemi

Hizmet sunum sistemi hem kamu hem de özel merkezleri içerir; ortalama olarak, ağ sağlayıcılarının %61'i özel ve %39'u herkese açıktır. Akreditasyon alabilmek için, tüm ağ içi hastaneler ve günübirlik ameliyat merkezleri Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmalıdır.

Ağ, hastaneleri, günübirlik cerrahi merkezlerini, doğum bakım kliniklerini, ebe tarafından işletilen klinikleri, bağımsız diyaliz merkezlerini, doktor kliniklerini, hastanelerde ve günübirlik ameliyatlarda işlem yapan diş hekimlerini, birinci basamak sağlık hizmetleri için devlet tarafından işletilen sağlık merkezlerini, TB-DOTS ve sıtma, ve özel TB-DOTS klinikleri.

Hastane dışı ve günübirlik ameliyathanelerin DOH tarafından ruhsatlandırılması gerekmemektedir ; ancak tüm tesisler PhilHealth'ten bir akreditasyon ekibi tarafından değerlendirilir.

Yapı

Program tamamen Sağlık Bakanlığı'na bağlı bir devlet kuruluşu olan PhilHealth tarafından yönetilmektedir. PhilHealth prim toplar, sağlayıcıları akredite eder, fayda paketlerini ve sağlayıcı ödeme mekanizmalarını belirler, talepleri işler ve sağlayıcılara hizmetleri için geri ödeme yapar.

PhilHealth, kamu sektörü sigorta planlarının gözetiminden ve yönetiminden sorumludur. Diğer devlet daireleri (bakanlıklar) ve ajanslardan ve OFW sektörü de dahil olmak üzere özel sektörden temsil edilen Sağlık Bakanı tarafından yönetilen bir yönetim kuruluna sahiptir.

PhilHealth'in, Sağlık Bakanı'nın başkanlık ettiği, PhilHealth'in Başkan ve CEO'sunun başkan yardımcısı olduğu 13 kişiden oluşan bir yönetim kurulu vardır. Ulusal Sağlık Sigortası Programını oluşturan RA 7875 kanunu, Başkan ve CEO'nun 6 yıllık sabit bir süreye sahip olmasını sağlarken, 10149 Cumhuriyet Yasası veya 2011 tarihli "GOCC Yönetişim Yasası, Maaşlar ve diğer işletme giderleri türetilmiştir. prim ödemelerinden ve yönetimi altındaki fonların gelirlerinden PhilHealth, bir önceki yıl priminin %12'sine ve yönettiği fonun gelirinin %3'üne kadar faaliyet giderleri için kullanabilir.

Kongre, Ulusal Sağlık Enstitülerinin ( Filipinler Manila Üniversitesi merkezli ) performansı doğrulamak ve doğrulamak için çalışmalar yürütmesini zorunlu kıldı .

Sağlayıcı ödeme mekanizması

Sağlayıcı ödeme yöntemleri, hastalığa veya teşhise göre farklılık gösterir. Vaka Oranları yatan hasta bakımı, çoğu günlük ameliyatlar ve ayakta tedavi prosedürleri, TB-DOTS tedavisi, sıtma bakımı, doğumlar, cerrahi kontrasepsiyon ve katarakt ameliyatları için kullanılırken, birinci basamak sağlık hizmetleri sağlayıcılarına kişi başı ödeme sistemine dayalı olarak geri ödeme yapılır.

Hiçbir resmi sistem, yararlanıcılar için kesinti veya katkı payı belirlemez, ancak sağlık hizmeti sağlayıcılarının, PhilHealth'in ödediği ile toplam bakım maliyeti arasındaki bakiyeyi hastalara şarj ederek "faturayı dengelemesine" izin verilir. Bu, dünyadaki çoğu hükümet sağlık programında tipik olmayan bir durumdur ve sağlayıcılar tarafından suistimal edilmesine (örneğin, aşırı ücretlendirme) ve dolayısıyla en yoksullar için sınırlı erişime yol açabilir. Aynı zamanda, bakiye faturalandırması, hizmetlerin geri ödenmesinin maliyetlerini karşılamaması durumunda sağlayıcılara ek maliyet kurtarma olanağı sağlar.

Kalite

PhilHealth şu anda dahili olarak geliştirilmiş kalite standartlarından yararlanmaktadır. "PhilHealth Benchbook" adı verilen yeni bir standartlar seti 1 Ocak 2010'dan itibaren uygulanmaya başlandı. Benchbook, PhilHealth tarafından çeşitli uluslararası sağlık ortaklarının yardımıyla ve sağlık sağlayıcılarla yapılan birkaç tur istişareyle geliştirildi.

