Mitral kapak darlığı - Mitral valve stenosis

mitral darlığı
Broşürlerde belirgin kalınlaşma ve sol atriyal hipertrofi ile birlikte mitral darlığı . Üstün görünüm. Otopsi hazırlığı.
uzmanlık	Kardiyoloji
Belirtiler	eforda dispne, ortopne ve paroksismal nokturnal dispne çarpıntı Göğüs ağrısı hemoptizi Asit, ödem ve hepatomegali Geç Aşama: tromboembolizm
nedenler	romatizmal ateş , romatizmal kalp hastalığı
teşhis yöntemi	Fizik Muayene, Göğüs Röntgeni , Ekokardiyografi , Elektrokardiyografi
Tedavi	Mitral kapak değişimi , balon mitral valvüloplasti

Mitral stenoz a, valvüler kalp hastalığı deliğinin daralması ile karakterize mitral kapak bölgesinin merkezinde . Neredeyse her zaman romatizmal kalp kapak hastalığından kaynaklanır . Normal olarak, mitral kapak yaklaşık 5 cm ² diyastol sırasında. 2 cm altındaki alanda herhangi bir azalma ² mitral darlık neden olur. Gebelikte mitral darlığının erken teşhisi, kalp egzersiz ve gebelikte olduğu gibi artan kalp debisi talebini tolere edemediği için çok önemlidir. Atriyal fibrilasyon , inme gibi sistemik tromboembolik komplikasyonlara yol açabilen sol atriyal genişlemenin yaygın bir komplikasyonudur .

Belirti ve bulgular

Mitral kapak üzerinde yakın çekim ile mitral darlığı çizimi

Mitral stenozun belirti ve semptomları şunları içerir:

• Eforda dispne , ortopne ve paroksismal nokturnal dispne (PND) gibi kalp yetmezliği semptomları
• çarpıntı
• Göğüs ağrısı
• hemoptizi
• Sol atriyum hacmi arttığında (yani dilatasyon) sonraki aşamalarda tromboembolizm . İkincisi , kan stazı riskini artıran (hareketsiz) atriyal fibrilasyon riskinin artmasına neden olur . Bu pıhtılaşma riskini artırır.
• Asit ve ödem ve hepatomegali (sağ kalp yetmezliği gelişirse)

Egzersiz ve hamilelik ile yorgunluk ve halsizlik artar.

Doğal Tarih

Romatizmal ateşe (en yaygın neden) sekonder mitral darlığının doğal seyri, romatizmal ateşin ilk epizodunu takiben asemptomatik bir latent fazdır. Bu latent dönem ortalama 16.3 ± 5.2 yıl sürer. Mitral darlığı semptomları gelişmeye başladığında, ciddi sakatlığa ilerleme 9,2 ± 4,3 yıl sürer.

Mitral kapak cerrahisi teklif edilen ancak reddedilen bireylerde, düzeltme teklif edildikten sonraki 5 yılda sadece medikal tedavi ile sağkalım %44 ± 6 ve 10 yılda %32 ± 8 idi.

Neden

Romatizmal kalp hastalığı ile otopsi karakteristik bulgular (koyulaştırılmış mitral kapak , koyulaştırılmış korda tendinea , sol ventrikül hipertrofisi miyokardı ).

Hemen hemen tüm mitral darlığı vakaları, romatizmal ateşe bağlı kalp hastalığına ve bunun sonucunda ortaya çıkan romatizmal kalp hastalığına bağlıdır . Mitral darlığının yaygın olmayan nedenleri , mitral kapakçıkların kalsifikasyonu ve bir tür doğuştan kalp hastalığıdır . Bununla birlikte, yarık bir mitral kapaktan kaynaklanan mitral darlığının birincil nedenleri vardır . Gebelikte en sık görülen kalp kapak hastalığıdır .

