Kasık fıtığı ameliyatı - Inguinal hernia surgery

Kasık fıtığı ameliyatı
Sağ Kasık Fıtığı.JPG
Sağ kasık fıtığının açık cerrahi onarımı
uzmanlık gastroenteroloji

Kasık fıtığı ameliyatı , karın duvarındaki anormal bir şekilde karın içeriğinin kasık bölgesindeki kasık kanalı adı verilen dar bir tüpe kaymasına izin veren bir zayıflığı onarmak için yapılan bir ameliyattır .

Cerrahi , kendi kendine iyileşmeyecekleri için tüm fıtık türleri için nihai tedavi olmaya devam etmektedir , ancak hepsi acil onarım gerektirmemektedir. Çoğu hastaya ağrı, rahatsızlık, normal aktivitedeki bozulma derecesi ve genel sağlık düzeyi dikkate alınarak elektif cerrahi önerilir. Acil cerrahi tipik olarak hapsetme ve boğulma gibi hayatı tehdit eden kasık fıtığı komplikasyonları olan hastalar için ayrılmıştır. Hapsedilme, karın içi yağ veya ince bağırsağın kanal içinde sıkışması ve tek başına veya manuel manevralarla karın boşluğuna geri kayamaması durumunda ortaya çıkar . Tedavi edilmediği takdirde, hapsedilme, ince bağırsağın sıkışan bölümüne sınırlı kan beslemesinin bir sonucu olarak, o bölümün ölmesine neden olarak bağırsak boğulmasına ilerleyebilir. Onarımın başarılı sonuçları genellikle fıtık nüksü, ağrı ve sonraki yaşam kalitesi oranları ile ölçülür.

Kasık fıtıklarının cerrahi onarımı, dünya çapında en sık yapılan ameliyatlardan biridir ve Amerika Birleşik Devletleri'nde en sık yapılan ameliyattır. 2003 itibariyle ABD'de 800.000 vaka ile dünya çapında her yıl 20 milyon hem kasık hem de femoral fıtık onarımı vakası gerçekleştirilmektedir. Birleşik Krallık, her yıl yaklaşık 70.000 vaka bildirmektedir. Kasık fıtıkları, tüm karın duvarı fıtıklarının yaklaşık %75'ini oluşturur ve yaşam boyu kasık fıtığı riski erkeklerde ve kadınlarda sırasıyla %27 ve %3'tür. Erkekler, yapılan tüm onarımların yaklaşık %90'ını oluşturur ve 1 yaşında ve yine 40 yaşın üzerindekilerde zirve yapan bimodal kasık fıtığı insidansına sahiptir. Femoral fıtık onarımlarının kabaca %70'ini kadınlar oluşturmasına rağmen, dolaylı kasık fıtıkları, hala hem erkeklerde hem de kadınlarda en sık görülen kasık fıtığı alt tipidir.

Ameliyat endikasyonları

Toplum kılavuzları, ameliyat endikasyonlarının semptomların ciddiyetini, fıtık tipini, önceki ameliyatları, fıtık boyutunu, bağırsak sıkışmasını (bağırsak artık karına geri dönemez) ve kişinin genel genel sağlığını dikkate almasını önerir.

Acil olmayan onarım

Elektif cerrahi , semptomların hafifletilmesine yardımcı olmak, kişinin tercihine saygı göstermek ve gelecekte acil cerrahi gerektirebilecek komplikasyonları önlemek için planlanır.

Ameliyat, şu kişilerin çoğunluğuna sunulmaktadır:

  • normal aktivite seviyelerine müdahale eden semptomlara sahiptir.
  • Azaltılması giderek zorlaşan fıtıklara sahip olmak.
  • Sadece bir muayeneye dayanarak fıtık alt tipini sınıflandırmak genellikle zor olduğu için kadındır.

