Çoklu ilaca dirençli tüberküloz - Multidrug-resistant tuberculosis

Çoklu ilaca dirençli tüberküloz
Mycobacterium tuberculosis Ziehl-Neelsen boyası 02.jpg
Mikroskopta görülen Mycobacterium tuberculosis bakterileri
uzmanlık Bulaşıcı hastalık

Çoklu ilaca dirençli tüberküloz ( MDR-TB ), en güçlü birinci basamak anti-TB ilaçlarından (ilaçlar), izoniazid ve rifampin ile tedaviye dirençli bakterilerin neden olduğu bir tüberküloz (TB) enfeksiyonu şeklidir . Bazı TB türleri de ikinci basamak ilaçlara dirençlidir ve yaygın olarak ilaca dirençli TB ( XDR-TB ) olarak adlandırılır.

Tüberküloz, Mycobacterium tuberculosis bakterisi ile enfeksiyondan kaynaklanır . Dünyada neredeyse her dört kişiden biri verem bakterisi ile enfekte. Sadece bakteriler aktif hale geldiğinde insanlar verem hastalığına yakalanırlar. Bakteriler , HIV, ilerleyen yaş, diyabet veya diğer bağışıklığı baskılayan hastalıklar gibi kişinin bağışıklığını azaltabilecek herhangi bir şeyin sonucu olarak aktif hale gelir . TB genellikle dört standart veya birinci basamak TBC önleyici ilaçla (yani izoniazid , rifampin ve herhangi bir florokinolon ) tedavi edilebilir .

Bununla birlikte, 1943'te TB için ilk antibiyotik tedavisinden başlayarak , TB bakterilerinin bazı suşları, genetik değişiklikler yoluyla standart ilaçlara direnç geliştirdi (bakınız mekanizmalar .) Şu anda, çoklu ilaca dirençli TB vakalarının çoğu, bir TB suşundan kaynaklanmaktadır. bakteri Pekin soyu olarak adlandırılır. Yanlış veya yetersiz tedaviler kullanılırsa bu süreç hızlanarak çok ilaca dirençli TB'nin (MDR-TB) gelişmesine ve yayılmasına yol açar. Yanlış veya yetersiz tedavi, yanlış ilaç kullanımı, sadece bir ilaç kullanımı (standart tedavi en az iki ilaçtır), ilaçların sürekli olarak alınmaması veya tam tedavi süresi (tedavinin birkaç ay sürmesi) nedeniyle olabilir. MDR-TB tedavisi, genellikle birinci basamak ilaçlardan daha az etkili, daha toksik ve çok daha pahalı olan ikinci basamak ilaçları (yani, florokinolonlar , aminoglikozitler ve diğerleri) gerektirir. Florokinolonları ve aminoglikozitleri içeren MDR-TB için tedavi programları, 6 aylık birinci basamak ilaç tedavisine kıyasla 2 yıl sürebilir ve 100.000 ABD Dolarının üzerinde bir maliyete sahiptir. Bu ikinci basamak ilaçlar reçete edilirse veya yanlış alınırsa, XDR-TB'ye yol açan daha fazla direnç gelişebilir.

Dirençli TB suşları popülasyonda zaten mevcuttur, bu nedenle MDR-TB, enfekte bir kişiden enfekte olmayan bir kişiye doğrudan bulaşabilir . Bu durumda daha önce tedavi görmemiş bir kişi yeni bir MDR-TB vakası geliştirir. Bu, birincil MDR-TB olarak bilinir ve vakaların %75'inden sorumludur. Edinilmiş MDR-TB, dirençli olmayan bir tüberküloz suşuna sahip bir kişi yetersiz tedavi edildiğinde gelişir ve bu, onları enfekte eden TB bakterilerinde antibiyotik direncinin gelişmesine neden olur. Bu kişiler sırayla diğer insanlara MDR-TB bulaştırabilir.

MDR-TB, 2016 yılında tahmini 600.000 yeni TB vakasına ve 240.000 ölüme neden olmuştur ve MDR-TB, dünya çapında tüm yeni TB vakalarının %4,1'ini ve daha önce tedavi edilmiş vakaların %19'unu oluşturmaktadır. Küresel olarak, ÇİD-TB vakalarının çoğu Güney Amerika, Güney Afrika, Hindistan, Çin ve eski Sovyetler Birliği'nde görülmektedir.

ÇİD-TB tedavisi, ikinci basamak ilaçlarla , genellikle dört veya daha fazla TBC önleyici ilaçla en az 6 ay ve muhtemelen tüberkülozun spesifik tüberküloz suşunda rifampin direnci tespit edilmişse 18-24 ay süreyle tedaviyi gerektirir. hasta enfekte olmuştur. İdeal program koşullarında MDR-TB kür oranları %70'e yaklaşabilir.