Diğer nedenler arasında vejetasyonların stenoz riskini artırabileceği enfektif endokardit sayılabilir . Diğer nadir nedenler arasında mitral anüler kalsifikasyon, endomiyokardiyal fibroelastoz, malign karsinoid sendromu, sistemik lupus eritematozus, whipple hastalığı, fabry hastalığı ve romatoid artrit bulunur. hurler hastalığı, avcı hastalığı, amiloidoz.

patofizyoloji

Şiddetli mitral darlığı olan bir bireyde intrakardiyak basınç ölçümleri. Şiddetli mitral darlığı olan bir bireyde sol atriyumda (LA) ve sol ventrikülde (LV) basınç izleri. Mavi alanlar, stenotik kapaktan kaynaklanan diyastolik basınç gradyanını temsil eder.

Mitral kapak deliğinin normal alan 4 ila 6 cm yaklaşık ² . Normal kalp fizyolojisi olarak, mitral kapak sırasında açılır sol ventrikül diyastol izin vermek için, kan akmasına sol atriyum için sol ventrikül . Normal bir mitral kapak, (ventriküler) diyastol sırasında sol atriyumdan sol ventriküle kan akışını engellemez ve ventriküler diyastol sırasında sol atriyum ve sol ventriküldeki basınçlar eşit olacaktır. Sonuç, erken ventriküler diyastol sırasında sol ventrikülün kanla dolmasıdır ve geç ventriküler diyastol sırasında sol atriyumun kasılması ("atriyal vuruş") sayesinde fazladan kanın yalnızca küçük bir kısmı katkıda bulunur.

Mitral kapak alanı 2 cm altında gittiğinde ² , kapak mitral kapak boyunca bir basınç gradyanı oluşturma, sol ventrikül içine kan akışı için bir engel olur. Bu gradyan, kalp hızındaki veya kalp debisindeki artışlarla artabilir . Mitral kapaktaki gradyan arttıkça, sol ventrikülü kanla doldurmak için gereken süre artar. Sonunda, sol ventrikül, atriyal vuruşun kanla dolmasını gerektirir. Kalp hızı arttıkça ventrikülün diyastolde olduğu ve kanla dolabildiği süre (diyastolik dolum periyodu olarak adlandırılır) azalır. Kalp hızı belirli bir noktanın üzerine çıktığında diyastolik dolum süresi ventrikülü kanla doldurmak için yetersiz kalır ve sol atriyumda basınç oluşturarak pulmoner konjesyona yol açar.

Mitral kapak alanı 1 cm'den daha az gittiğinde ² , (stenotik valf aracılığıyla itme kan için gerekli) sol atriyum basınçlarda bir artış olacaktır. Normal sol ventrikül diyastolik basınçları yaklaşık 5 mmHg olduğundan, şiddetli mitral darlığı nedeniyle mitral kapak boyunca 20 mmHg'lik bir basınç gradyanı, yaklaşık 25 mmHg'lik bir sol atriyal basınca neden olacaktır. Bu sol atriyal basınç pulmoner damar sistemine iletilir ve pulmoner hipertansiyona neden olur . Bu seviyedeki pulmoner kapiller basınçlar, hidrostatik basınç ile onkotik basınç arasında bir dengesizliğe neden olarak, damar ağacından sıvının ekstravazasyonuna ve akciğerlerde sıvı birikmesine ( pulmoner ödeme neden olan konjestif kalp yetmezliği ) yol açar .

Sol atriyumun sabit basınç aşırı yüklenmesi , sol atriyumun boyutunun artmasına neden olur. Sol atriyum büyüdükçe atriyal fibrilasyon (AF) geliştirmeye daha yatkın hale gelir . Atriyal fibrilasyon geliştiğinde, atriyal vuruş kaybolur (çünkü normal atriyal kasılmadan kaynaklanır).

Şiddetli mitral darlığı olan kişilerde sol ventrikül dolumu atriyal tekmeye bağlıdır. Atriyal fibrilasyon nedeniyle atriyal vuruşun kaybı (yani kan sol ventriküle giremez ve böylece sol atriyumda birikir) kalp debisinde ani bir düşüşe ve ani konjestif kalp yetmezliğine neden olabilir.

Mitral darlığı olan hastalar, sıklıkla hastanın klinik durumunun bozulmasına neden olan bir dizi hemodinamik değişikliğe neden olur. Kalp hızının hızlanması ve diyastolik zamanın kısalması ile ilişkili olarak kalp debisinde bir azalma, sıklıkla konjestif kalp yetmezliğine yol açar. Ayrıca AF devreye girdiğinde sistemik embolizasyon gerçek bir tehlike haline gelir.