Semptomatik fıtıklar kasık bölgesinde eforla artabilen ve istirahatle düzelebilen ağrı veya rahatsızlığa neden olma eğilimindedir. Erkeklerde şişmiş bir skrotum, kalıcı ağırlık hissi veya genelleştirilmiş alt karın rahatsızlığı ile çakışabilir. Kasık basıncı hissi, günün sonunda ve yorucu aktivitelerden sonra en belirgin olma eğilimindedir. Skrotum ve iç uyluk boyunca duyu değişiklikleri yaşanabilir.

Acil onarım

İnce bağırsağın hapsedildiği veya boğulduğu bir fıtık, cerrahi bir acil durum oluşturur. Belirtiler şunları içerir:

  • Ateş
  • Mide bulantısı ve kusma
  • Fıtık bölgesinde aşırı ağrı
  • Çevreleyen cilt kızarıklığı ile sıcak fıtık çıkıntısı
  • Artık gaz veya dışkı geçiremez

Yukarıdaki semptomların 6 saat içinde cerrahi onarım, bağırsağın boğulmuş kısmını kurtarabilir.

Ameliyata kontrendikasyonlar

Fıtığı olan kişiye, hemen hemen tüm prosedürler önemli riskler taşıdığından, doktorlarıyla ortak karar alma sürecine katılma fırsatı verilmelidir . Kasık fıtığı onarımının faydaları, elektif onarımın artık kişinin çıkarına olmadığı risklerle gölgelenebilir. Bu tür durumlar şunları içerir:

Ek olarak, bazı tıbbi durumlar, insanların onarım için laparoskopik yaklaşımlara aday olmasını engelleyebilir. Bunun örnekleri şunları içerir:

  • Genel anestezi uygulanamayacak durumda olan kişiler
  • Önceki majör açık karın ameliyatı
  • Asit olan insanlar
  • Pelvise önceki radyasyon tedavisi
  • Karmaşık bir fıtık

cerrahi yaklaşımlar

Kasık fıtığını onarma teknikleri, "açık" ve " laparoskopik " olarak adlandırılan iki geniş kategoriye ayrılır . Cerrahlar, her iki teknikle de kendi deneyimleri, fıtığın kendisinin özellikleri ve kişinin anestezik ihtiyaçları gibi faktörleri dikkate alarak yaklaşımlarını şekillendirir.

Her iki yaklaşımla ilişkili maliyet, bölgeler arasında büyük farklılıklar gösterir. Örnek olarak, Birleşik Krallık'taki NHS , %96'sı açık ağ yaklaşımıyla onarılan ve sadece %4'ü laparoskopik olarak yapılan kasık fıtıklarının onarımı için yılda 56 milyon sterlin harcıyor. Uluslararası Endohernia Derneği tarafından yayınlanan güncellenmiş kılavuzlar, kısmen kurumlar arasında maliyetleri hesaplamanın doğasında bulunan karmaşıklık nedeniyle maliyet karşılaştırma çalışmalarının kapsamlılığı konusunda şüphe uyandırmaktadır. IES, açık yaklaşımlara kıyasla laparoskopik onarımlar için hastane ve toplumsal maliyetlerin aslında daha düşük olduğunu iddia etmektedir. Ameliyathanede harcanan zamanın yanı sıra maliyetlerin daha da azaltılmasına yardımcı olmak için cerrahların yeterliliğini artırmanın yanı sıra yeniden kullanılabilir aletlerin rutin kullanımını tavsiye ediyorlar.

Açık fıtık onarımı

Tüm teknikler kasıkta yaklaşık 10 cm'lik bir kesi içerir. Fıtık kesesi ortaya çıktıktan sonra karın boşluğuna geri döndürülür veya çıkarılır ve karın duvarı sıklıkla ile takviye edilir . Mesh kullanmayan ve tercih edildiği durumlarda kendi durumlarına sahip birçok teknik vardır.

Açık onarımlar, protetik meşin kullanılmasına veya zayıflığı gidermek için hastanın kendi dokusunun kullanılmasına göre sınıflandırılır. Protez onarımları, cerrahların karın duvarını güçlendirirken çevre dokularda aşırı gerginliğe neden olmadan fıtığı onarmasını sağlar. Aşırı gerilimli onarımların fıtığın tekrarlama olasılığını artırdığı gösterilmiştir. Protez ağ kullanılmayan onarımlar, bağırsağın boğulduğu (daralma nedeniyle kan kaynağının kaybolduğu) durumlar gibi ortalamanın üzerinde enfeksiyon riski olan hastalarda tercih edilen seçeneklerdir.