İlaç direnci mekanizması

TB bakterilerinin bazı ilaçlara karşı doğal savunmaları vardır ve genetik mutasyonlar yoluyla ilaç direnci kazanabilirler. Bakteriler, plazmitler yoluyla organizmalar arasında direnç için genleri transfer etme yeteneğine sahip değildir ( bkz. yatay transfer ). İlaç direncinin bazı mekanizmaları şunları içerir:

  1. Hücre duvarı : M. tuberculosis'in (TB) hücre duvarı, ilaçların hücreye girmesini durdurmak için bir bariyer görevi gören karmaşık lipid molekülleri içerir .
  2. İlaç değiştirici ve inaktive edici enzimler : TB genomu , ilaç moleküllerini inaktive eden enzimleri ( proteinler ) kodlar . Bu enzimler genellikle fosforilat, asetilat veya adenilat ilaç bileşikleridir.
  3. İlaç akış sistemleri: TB hücresi, ilaç moleküllerini hücreden aktif olarak pompalayan moleküler sistemler içerir.
  4. Mutasyonlar : TB genomundaki spontan mutasyonlar, ilaçların hedefi olan proteinleri değiştirerek bakterileri ilaca dirençli hale getirebilir.

Bir örnek, bakterinin RNA polimerazının beta alt birimini kodlayan rpoB genindeki bir mutasyondur . Dirençli olmayan TB'de rifampin, RNA polimerazın beta alt birimine bağlanır ve transkripsiyon uzamasını bozar. rpoB genindeki mutasyon , amino asit dizisini ve nihai olarak beta alt biriminin konformasyonunu değiştirir. Bu durumda rifampin artık bağlanamaz veya transkripsiyonu önleyemez ve bakteri dirençlidir.

Diğer mutasyonlar bakteriyi diğer ilaçlara karşı dirençli hale getirir. Örneğin, katG , inhA , ahpC genleri ve diğerleri dahil olmak üzere izoniazide (INH) direnç sağlayan birçok mutasyon vardır . InhA'nın NADH bağlanma bölgesindeki amino asit değişimleri, bakterinin hücre duvarında kullandığı mikolik asit biyosentezinin inhibisyonunu önleyerek görünüşe göre INH direnci ile sonuçlanır. katG genindeki mutasyonlar, katalaz peroksidaz enzimini INH'yi biyolojik olarak aktif formuna dönüştüremez hale getirir. Bu nedenle, INH etkisizdir ve bakteri dirençlidir. İlaca dirençli problemlerin üstesinden gelmek için yeni moleküler hedeflerin keşfi esastır.

Bazı TB bakterilerinde bu mutasyonların kazanılması, DNA rekombinasyon, tanıma ve onarım mekanizmasındaki diğer mutasyonlarla açıklanabilir. Bu genlerdeki mutasyonlar, bakterilerin daha yüksek bir genel mutasyon oranına sahip olmasına ve ilaç direncine neden olan mutasyonları daha hızlı biriktirmesine izin verir.

Büyük ölçüde ilaca dirençli TB

MDR-TB, başlıca ikinci basamak TB ilaç gruplarına karşı dirençli hale gelebilir : florokinolonlar ( moksifloksasin , ofloksasin ) ve enjekte edilebilir aminoglikozit veya polipeptit ilaçlar ( amikasin , kapreomisin , kanamisin ). MDR-TB, her gruptan en az bir ilaca dirençli olduğunda, yaygın olarak ilaca dirençli tüberküloz (XDR-TB) olarak sınıflandırılır .

Çeşitli ülkelerde 2005'ten 2008'e kadar ÇİD-TB hastaları üzerinde yapılan bir çalışmada, %43.7'sinde en az bir ikinci basamak ilaca direnç vardı. MDR-TB vakalarının yaklaşık %9'u her iki sınıftan bir ilaca dirençlidir ve XDR-TB olarak sınıflandırılır.

Son 10 yılda İtalya, İran, Hindistan ve Güney Afrika'da mevcut tüm birinci ve ikinci basamak tüberküloz ilaçlarına dirençli olan ve tamamen ilaca dirençli tüberküloz olarak sınıflandırılan tüberküloz suşları ortaya çıktı, ancak bu terim üzerinde bazı tartışmalar var. TB suşlarında artan direnç seviyeleri, TB kontrolüne yönelik mevcut küresel halk sağlığı yaklaşımlarını karmaşık hale getirmekle tehdit etmektedir. Kapsamlı dirençli formları tedavi etmek için yeni ilaçlar geliştirilmektedir, ancak tespit, teşhis ve tedavide büyük gelişmelere ihtiyaç duyulacaktır.

Önleme

TB'ye karşı ilaç direncini ve genel olarak ilaç direncini önlemenin birkaç yolu vardır:

  1. TB'nin hızlı tanı ve tedavisi: İlaca dirençli tüberküloz için en büyük risk faktörlerinden biri, özellikle gelişmekte olan ülkelerde tedavi ve tanı sorunlarıdır. TB erken teşhis edilip tedavi edilirse ilaç direnci önlenebilir.
  2. Tedavinin tamamlanması: TB'nin önceki tedavisi, MDR TB'nin bir göstergesidir. Hasta antibiyotik tedavisini tamamlamazsa veya hekim uygun antibiyotik rejimini reçete etmezse direnç gelişebilir. Ayrıca, özellikle gelişmekte olan ülkelerde, kalitesiz veya miktarı daha az olan ilaçlar, MDR TB'ye katkıda bulunur.
  3. HIV/AIDS'li hastalar en kısa zamanda belirlenmeli ve teşhis edilmelidir. Tüberküloz enfeksiyonuyla savaşacak bağışıklıktan yoksundurlar ve ilaca karşı direnç geliştirme konusunda büyük risk altındadırlar.
  4. TB kapmış olabilecek kişileri belirleyin: örneğin aile üyeleri, yakın temasta bulunan kişiler vb.
  5. Araştırma: TB ve MDR TB'nin teşhisi, önlenmesi ve tedavisi için çok fazla araştırma ve finansmana ihtiyaç vardır.