Mitral stenoz tipik olarak, mitral darlığın ilk belirtilerinden NYHA fonksiyonel sınıf II semptomlarına, atriyal fibrilasyon gelişimine ve NYHA fonksiyonel sınıf III veya IV semptomlarının gelişimine kadar yavaşça ilerler (on yıllar boyunca) . Bir kişi NYHA sınıf III veya IV semptomları geliştirdiğinde, hastalığın ilerlemesi hızlanır ve hastanın durumu kötüleşir.

Teşhis

Fiziksel inceleme

Normal ve anormal kalp seslerinden fonokardiyogramlar

Üzerine oskültasyonda mitral darlığı bir bireyin, ilk kalp ses , genellikle yüksek olduğunu ve (dokunarak aşikar olabilir tepe atımı mitral kapak kapama nedeniyle artan kuvvet). İlk kalp sesi mitral ve triküspit kalp kapakçıklarının kapanmasıyla çıkar. Bunlar normalde senkronizedir ve sesler sırasıyla M1 ve T1 olarak adlandırılır. Mitral stenozda M1 sesi yükselir. En belirgin işaret olabilir.

Eğer pulmoner hipertansiyon mitral darlığı sekonder şiddetlidir, P ₂ arasında (pülmonik) bileşeni ikinci kalp sesi (S ₂ ) yüksek sesle haline gelecektir.

Bir açıklık ek ses Bir sonra duyulabilir bir yüksek zifttir ek ₂ ikinci kalp sesinin (S (aort) bileşeninin ₂ ), burada, mitral kapak güçlü açıklığına ilişkili olduğunu göstermiştir. Mitral kapak, sol kulakçıktaki basınç, sol karıncıktaki basınçtan büyük olduğunda açılır. Bu, ventriküler diyastolde ( aort kapağının kapanmasından sonra ) ventriküldeki basınç aniden düştüğünde olur. Mitral darlığı olan kişilerde sol atriyumdaki basınç mitral darlığın şiddeti ile ilişkilidir. Mitral darlığın şiddeti arttıkça sol atriyumdaki basınç artar ve ventriküler diyastolde mitral kapak daha erken açılır.

Açılış vuruşundan sonra presistolik vurgulu orta diyastolik gürleyen bir üfürüm duyulacaktır. Üfürüm en iyi apikal bölgede duyulur ve yayılmaz. Düşük perdeli bir ses olduğu için en iyi steteskopun zili ile duyulur . Hastalık kötüleştikçe süresi uzar. Hastayı sola döndürmek ve izometrik egzersiz üfürümünü vurgulayacaktır. Prekordiyumun apikal bölgesi palpe edilirken heyecan olabilir .

Gelişmiş hastalık belirtileri ile ortaya çıkabilir sağ taraflı kalp yetmezliği gibi Parasternal kabarmasına , juguler dolgunluk , hepatomegali , assit ve / veya pulmoner hipertansiyon ikincisi genellikle yüksek sesle ile başvuran, P ₂ .

Hemen hemen tüm belirtiler egzersiz ve hamilelikle artar.

Diğer çevresel işaretler şunları içerir:

• Malar yıkama - karşı basınç ve karbondioksit (CO2) birikmesi nedeniyle. CO2 doğal bir vazodilatördür .
• Atriyal fibrilasyon - juguler venöz basınçta düzensiz nabız ve 'a' dalgasının kaybı
• Sol parasternal kabarma - pulmoner hipertansiyona bağlı sağ ventrikül hipertrofisi varlığı
• Yerinden olmayan apeks vuruşuna dokunma

Tıbbi işaretleri arasında atriyal fibrilasyon şunlardır:

Kalp hızı yaklaşık 100-150/dk. Nabız açığı >10 olan düzensiz düzensiz nabız. Değişen ilk kalp sesi yoğunluğu. Açılış çıtçıt bazen duyulmuyor. Boyun damarlarında dalga olmaması. Diyastolik üfürümün presistolik vurgusu kaybolur. Embolik belirtiler görünebilir.