Bu yaklaşımın büyük bir yararı, anesteziyi kişinin ihtiyaçlarına göre uyarlama yeteneğinde yatmaktadır. İnsanlara lokal anestezi , spinal blok ve genel anestezi uygulanabilir . Lokal anestezinin ameliyat sonrası daha az ağrıya neden olduğu, ameliyat sürelerini kısalttığı, iyileşme sürelerini kısalttığı ve hastaneye dönüş ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, genel anestezi uygulanan kişiler eve daha hızlı gitme ve daha az komplikasyon yaşama eğilimindedir. Avrupa Fıtık Derneği, özellikle devam eden tıbbi rahatsızlıkları olan kişiler için lokal anestezi kullanılmasını önermektedir.

Açık ağ onarımları

Kasık fıtığı ameliyatı için kullanılan polipropilen ağ
Kasık Fıtığı Yaması. Referansta animasyon.

Laparoskopik onarım geçirenler de dahil olmak üzere hastaların büyük çoğunluğu için ağ kullanan onarımlar genellikle ilk öneridir. Ağ kullanan prosedürler, ağsız onarımlara kıyasla daha iyi sonuçlar gösterebildikleri için en yaygın olarak gerçekleştirilir. Mesh kullanan yaklaşımlar, normal aktiviteye daha hızlı dönüş, daha düşük kalıcı ağrı oranları, daha kısa hastanede kalış süreleri ve fıtığın tekrarlama olasılığının daha düşük olduğunu gösterebildi.

Ağ seçenekleri, sentetik veya biyolojik içerir . Sentetik ağ, ağ liflerinin çapına ve sayısına göre "ağır" ve "hafif" varyasyonları kullanma seçeneği sunar. Hafif ağın, ağın kendisiyle ilgili, ağır benzerlerine göre daha az komplikasyona sahip olduğu gösterilmiştir. Ek olarak, ağır seçeneklerle karşılaştırıldığında aynı fıtık nüksü oranlarını paylaşırken daha düşük kronik ağrı oranları ile korele idi. Bu, ameliyattan sonra kronik ağrı olasılığını en aza indirmek için hafif ağın benimsenmesine yol açmıştır. Biyolojik ağ, bağırsağın boğulduğu durumlar gibi enfeksiyon riskinin önemli bir endişe kaynağı olduğu durumlarda endikedir. Sentetik muadillerinden daha düşük gerilme mukavemetine sahip olma eğilimindedirler ve bu da onları daha yüksek ağ yırtılma oranlarına borçludur.

1999 yılında ilk kullanım ve 2003 yılında piyasada kendi müteakip tanıtım Bazı kafesleri sentetik mesh yüksek ucuna karşılaştırılabilir bir fiyat var çünkü Biomeshes giderek popüler, (500 $) en ucuz tarafından imal Surgisis-Biyotasarım, varlık Cook Group yapılmış, dan ekstra hücresel matriksin domuz ait küçük bağırsak submukoza . Sadece sentetik tamamen emilebilir örgü, Tigr Matrix , ABD pazarı (510 (k) üzerine, Novus Scientific tarafından üretilmiştir Gıda ve İlaç İdaresi , 2010 yılından bu yana ve 2011 yılından bu yana AB pazarına açıklık) Sadece bir 3 yıllık sahiptir ön- koyunlar üzerinde klinik kanıtlar .

Yapılmış Ağlar cibinlik içinde, bez kopolimer ait polietilen ve polipropilen kırsal düşük gelirli hastalar için kullanılmaktadır Hindistan ve Gana . Her parça, eşdeğer bir ticari ağdan 0.01, 3700 kat daha ucuza mal oluyor. 5 yılda enfeksiyon ve nüks oranı açısından ticari ağlarla aynı sonuçları verirler.