"Evrensel bir tüberküloz tedavisinin karşıtları, yanlış yönlendirilmiş maliyet etkinliği kavramlarından yola çıkarak, MDRTB'nin uzak yerlerdeki yoksul insanların hastalığı olmadığını kabul etmekte başarısız oluyorlar. Hastalık bulaşıcı ve hava yoluyla bulaşıyor. Sadece bir grup hastayı tedavi etmek ucuz görünüyor. kısa vadede, ancak uzun vadede herkes için felaket olacak." - Paul Farmer

NOKTALAR-Plus

Popüler Doğrudan Gözlenen Terapi – Kısa Süreli (DOTS) girişimini kullanan MDR-TB'ye özel bir tedavi olan DOTS-Plus gibi toplum temelli tedavi programları dünyada önemli başarılar göstermiştir. Bu bölgelerde, bu programların yoksul, kırsal alanlarda ÇİD-TB'nin uygun tedavisi için iyi bir seçenek olduğu kanıtlanmıştır. Başarılı bir örnek, programın %80'in üzerinde iyileştirme oranları gördüğü Peru, Lima'da olmuştur .

Bununla birlikte, tüberküloz klinisyenleri, pasif bir vaka bulgusuna bağlı olduğu için Gürcistan Cumhuriyeti'nde uygulanan DOTS programında endişelerini dile getirdiler . Bu, sistemin zorunlu taramalar yapılmadan sağlık hizmeti sunucularına gelen hastalara bağlı olduğu anlamına gelir. Erin Koch gibi tıbbi antropologların gösterdiği gibi, bu uygulama biçimi tüm kültürel yapılara uymaz. DOTS protokolünün yerel uygulamalar, bilgi biçimleri ve günlük yaşam bağlamında sürekli olarak reforme edilmesini talep ediyorlar.

Erin Koch, Paul Farmer'ın "yapısal" şiddet kavramını, " kurumların, çevrenin, yoksulluğun ve gücün hastalıkların ve kaynaklara erişimin eşitsiz dağılımını nasıl yeniden ürettiğini, sağlamlaştırdığını ve doğallaştırdığını" anlamak için bir perspektif olarak kullanmıştır . Ayrıca Gürcü hapishane sisteminde yaygın tüberküloz hastalığında DOTS protokolünün etkinliğini de inceledi. Genel Gürcü halkı için kullanılan DOTS pasif vaka bulgusunun aksine, hapishane sistemindeki çok seviyeli gözetim, tedavi oranlarını artırırken tüberkülozun yayılmasını azaltmada daha başarılı olduğunu kanıtladı.

Koch, DOTS protokolünün kurumsal, politik ve ekonomik bağlamları değiştirme ihtiyacını ele almadan bireyin davranışını değiştirmeyi amaçladığından, MDR tüberkülozu gibi belirli sınırlamaların ortaya çıktığını eleştirel bir şekilde belirtiyor.

Tedavi

Genellikle, çok ilaca dirençli tüberküloz, ikinci basamak ilaçların uzun tedavileriyle tedavi edilebilir, ancak bunlar birinci basamak ilaçlardan daha pahalıdır ve daha fazla yan etkiye sahiptir. MDR-TB'nin tedavisi ve prognozu, enfeksiyondan çok kanser tedavisine benzer. MDR-TB, aşağıdakiler de dahil olmak üzere bir dizi faktöre bağlı olarak %80'e varan bir ölüm oranına sahiptir:

  1. Organizmanın kaç ilaca dirençli olduğu (ne kadar az o kadar iyi)
  2. Hastaya kaç ilaç veriliyor (beş ve daha fazla ilaçla tedavi edilen hastalar daha iyi sonuç veriyor)
  3. Sorumlu hekimin uzmanlığı ve deneyimi
  4. Hastanın tedaviyle ne kadar işbirliği içinde olduğu (tedavi zorlu ve uzundur ve hastanın sebat etmesini ve kararlılığını gerektirir)
  5. Hastanın HIV pozitif olup olmadığı (HIV koenfeksiyonu artmış mortalite ile ilişkilidir).

Çok ilaca dirençli tüberkülozdan mustarip hastaların çoğu, azgelişmiş ülkelerde veya yoksulluk içinde bulundukları için tedavi görmemektedir. İkinci basamak ilaçların yüksek maliyeti genellikle tedaviye parası yetmeyenleri engellediğinden , tedavinin reddi zor bir insan hakları sorunu olmaya devam ediyor .