ilişkili lezyonlar

Şiddetli pulmoner hipertansiyonda, fonksiyonel triküspit yetersizliğinden kaynaklanan pansistolik üfürüm sol sternal kenar boyunca duyulabilir. Bu üfürüm genellikle inspirasyon sırasında daha yüksek olur ve zorlu ekspirasyon sırasında azalır (Carvallo'nun işareti). MS'de kardiyak output belirgin olarak azaldığında, diyastolik gürleyen üfürüm dahil tipik oskültatuar bulgular saptanamayabilir (sessiz MS), ancak kompanzasyon düzeldiğinde yeniden ortaya çıkabilirler. Graham Steell pulmoner regürjitasyon üfürüm, sol sternum sınırı boyunca tiz, diyastolik, azalan bir üfleme üfleme üfürüm, pulmoner kapak halkasının genişlemesinden kaynaklanır ve mitral kapak hastalığı ve şiddetli pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda görülür. Bu üfürüm, aort yetersizliğinin (AR) ürettiği daha yaygın üfürümden ayırt edilemeyebilir, ancak inspirasyonla yoğunluğu artabilir ve yüksek ve sıklıkla palpe edilebilen bir P2 eşlik eder.

ekokardiyografi

Çoğu durumda, mitral darlığının teşhisi , sol atriyal genişlemeyi, dar ve "balık ağzı" şeklinde bir deliği olan kalın ve kalsifiye mitral kapağı ve ilerlemiş hastalıkta sağ ventrikül yetmezliği belirtilerini gösteren ekokardiyografi ile en kolay şekilde konur . Ayrıca mitral kapakçıkların açılmasında azalma ve diyastol sırasında artan kan akış hızı gösterebilir . Doppler ekokardiyografi ile ölçülen transmitral gradyan , mitral darlığın şiddetinin değerlendirilmesinde altın standarttır .

Kalp odası kateterizasyonu

Mitral darlığın şiddetini ölçmenin bir başka yöntemi de eş zamanlı sol ve sağ kalp odası kateterizasyonudur . Sağ kalp kateterizasyonu (genellikle Swan-Ganz kateterizasyonu olarak bilinir ), hekime sol atriyal basıncın bir yansıması olan ortalama pulmoner kapiller kama basıncını verir. Sol kalp kateterizasyonu ise sol karıncıktaki basıncı verir. Bu basınçları aynı anda alarak , mitral darlığın şiddetinin bir belirteci olan ventriküler diyastol sırasında sol atriyum ve sol ventrikül arasındaki gradyanı belirlemek mümkündür . Mitral darlığı değerlendirmeye yönelik bu yöntem, sağ kalp kateterizasyonunda görülen basınç traselerindeki zaman gecikmesi ve kama traselerinde görülen yavaş Y inişi nedeniyle mitral darlığın derecesini olduğundan fazla tahmin etme eğilimindedir. Bununla birlikte, sağ kalp kateterizasyonu sırasında bir transseptal ponksiyon yapılırsa, basınç gradyanı mitral darlığın ciddiyetini doğru bir şekilde ölçebilir.

Diğer teknikler

Göğüs röntgeni de sol atriyal genişlemeyi göstererek tanıya yardımcı olabilir .

Elektro gösterebilir P mitral kurşun V P dalgası tanınmış bir geç negatif bileşeni ile bir kaç ya da bir çok potansiyel olarak, geniş, çentikli P dalgası olduğu, ₁ ve aynı zamanda görülebileceği mitral yetmezliği , potansiyel olarak, herhangi bir neden ve sol atriyumun aşırı yüklenmesi. Bu nedenle, P-sinistrocardiale daha uygun bir terim olabilir.

Tedavi

Asemptomatik hastalarda tedavi gerekli değildir.

Mitral darlığı için tedavi seçenekleri arasında tıbbi tedavi, ameliyatla mitral kapak değişimi ve balon kateter ile perkütan mitral valvüloplasti yer alır .

Mitral kapak replasmanı veya valvüloplasti ile invaziv tedavi endikasyonu NYHA fonksiyonel sınıf III veya IV semptomlarıdır.