Lihtenştayn tekniği

Lichtenstein gerilimsiz onarım, dünyada en sık uygulanan prosedürlerden biri olarak varlığını sürdürmüştür. Avrupa Fıtık Derneği, açık bir yaklaşımın belirtildiği durumlarda tercih edilen yöntem olarak Lichtenstein tekniğinin kullanılmasını önermektedir. Son çalışmalar, yapışkan yapıştırıcı kullanılarak yapılan ağ bağlantısının, dikiş materyali ile tutturmaya kıyasla daha hızlı ve ameliyat sonrası ağrıya neden olma olasılığının daha düşük olduğunu göstermiştir.

Tak ve yama tekniği

Tak ve yama gerilimsiz teknik, çevre dokuyu tahriş etme eğilimi ile birlikte daha yüksek ağ kayması oranları nedeniyle gözden düşmüştür. Bu, Avrupa Fıtık Derneği'nin tekniğin çoğu durumda kullanılmamasını önermesine yol açmıştır.

Diğer açık ağ onarım teknikleri

Çeşitli diğer gerilimsiz teknikler geliştirilmiştir ve şunları içerir:

  • Prolen ağ sistemi (PHS)
  • Kugel (preperitoneal onarım)
  • dur baba
  • Trabucco (Hertra ağ)
  • İstiyorum
  • Rutkow/Robbins
  • Değiştirilmiş APP

Açık ağ olmayan onarımlar

Meşin kullanılmadığı teknikler doku tamir tekniği, sütür tekniği ve gerdirme tekniği olarak adlandırılır. Hepsi dokuyu dikişlerle bir araya getirmeyi içerir ve meş yerleştirme kontrendike olduğunda uygun bir alternatiftir. Bu tür durumlar en yaygın olarak kasık enfeksiyonları, boğulma veya bağırsak delinmesi gibi durumlarda kontaminasyon endişelerinden kaynaklanır.

omuz tekniği

Shouldice tekniği en etkili ağsız onarımdır ve bu nedenle onu en yaygın kullanılan yöntemlerden biri yapar. Çok sayıda çalışma, diğer mesh dışı onarım tekniklerine kıyasla, Shouldice tekniği ile hastalarda fıtık nüksü oranlarının daha düşük olduğu sonucunu doğrulayabilmiştir. Bununla birlikte, bu yöntem sıklıkla daha uzun işlem süreleri ve hastanede kalış süresine neden olur. Meşsiz teknik üstün olmasına rağmen, Shouldice yöntemi, meş kullanan onarımlara kıyasla hastalarda fıtık nüksü oranlarının çok daha yüksek olmasına neden olur.

Bassini tekniği, ilk dikiş. 1. Aponeurosis kas oblik. harici; 2. Musculus obliquus internus; 3. Musculus transversalis; 4. Fasya transversalis; 5. Periton; 6. Ligamentum kasık.
Bassini tekniği

İlk etkili kasık fıtığı onarımı 1880'lerde Edoardo Bassini tarafından tanımlanmıştır . Bassini tekniğinde eklem tendonu ( transversus abdominisin distal uçları ve internal oblik kasların oluşturduğu) inguinal ligamente yaklaştırılır ve kapatılır.

Diğer açık ağ olmayan teknikler

Shouldice tekniğinin kendisi, kasık fıtığı cerrahisi alanını büyük ölçüde geliştiren önceki tekniklerin bir evrimiydi. Bu tür klasik açık ağ olmayan onarımlar şunları içerir:

  • McVay tekniği
  • durdurulmuş
  • maloney lanet olsun
  • lanet olsun
  • Desarda tekniği 1-2 cm'lik bir dış oblik aponevroz şeridi, her iki uçtaki devamlılığını bozmadan aşağıdan inguinal ligamanın ve üstten kas arkının üzerine dikilir. [3] Bu anında koruma sağlar, böylece faaliyetler üzerinde herhangi bir kısıtlama gerekmez. Bu, fizyolojik prensibe dayanan, çok düşük nüks ve komplikasyonlarla çok basit, ağsız ve gerilimsiz bir onarımdır.