Tüberküloz kontrolü için uygun maliyetli stratejiler üzerine yapılan bir çalışma, üç ana politikayı destekledi. Birincisi, DOTS programlarında smear pozitif vakaların tedavisi, herhangi bir tüberküloz kontrol yaklaşımının temeli olmalı ve tüm kontrol programları için temel bir uygulama olmalıdır. İkincisi, DOTS programlarında yayma negatif ve akciğer dışı vakaların tedavisi ile birlikte DOTS programlarında yayma negatif ve akciğer dışı vakaların yeni bir DSÖ "TB DURDUR" yaklaşımı olarak tedavi edilmesi için güçlü bir ekonomik durum ve ikinci küresel plan vardır. tüberküloz kontrolü. Son olarak, ancak en az değil, çalışma, bin yıllık kalkınma hedefi ve tüberküloz kontrolü için ilgili hedeflere ulaşılacaksa, önümüzdeki 10 yıl içinde tüm müdahalelerin önemli ölçüde büyütülmesi gerektiğini göstermektedir. Vaka tespit oranı artırılabilirse, bu, tedavi tesislerine erişimi olan kişilerin kapsanmasını ve bu kapsamın şu anda erişimi olmayan kişilere yaygın olarak dağıtılmasını garanti edecektir.

Genel olarak, tedavi kursları aylar veya yıllar olarak ölçülür; MDR-TB ameliyat gerektirebilir ve optimal tedaviye rağmen ölüm oranları yüksek kalır. Bununla birlikte, hastalar için iyi sonuçlar hala mümkündür.

ÇİD-TB tedavisi ÇİD-TB tedavisinde deneyimli doktorlar tarafından yapılmalıdır. Uzman olmayan merkezlerde tedavi edilen hastalarda mortalite ve morbidite, uzman merkezlerde tedavi edilen hastalardan önemli ölçüde daha yüksektir. MDR-TB tedavisi duyarlılık testi temelinde yapılmalıdır: bu tür hastaları bu bilgi olmadan tedavi etmek imkansızdır. MDR-TB şüphesi olan bir hastayı tedavi ederken, laboratuvar duyarlılık testinin sonucunu beklerken, hastaya SHREZ ( Streptomisin + izonikotinil Hidrazin + Rifampisin + Etambutol + piraZinamid ) ve sikloserin ile moksifloksasin başlatılabilir . Bir aydan daha uzun süre bir ilaçla önceki tedavinin, duyarlılığı gösteren in vitro testlerden bağımsız olarak, o ilacın azalmış etkinliği ile ilişkili olduğuna dair kanıtlar vardır . Bu nedenle, her hastanın tedavi geçmişinin ayrıntılı bir bilgisi esastır. Belirgin risklere (yani, ÇİD-TB'li bir hastayla bilinen maruziyet) ek olarak, ÇİD-TB için risk faktörleri arasında HIV enfeksiyonu, önceki hapsedilme, başarısız TB tedavisi, standart TB tedavisine yanıt vermeme ve standart TB'yi takiben nüksetme sayılabilir. tedavi.

Bazı ülkelerde rpoB için bir gen probu mevcuttur. Bu, MDR-TB için yararlı bir belirteç görevi görür, çünkü izole RMP direnci nadirdir (hastaların tek başına rifampisin ile tedavi edilme öyküsü olduğu durumlar hariç). Bir gen probunun ( rpoB ) sonuçlarının pozitif olduğu biliniyorsa, RMP'nin çıkarılması ve SHEZ+ MXF + sikloserin kullanılması mantıklıdır . Hastayı INH'de tutmanın nedeni, INH'nin TB tedavisinde o kadar güçlü olmasıdır ki, etkisiz olduğuna dair mikrobiyolojik kanıt bulununcaya kadar (izoniazid direnci rifampisin direnci ile çok yaygın olarak ortaya çıksa da) onu ihmal etmenin aptalca olmasıdır.

RR- ve MDT-TB tedavisi için, DSÖ tedavi kılavuzları aşağıdaki gibidir: "yoğun fazda en az beş etkili TB ilacı içeren bir rejim, pirazinamid ve biri Grup A'dan seçilen dört temel ikinci basamak TB ilacı dahil olmak üzere önerilir. , biri Grup B'den ve en az ikisi Grup C3'ten (şartlı öneri, kanıtlarda çok düşük kesinlik) Eğer minimum etkili TB ilacı sayısı yukarıda belirtilen şekilde oluşturulamıyorsa, Grup D2'den bir ajan ve Gruptan diğer ajanlar Toplamı beşe çıkarmak için D3 eklenebilir. Rejimin yüksek doz izoniazid ve/veya etambutol ile daha da güçlendirilmesi önerilir (koşullu öneri, kanıtlarda çok düşük kesinlik)." Önerilen ilaçlar şunlardır:

  • A Grubu: Florokinolonlar (levofloksasin moksifloksin, gatifloksasin), linezolid, bedakuilin
  • Grup B: klofazimin, sikloserin/terizidon
  • Grup C: Diğer temel ikinci basamak ajanlar (etambutol, delamanid, pirazinamid, imipenem-silastatin/meropenem, amikasin/streptomisin, etionamid/protionamid, p-aminosalisilik asit)

RR-TB veya ÇİD-TB'li hastalar için, "daha önce ikinci sıra ilaçlarla tedavi edilmemiş ve florokinolonlara ve ikinci sıra enjekte edilebilir ajanlara karşı direncin dışlandığı veya çok olası olmadığı düşünülen hastalar için, 9-12'lik daha kısa bir ÇİD-TB rejimi aylar daha uzun rejimler yerine kullanılabilir (koşullu tavsiye, kanıtlarda çok düşük kesinlik)."