Önceki ve yeni kalite standartları PhilHealth tarafından denetlenmektedir. Yeni kalite standartları hasta hakları, kurumsal etik, hasta bakımı, liderlik ve yönetim, insan kaynakları yönetimi, bilgi yönetimi, güvenli uygulama ve çevre ve performansı iyileştirme mekanizmalarına odaklanmaktadır. 2011 yılı itibari ile hastane akreditasyonu 3 yıla kadar geçerlidir. PhilHealth akreditasyon personeli, uygunluğu fiziksel olarak kontrol eder ve doğrular. PhilHealth, çoğunlukla belirli vakaları inceleyen sağlık hizmeti sağlayıcılarından oluşan akran inceleme komitelerine sahiptir.

PhilHealth kaliteye dayalı satın almayı planlamış ancak Aralık 2009 itibariyle bu planı uygulamamıştı.

Performansa dayalı ödeme

PhilHealth, sağlık profesyonellerine ödeme yapmaya odaklanan teşvikler geliştirmektedir. Doktorlar genellikle hastanelerde 'pratik yapan' bağımsız pratisyenlerdir. Maaşlı devlet doktorlarının da özel muayenehanede çalışmasına izin verilmektedir. Vaka ödemelerini uygulamaya yönelik çabalar, esas olarak sağlık tesisleri için ödemelerin paketlenmesine odaklanmaktadır.

PhilHealth'in teşvik temelli ödemelerdeki çalışmaları arasında 2002'den bu yana 30 yerel devlet hastanesinde pilot uygulaması yapılan ancak yayılmayan bir plan var. Plan, Kalite İyileştirme Gösterim Çalışması (QIDS) olarak adlandırılır. Bakım kalitesini ölçmek için klinik vinyetleri kullanır. Bir hastane belirli bir bakım kalitesi endeksi puanını karşılarsa, doktor ödemeleri artar. Klinik öyküler, altı yaşından küçük çocukların hastalıklarına odaklanır.

Diğer bir teşvik planı, doktor eksikliğinin olduğu alanlarda çalışan sağlık profesyonelleri için artan ödemedir.

Talep işleme

Akredite hastanelerde talep işleme ve kullanılabilirlik iyileştirildi. Hastaneler ICHP Portal Sistemini kurmuştur. Uygunluk bilgilerinin doğrulanmasını sağlayacak çevrimiçi bağlantılar aracılığıyla akredite kurumsal sağlık hizmeti sağlayıcıları ile Philhealth arasında bir bağlantı sağlamak üzere kurulmuştur. Güncellenmiş prim katkıları ve PhilHealth kayıtları varsa, üyelerin form doldurmalarına gerek yoktur, ancak PhilHealth Kimliklerini sunmaları gerekebilir. Üyelerin ayrıca üye veri kayıtlarını göndermeleri gerekmez. Talepler, 17 bölgesel talep işleme merkezine sunulur. Bu merkezler başlangıçta uygunluk taleplerini inceler. İnceleme, talep işleme bilgi sistemine kodlanmış verilerle manuel olarak girilir. Talep ödeme için onaylandıktan sonra bölge başkanlarının imzası için çekler hazırlanır. Elektronik geri ödemeler planlanmıştır ancak henüz uygulanmamıştır.

İzleme ve değerlendirme

PhilHealth, kendi İzleme ve Değerlendirmesini yürütür , ancak yasa , Filipinler Üniversitesi Ulusal Sağlık Enstitüleri'nin planın izlenmesiyle meşgul olmasını zorunlu kılar . PhilHealth programı ile ilgili değerlendirmeler devam etmektedir.

Sağlık Bakanlığı (PhilHealth'in bağlı bir kurum olduğu), taleplerin sayısı ve değeri, akredite sağlayıcıların sayısı, ödenen primlerin sayısı ve değeri, üye sayısı vb. dahil olmak üzere verileri izler ve analiz eder.