Diğer bir seçenek ise balon dilatasyondur. Perkütan balon mitral valvüloplastiden hangi hastaların fayda göreceğini belirlemek için bir skorlama sistemi geliştirilmiştir. Puanlama 4 ekokardiyografik kritere dayanmaktadır : yaprakçık hareketliliği, yaprakçık kalınlaşması, subvalvüler kalınlaşma ve kalsifikasyon. ≥ 8 puana sahip bireyler, optimal olmayan sonuçlara sahip olma eğilimindeydi. Valvotomi ile mükemmel sonuçlar, keskin bir açılma çıtçıtına sahip, skoru <8 olan ve komissürlerde kalsiyum bulunmayan kişilerde görülür.

Tedavi ayrıca mitral stenozda sıklıkla görülen eşlik eden durumlara da odaklanır:

• Herhangi bir anjina, kısa etkili nitrovasodilatörler , beta blokerler ve/veya kalsiyum blokerlerle tedavi edilir.
• Herhangi bir hipertansiyon agresif bir şekilde tedavi edilir, ancak beta blokerlerin uygulanmasında dikkatli olunmalıdır.
• Herhangi bir kalp yetmezliği ile muamele edilir digoksin , diüretikler , nitrovazodilatörlerin ve kontrendike değilse, dikkatli yataklı uygulama ACE inhibitörleri

Mitral valvüloplasti çizimi

mitral valvüloplasti

Mitral valvüloplasti, komplike olmayan bir mitral stenozu bir balon kullanarak valfi genişleterek düzeltmek için minimal invaziv bir terapötik prosedürdür. Altında Lokal anestezi , özel bir balonla bir kateter sağ geçirilen femoral ven kadar inferior vena kava ve içine sağ kulakçık . İnteratriyal septum delinmiş ve kateter bir kullanarak sol atrium geçti "Trans-septal tekniği." Balon 3 parçaya bölünmüştür ve 3 aşamada dilate edilir. İlk olarak, distal kısım (sol ventrikülde bulunan) şişirilir ve kapakçıklara doğru çekilir. İkinci olarak, orta segmenti valf ağzında sabitlemek için proksimal kısım genişletilir. Son olarak, orta kısım şişirilir, bu 30 saniyeden fazla sürmemelidir, çünkü tam şişirme valfi tıkar ve konjesyona neden olarak dolaşımın durmasına ve ani pulmoner ödeme neden olur .

Dikkatli hasta ön seçimi ile perkütan balon mitral valvüloplasti (PBMV) iyi başarı oranları ve düşük komplikasyon oranı ile ilişkilidir. Şimdiye kadarki en ciddi yan etki, akut şiddetli mitral yetersizliğinin ortaya çıkmasıdır. Şiddetli mitral yetersizliği genellikle kapakçıklardan birinin veya subvalvüler aparatın yırtılmasından kaynaklanır. Acil cerrahi mitral kapak replasmanı gerektiren pulmoner ödem ve hemodinamik bozulmaya yol açabilir.

PBMV ile ilgili diğer ciddi komplikasyonlar genellikle transseptal ponksiyon (TSP) tekniği ile ilgilidir. TSP için ideal bölge, inter-atriyal septumdaki fossa ovalis bölgesidir. Ancak bazen TSP için kullanılan keskin iğne yanlışlıkla diğer kardiyak yapıları travmatize ederek kardiyak tamponad veya ciddi kan kaybına yol açabilir.

PBMV'nin hemen sonuçları genellikle oldukça memnuniyet verici olsa da, prosedür mitral stenozdan kalıcı bir rahatlama sağlamaz. Restenozu saptamak için düzenli takip zorunludur. PBMV uygulanan hastalardan elde edilen uzun vadeli takip verileri, işlemden 10 yıl sonra bireylerin %70-75'e kadar restenozsuz olabileceğini göstermektedir. Sayı, PBMV'den 15 yıl sonra yaklaşık %40'a düşer.

Referanslar

Dış bağlantılar

Scholia'nın Mitral kapak darlığı için bir konu profili vardır .