Genel olarak, bir sınıf içindeki bir ilaca direnç, o sınıftaki tüm ilaçlara direnç anlamına gelir, ancak dikkate değer bir istisna rifabutindir: Rifampisin direnci her zaman rifabutin direnci anlamına gelmez ve laboratuvardan bunu test etmesi istenmelidir. Her ilaç sınıfında sadece bir ilaç kullanmak mümkündür. Tedavi edilecek beş ilaç bulmak zorsa, klinisyen yüksek seviyeli INH direncinin araştırılmasını isteyebilir. Suşun yalnızca düşük seviyeli INH direnci varsa (0,2 mg/l INH'de direnç, ancak 1,0 mg/l INH'de duyarlı), rejimin bir parçası olarak yüksek doz INH kullanılabilir. İlaçları sayarken, PZA ve interferon sıfır olarak sayılır; diğer bir deyişle, dört ilaçlı bir rejime PZA eklenirken, beş tane yapacak başka bir ilaç seçilmelidir. Birden fazla enjekte edilebilir (STM, kapreomisin veya amikasin) kullanmak mümkün değildir, çünkü bu ilaçların toksik etkisi aditiftir: Mümkünse aminoglikozid en az üç ay boyunca günlük olarak verilmelidir (ve sonrasında belki haftada üç kez) . Diğer florokinolonlar mevcutsa siprofloksasin tüberküloz tedavisinde kullanılmamalıdır. 2008 itibariyle, Cochrane, diğer florokinolonların denemelerinin devam ettiğini bildirmektedir.

ÇİD-TB'de kullanım için onaylanmış aralıklı bir rejim yoktur, ancak klinik deneyim, enjekte edilebilir ilaçların haftada beş gün verilmesinin (çünkü ilacı hafta sonları verecek kimse olmadığı için) daha düşük sonuçlarla sonuçlanmadığı yönündedir. Doğrudan gözlemlenen terapi, ÇİD-TB'de sonuçların iyileştirilmesine yardımcı olur ve ÇİD-TB tedavisinin ayrılmaz bir parçası olarak düşünülmelidir.

Tedaviye yanıt tekrarlanan balgam kültürleri ile alınmalıdır (mümkünse ayda bir). ÇİD-TB tedavisi en az 18 ay verilmeli ve hasta en az dokuz aydır kültür negatif olana kadar durdurulamaz. ÇİD-TB hastalarının iki yıl veya daha uzun süre tedavi görmesi alışılmadık bir durum değildir.

MDR-TB'li hastalar mümkünse negatif basınçlı odalarda izole edilmelidir. MDR-TB'li hastalar, bağışıklığı baskılanmış hastalarla (HIV ile enfekte hastalar veya immünosupresif ilaç kullanan hastalar) aynı koğuşta barındırılmamalıdır. Tedaviye uyumun dikkatli bir şekilde izlenmesi MDR-TB'nin yönetimi için çok önemlidir (ve bazı doktorlar sadece bu nedenle hastaneye yatışta ısrar eder). Bazı doktorlar, balgamları yayma negatif veya hatta kültür negatif (aylar hatta yıllar alabilir) olana kadar bu hastaların izole kalmasında ısrar edeceklerdir. Bu hastaları haftalarca (veya aylarca) hastanede tutmak pratik veya fiziksel olarak imkansız olabilir ve nihai karar, o hastayı tedavi eden doktorun klinik kararına bağlıdır. Katılan doktor , hem uyumu izlemek hem de toksik etkilerden kaçınmak için terapötik ilaç izlemesinden (özellikle aminoglikozidler) tam olarak yararlanmalıdır .

Bazı takviyeler tüberküloz tedavisinde yardımcı madde olarak faydalı olabilir, ancak ÇİD-TB ilaçlarını saymak amacıyla sıfır olarak sayılırlar (eğer rejimde dört ilaç varsa, arginin veya D vitamini eklemek faydalı olabilir). veya her ikisi, ancak beş yapmak için başka bir ilaca ihtiyaç duyulacaktır). Takviyeler şunlardır: arginin (fıstık iyi bir kaynaktır), D vitamini , Dzherelo , V5 Immunitor .

Aşağıda listelenen ilaçlar çaresizlik içinde kullanılmıştır ve bunların etkili olup olmadığı belirsizdir. Yukarıdaki listeden beş ilaç bulmak mümkün olmadığında kullanılırlar. imipenem , ko-amoksiklav , klofazimin , proklorperazin , metronidazol .

28 Aralık 2012'de ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), bedaquilin'i ( Johnson & Johnson tarafından Sirturo olarak pazarlanmaktadır ) 40 yıl sonra ilk yeni tedavi olan çoklu ilaca dirençli tüberkülozu tedavi etmek için onayladı . Sirturo, standart tedavide başarısız olan ve başka seçeneği olmayan hastalarda kombinasyon tedavisinde kullanılacaktır. Sirturo, bir adenosin trifosfat sentaz ( ATP sentaz ) inhibitörüdür.

Aşağıdaki ilaçlar, ticari olarak temin edilemeyen, ancak üreticiden klinik bir araştırmanın parçası olarak veya makul bir temelde elde edilebilen deneysel bileşiklerdir. Etkinliği ve güvenliği bilinmemektedir: pretomanid ( Novartis tarafından üretilmiştir , TB Alliance ile ortaklaşa geliştirilmiştir ) ve delamanid .