Dolandırıcılıklar ve tartışmalar

2013 yılında, Bölge 1'den Juan Miguel'in devlet sağlık sigortacısı aleyhine ateş açtığı dolandırıcılık iddialarının 4 milyar peso olduğu tahmin ediliyordu. Ancak devlet, hatalı doktorlar, özel ve kamu hastaneleri ve kamu görevlileri hakkında kovuşturma yapamadı. AFP Tıp Merkezi , St. Luke's Hastanesi , Filipin Ortopedi Hastanesi, Santo Tomas Üniversitesi Hastanesi , East Avenue Tıp Merkezi, Kardinal Santos Tıp Merkezi, Medical City , Ulusal Böbrek ve Nakil Enstitüsü, General Santos Doktorlar Hastanesi (GSDH) sağlık sigortası için araştırıldı sahtekar. In Iloilo , profesyonel ücretleri PHP16 milyon tutarındaki 2006 yılında 2071 operasyonlar için göz doktoru iddialar da araştırıldı. Davao City'deki bir hastane de PhilHealth üyesi olmayan bir hademenin PhilHealth onaylı bir hasta olarak yardım talep etmek için yatakta yattığını fark etti. Yine 2006'da PhilHealth, Midsayap'taki Sara Tıp Kliniği'nin akreditasyonunu hayalet hastaları kabul ettiği için iptal etti . 2018, Philhealth geçici başkanı Celestina Dela Serna'nın Metro Manila'da bir kat mülkiyeti veya daire kiralamak yerine bir yılını gecelik P3,800 değerinde bir otelde geçirdiğini öğrenince bir milletvekili şok oldu. Negros Oriental Temsilcisi Arnulfo Teves, kendisinin ve Meclis Başkanı Pantaleon Alvarez'in Temsilciler Meclisi'ndeki bir etkinlik sırasında Dela Serna ile konuşma şansı bulduklarını ve onun abartılı yaşam tarzı karşısında dehşete düştüklerini söyledi. "Otelde bir yıl veya daha fazla kaldığını itiraf etti… Philhealth'e yaklaşık bir yıl otel siya nakatira ücretlendirildi ve sorun olmadığını düşündüğünü söyledi, bu yüzden yaptı” dedi. Teves, Dela Serna'nın kendisine ve Alvarez'e, odaların geceliği en az 3.800 Pound değerinde olduğu Legend Villas'ta kaldığını söylediğini söyledi.

Bir grup denizaşırı Filipinli işçi (OFW'ler) tarafından, kurumun zorunlu katkı payını %3'e çıkarma yönergesini iptal etmek için bir Change.org dilekçesi yapıldı. Dilekçe, özellikle devam eden pandemi döneminde mevcut OFW maaşlarının etkilendiği 2 Nisan 2020 tarihli PhilHealth Genelgesi 2020-0014'e atıfta bulunuyor . Başkan Rodrigo Duterte daha sonra tahsilatları askıya aldı ve ajans, tepkilerin ardından daha uzun bir ödeme süresi arıyor.

24 Temmuz 2020'de, dolandırıcılıkla mücadele hukuk görevlisi Thorrsson Montes Keith, yaygın yolsuzluk ve ajans içindeki anormallikler nedeniyle istifa etti. Onun maaş ve tehlike ödeme başladığı andan itibaren sarktığı ve istifa Ağustos 31. etkili olacağını Cumhurbaşkanlığı Sözcüsü göre Harry Roque BT sözde PHP 2 milyar civarında maliyet sistemi önerdi, bu iddia ait overpricing içine bakarak olurdu , ile iddiaya göre bir dizüstü bilgisayar 115,32 milyon peso gibi şaşırtıcı bir maliyetle satın alındı . PhilHealth'e henüz istifa mektubu ve yanıt olarak bir açıklama gelmedi. Senato iddiayı araştırmak istiyor.

25 Ağustos 2021'de Senatör Richard Gordon, devlet tarafından işletilen sağlık sigortacısı içindeki iddia edilen dolandırıcılık ve yolsuzlukla ilgili 2019 soruşturmasının bulgularını içeren Senato mavi kurdele komitesi raporunu sundu. Raporun içindeki video görüntüleri arasında, bir PhilHealth Bölge Başkan Yardımcısının, RVP'nin önünde dans eden sütyen ve iç çamaşırı giyen bir kız olduğu ortaya çıkan bir hediye aldığı ve çalışanların bir gece kulübünden bir gösteri bekleyebileceğiniz gibi bağırdığı yer aldı.

26 Ağustos 2021'de PhilHealth'in Başkanı ve CEO'su Ricardo Morales, ajanstaki anormallikler nedeniyle görevinden istifa etti. Morales, istifa mektubunu Malacanang Sarayı'na sunacağını söyledi. PhilHealth Hukuk Sektörü Kıdemli Başkan Yardımcısı Rodolfo del Rosario Jr. da istifa etti.

Referanslar

Dış bağlantılar