Aşırı dirençli hastalık vakalarında, akciğerin enfeksiyon kısımlarını çıkarmak için yapılan cerrahi genel olarak son seçenektir. Bu konuda en büyük deneyime sahip merkez , Denver, Colorado'daki Ulusal Yahudi Tıp ve Araştırma Merkezi'dir . 17 yıllık tecrübede 180 operasyon gerçekleştirmişler; bunların 98'i lobektomi ve 82'si pnömonektomi idi. %3.3'lük bir ameliyat mortalitesi vardır ve ameliyattan sonra %6.8'lik bir ölüm daha vardır; %12'si önemli morbidite (özellikle aşırı nefes darlığı) yaşadı. Ameliyat öncesi kültür pozitif olan 91 hastanın sadece 4'ü ameliyat sonrası kültür pozitifti.

Amerika Birleşik Devletleri'nde tüberkülozun yeniden canlanması, HIV ile ilişkili tüberkülozun ortaya çıkması ve son yıllarda geliştirilen birinci basamak tedavilere dirençli TB suşlarının geliştirilmesi, neden olan organizma Mycobacterium tuberculosis'in yaptığı tezi güçlendirmeye hizmet ediyor. yoksullar için kendi tercihli seçeneği. Basit gerçek şu ki, neredeyse tüm tüberküloz ölümleri, mevcut etkili tedaviye erişim eksikliğinden kaynaklanmaktadır.

Tedavi başarı oranları, bölgeler arasındaki farklılıklarla birlikte küresel olarak kabul edilemez derecede düşük kalmaktadır. DSÖ tarafından yayınlanan 2016 verileri, küresel olarak çoklu ilaca dirençli TB'nin tedavi başarı oranlarını bildirdi. Çoklu ilaca dirençli TB tedavisine başlayanların %56'sı tedavi kursunun tamamlanması veya hastalığın eradikasyonu şeklinde tedaviyi başarıyla tamamladı; Tedavi sırasında ölenlerin %15'i; %15 takipte kaybedildi; %8'inde tedavi başarısızlığı vardı ve kalan %6'ya ilişkin veri yoktu. Tedavi başarı oranı %65 ile Dünya Sağlık Örgütü Akdeniz bölgesinde en yüksekti. Ukrayna, Mozambik, Endonezya ve Hindistan'da tedavi başarı oranları %50'nin altındaydı. Zayıf TB sürveyansı altyapısına sahip alanlarda, tedavi takibinde daha yüksek kayıp oranları vardı.

57 ülke, aşırı ilaca dirençli Tüberküloza başlayan hastalar için sonuçlar bildirdi, buna 9258 hasta dahildi. %39'u tedaviyi başarıyla tamamladı, hastaların %26'sı öldü ve %18'i tedavi başarısız oldu. Aşırı Uyuşturucuya Dirençli Kohort'un %84'ü yalnızca üç ülkeden oluşuyordu; Hindistan, Rusya Federasyonu ve Ukrayna. MDR-TB için daha kısa tedavi rejimlerinin, daha yüksek tedavi başarı oranlarına sahip olması açısından faydalı olduğu bulunmuştur.


Gizli MDR TB Tedavisi

İlaca dirençli TB temaslılarına TB önleyici tedavi de uygulanabilir. Gizli ÇİD-TB tedavisi öncelikle florokinolon bazlı tedavi rejimleriyle başlatılabilir. Bu tür rejimlerin, ilaca dirençli TB'nin kaynak vaka izolatının ilaca duyarlılık modeline dayalı olarak bireyselleştirilmesi gerekir.

epidemiyoloji

İncelenen her ülkede ÇİD tüberkülozu vakaları bildirilmiştir. ÇİD-TB en sık tüberküloz tedavisi sırasında gelişir ve çoğunlukla doktorların uygunsuz tedavi vermesinden veya hastaların dozları atlamasından veya tedavilerini tamamlayamamasından kaynaklanır. MDR tüberkülozu hava yoluyla taşınan bir patojen olduğundan, çoklu ilaca dirençli bir türün neden olduğu aktif akciğer tüberkülozu olan kişiler, eğer yaşıyorlarsa ve öksürürlerse hastalığı bulaştırabilirler. TB suşları genellikle daha az uyum sağlar ve daha az bulaşıcıdır ve bağışıklık sistemi zayıflamış kişilerde (örneğin, HIV'li hastalar ) salgınlar daha kolay ortaya çıkar . Bağışıklığı baskılanmamış sağlıklı insanlar arasında salgınlar meydana gelir, ancak daha az yaygındır.

2013 itibariyle, yeni tüberküloz vakalarının %3,7'sinde ÇİD-TB vardır. Daha önce tüberküloz tedavisi görenlerde seviyeler çok daha yüksektir - yaklaşık %20. DSÖ, 2011 yılında dünyada yaklaşık 0,5 milyon yeni ÇİD-TB vakası olduğunu tahmin etmektedir. Bu vakaların yaklaşık %60'ı yalnızca Brezilya, Çin, Hindistan, Rusya Federasyonu ve Güney Afrika'da meydana gelmiştir. In Moldova , ufalanan sağlık sistemi MDR-TB yükselişi yol açmıştır. 2013 yılında, Meksika-Amerika Birleşik Devletleri sınırının "ilaca dirençli tüberküloz için çok sıcak bir bölge" olduğu kaydedildi, ancak vaka sayısı az kaldı.

INH'ye dirençli TB'nin kobaylarda daha az virülan olduğu uzun yıllardır bilinmektedir ve epidemiyolojik kanıtlar, MDR TB suşlarının doğal olarak baskın olmadığıdır. California, Los Angeles'ta yapılan bir araştırma, MDR-TB vakalarının sadece %6'sının kümelenmiş olduğunu buldu. Benzer şekilde, 1990'ların başında New York'ta yüksek MDR-TB oranlarının ortaya çıkması, o bölgede AIDS patlaması ile ilişkilendirildi . New York'ta, şehir sağlık yetkilileri tarafından yayınlanan bir rapor, tüm MDR-TB vakalarının yüzde 80'inin hapishanelere ve evsiz barınaklarına kadar izlenebileceğini belirtiyor. Hastalar ÇİD-TB'ye sahip olduklarında, daha uzun tedavi süreleri - yaklaşık iki yıllık çoklu ilaç rejimi - gerektirirler. MDR-TB'yi tedavi etmek için gerekli olan daha az güçlü ikinci basamak ilaçların birçoğu da mide bulantısı, karın ağrısı ve hatta psikoz gibi yan etkilerle daha toksiktir. Partners in Health ekibi, Peru'da on, hatta on iki ilaca dirençli suşlarla hasta olan hastaları tedavi etmişti. Bu tür hastaların çoğu, herhangi bir tedavi umudu için adjuvan cerrahi gerektirir.

Somali

ÇİD-TB, yeni keşfedilen TB vakalarının %8,7'sinin Rifampisin ve Isoniazid'e dirençli olduğu Somali'de yaygındır, daha önce tedavi görmüş hastalarda bu oran %47'dir.

Somali'den gelen mülteciler, Avrupa'ya o zamana kadar bilinmeyen bir MDR tüberküloz varyantı getirdiler. Dört farklı ülkedeki birkaç vakanın Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi tarafından yerli nüfus için risk oluşturmadığı değerlendirildi.

Rus hapishaneleri

İlaca dirençli tüberkülozun sözde "sıcak noktalarından" biri Rus hapishane sistemi içinde . Bulaşıcı hastalık araştırmacıları Nachega & Chaisson, sistemdeki bir milyon mahkumun %10'unun aktif tüberküloza sahip olduğunu bildiriyor. Araştırmalarından biri, yeni teşhis konmuş veremli mahkûmların %75'inin en az bir ilaca dirençli olduğunu buldu; Yeni vakaların %40'ı çoklu ilaca dirençlidir. 1997'de verem, Rusya'daki hapishane ölümlerinin neredeyse yarısından sorumluydu ve Bobrik ve ark. halk sağlığı araştırmalarında, tüberküloz insidansındaki %90 azalmanın 1997'yi takip eden yıllarda mahpus ölüm oranlarında sonuç olarak bir düşüşe katkıda bulunduğunu belirttiler. Baussano ve ark. Cezaevlerindeki verem vakalarındaki ani artışların çevredeki topluluklarda buna karşılık gelen salgınlarla bağlantılı olması nedeniyle, bu gibi ilgili istatistiklerin özellikle endişe verici olduğunu dile getirin. Ek olarak, özellikle Rusya gibi Orta Asya ve Doğu Avrupa ülkelerinde artan hapsetme oranları, sivil nüfusta daha yüksek TB oranları ile ilişkilendirilmiştir. DOTS programı Rus cezaevlerine yayılmış olsa bile , Shin ve diğerleri gibi araştırmacılar. özellikle ilaca dirençli tüberküloz türlerinin yayılmasıyla ilgili olarak, geniş çaplı müdahalelerin istenen etkiye sahip olmadığını belirtmişlerdir.

İçeren faktörler

Rus cezaevi sisteminin MDR-TB'nin yayılmasını sağlayan ve şiddetini artıran çeşitli unsurları vardır. Hapishanelerdeki aşırı kalabalık, tüberkülozun yayılmasına özellikle elverişlidir; hapishane hastanesindeki bir mahkumun (ortalama olarak) 3 metre kişisel alanı vardır ve ıslah kolonisindeki bir mahkumun 2 metre kişisel alanı vardır. Hapishane sistemi içinde TB kolonileri olarak bilinen özel hastaneler ve tedavi tesisleri, bulaşmayı önlemek için enfekte olmuş mahpusları izole etmeyi amaçlar; ancak, Ruddy ve ark. Bu kolonilerin personeli ve diğer mahkûmları yeterince korumak için yeterli olmadığını göstermektedir. Ek olarak, birçok hücre yeterli havalandırmadan yoksundur ve bu da bulaşma olasılığını artırır. Bobrik et al. ayrıca cezaevlerinde mahkumları sağlıklı işleyiş için gerekli beslenmeden yoksun bırakan gıda kıtlığına dikkat çektiler.

Hapishane popülasyonlarında HIV komorbiditesinin de sağlık sonuçlarını kötüleştirdiği gösterilmiştir. Nachega & Chaisson, HIV bulaşmış mahpusların MDR-TB enfeksiyonuna daha duyarlı olmasalar da, enfekte olmaları durumunda ciddi klinik hastalığa ilerleme olasılıklarının daha yüksek olduğunu belirtiyorlar. Stern'e göre, HIV enfeksiyonu Rus hapishane nüfusunda sivil nüfusa göre 75 kat daha yaygın. Bu nedenle, cezaevi mahkûmlarının hem başlangıçta ÇİD-TB ile enfekte olmaları hem de daha önce HIV'e maruz kaldıkları için ciddi semptomlar yaşamaları daha olasıdır.

Shin et al. Rus cezaevlerinde ÇİD-TB yaygınlığında başka bir faktörü vurgulayın: alkol ve madde kullanımı. Rudy et al. eğlence amaçlı uyuşturucu kullanıcıları arasında ÇİD-TB riskinin kullanmayanlara göre üç kat daha yüksek olduğunu göstermiştir. Shin ve arkadaşlarının çalışması, alkol kullanımının ÇİD-TB tedavisinde daha kötü sonuçlarla bağlantılı olduğunu göstermiştir; ayrıca, araştırmalarındaki (çoğu düzenli olarak alkol kullanan) deneklerin çoğunun yine de agresif tedavi rejimleriyle iyileştiğini belirtmişlerdir.

Tedavi planlarına uyulmaması genellikle ÇİD-TB bulaşmasına ve mortalitesine katkıda bulunan bir faktör olarak belirtilir. Gerçekten de, Fry ve arkadaşlarının çalışmasında yeni salıverilen ve TB ile enfekte olmuş 80 mahkûmun %73.8'i daha ileri tedavi için bir toplum dispanserini ziyaret ettiğini bildirmedi. Rudy et al. cezaevinde ve sivil hayata yeniden entegrasyonda uyumsuzluğa ek olarak, mahpusun verem tedavisinin kesintiye uğramasının ana nedenlerinden biri olarak tesislerden salıverilmeyi belirtmektedir. Fry ve arkadaşlarının çalışması ayrıca verem tedavisi ilaçlarının (özellikle HIV pozitif bireylerde), finansal endişelerin, barınma güvencesizliğinin, aile sorunlarının ve tutuklanma korkusunun yan etkilerini, bazı mahpusların tüberküloz tedavisine gerektiği gibi uymasını engelleyen faktörler olarak sıraladı. Ayrıca bazı araştırmacıların, daha iyi yemek veya işten dışlanma gibi TB pozitif mahpusların elde ettiği kısa vadeli kazanımların tedavi olmayı caydırabileceğini savunduklarını da belirtiyorlar. Dünya Sağlık Örgütü makalelerinde Gelmanova ve ark. TB tedavisine uymamanın dolaylı olarak bakteri direncine katkıda bulunduğunu varsayalım. Her ne kadar etkisiz veya tutarsız tedavi dirençli suşlar "yaratmasa" da, uyumsuz mahkumlarda yüksek bakteri yükü içindeki mutasyonlar dirence neden olabilir.

Nachega & Chaisson, yetersiz TB kontrol programlarının MDR-TB insidansının en güçlü itici gücü olduğunu savunuyor. Kötü kontrol edilen TB alanlarında ÇİD-TB prevalansının 2,5 kat daha yüksek olduğunu belirtiyorlar. Rus temelli terapi (yani, DOTS değil) Kimerling ve diğerleri tarafından eleştirilmiştir. TB insidansını ve iletimini uygun şekilde kontrol etmede "yetersiz" olarak. Bobrik et al. ÇİD-TB tedavisinin eşit derecede tutarsız olduğuna dikkat edin; mahkumları tedavi etmek için kullanılan ikinci basamak ilaçlar, sivil hayata yeniden giren mahkumlar için özel tedavi kılavuzlarından, altyapıdan, eğitimden veya takip protokollerinden yoksundur.

Politika etkileri

Ruddy et al. Bilimsel makalelerinde, Rusya'nın son ceza reformlarının hapishanelerdeki mahkumların sayısını büyük ölçüde azaltacağını ve böylece sivil nüfusa entegre edilmiş eski hükümlülerin sayısını artıracağını not edin. ÇİD-TB insidansı geçmiş hapis cezası tarafından güçlü bir şekilde tahmin edildiğinden, Rus toplumunun sağlığı bu değişiklikten büyük ölçüde etkilenecektir. Eskiden hapsedilen Ruslar yeniden sivil hayata girecek ve bu alanda kalacak; sivil olarak yaşadıkları için cezaevinde maruz kaldıkları bulaşmaları başkalarına da bulaştıracaklar. Araştırmacı Vivian Stern, cezaevi popülasyonlarından genel halka bulaşma riskinin, hem TB hem de MDR-TB'yi daha iyi kontrol etmek için cezaevi sağlık hizmetleri ve ulusal sağlık hizmetlerinin entegrasyonunu gerektirdiğini savunuyor. ÇİD-TB tedavisi için gerekli olan ikinci basamak ilaçlar, tipik bir DOTS tedavisi rejiminden tartışmalı olarak daha pahalı olsa da, bulaşıcı hastalık uzmanı Paul Farmer , enfekte olmuş mahpusların tedavi edilmemesinin sonucunun sivil nüfusta büyük bir ÇİD-TB salgınına neden olabileceğini öne sürüyor. dolayısıyla topluma ağır bir yük getirmektedir. Ek olarak, MDR-TB yayıldıkça, tamamen ilaca dirençli TB'nin ortaya çıkma tehdidi giderek daha belirgin hale geliyor.

Ayrıca bakınız

Referanslar

Notlar

Dış bağlantılar

sınıflandırma