Laparoskopik onarım

Kasık fıtığı onarımı için liman siteleri
TEP Operasyonu ile intraoperatif görünüm. 1. Genitofemoral sinirin genital ramusu. 2. Preperitoneal lipom ve spermatik kord.

Laparoskopik onarımın iki ana yöntemi vardır: transabdominal preperitoneal ( TAPP ) ve tamamen ekstraperitoneal ( TEP ) onarım. Fıtık onarımında deneyimli bir cerrah tarafından yapıldığında, laparoskopik onarım Lichtenstein'dan daha az komplikasyona, özellikle daha az kronik ağrıya neden olur . Bununla birlikte, cerrah genel laparoskopik cerrahi konusunda deneyimliyse ancak laparoskopik fıtık cerrahisi özel konusunda değilse, laparoskopik onarım Lichtenstein'dan daha fazla nüks riskine neden olduğu ve ayrıca organ yaralanması gibi ciddi komplikasyon riskleri sunduğu için önerilmez. Gerçekten de, TAPP yaklaşımının karından geçmesi gerekiyor. Tüm bunlarla birlikte, birçok cerrah daha küçük insizyonlara neden olduklarından, daha az kanama, daha az enfeksiyon, daha hızlı iyileşme, daha az hastaneye yatış ve daha az kronik ağrı ile sonuçlandığından laparoskopik metodolojilere geçiyorlar.

Açık ağ ameliyatına kıyasla laparoskopik ağ ameliyatı
Avantajlar Dezavantajları
  • Daha hızlı kurtarma
  • İşlemi takip eden ilk birkaç gün boyunca daha az ağrı
  • Enfeksiyonlar, kanama ve seromalar gibi daha az postoperatif komplikasyon
  • Daha düşük kronik ağrı riski
  • Kasık fıtığı onarımı konusunda oldukça deneyimli bir cerraha ihtiyaç vardır (>200 ameliyat/yıl)
  • Daha uzun çalışma süresi
  • Bir cerrah yeterince deneyimli değilse, primer fıtıkların artan nüksü

Laparoskopi deneyimli bir cerrah tarafından yapıldığında nüks oranları aynıdır. Kasık fıtığı lap onarımında daha az deneyimli bir cerrah tarafından yapıldığında, nüks Lichtenstein'dan daha fazladır.

Ameliyatsız yönetim

Çalışmalar, fıtığı çok az semptoma neden olan veya hiç semptom göstermeyen erkeklerin, hastalar ve sağlık ekibi için en uygun zamana kadar ameliyatı güvenle ertelemeye devam edebildiğini göstermiştir. Araştırmalar, kasık fıtığı komplikasyon riskinin popülasyon içinde %1'in altında kaldığını göstermektedir. Dikkatli bekleme, hastaların semptomlardaki herhangi bir değişiklik için fıtıklarının seyrini izlemek için sağlayıcılarla yakın bir takip programı sürdürmesini gerektirir ve 2 yıla kadar güvenle sunulabilir.

Tetikte beklemeyi seçen hastalar, en sonunda beş yıl içinde onarıma tabi tutulur, çünkü %25'i ağrının kötüleşmesi gibi semptomların ilerlemesini yaşayacaktır. Hastalar fıtık nedeniyle normal rutinlerinin bazı yönlerinden kaçınmaya başlarsa, elektif onarım tartışmaları tekrar gözden geçirilmelidir. 1 yıl sonra, başlangıçta dikkatli beklemeyi tercih eden hastaların %16'sının sonunda ameliyat olacağı tahmin edilmektedir. Ayrıca, %54 ve %72'si sırasıyla 5 yıllık ve 7.5 yıllık markalarda onarıma tabi tutulacaktır.

Kafes kullanımı, erkekler için cerrahi olmayan ek bir seçenektir. Fıtık torbasının yerinden çıkmasını önlemek için fıtık bölgesinde basınç uygulamak için bir ped kullanan bir spor kayışına benzer. Rutin kullanımını destekleyecek çok az kanıt vardır ve hapsedilme (bağırsak artık karın içine geri kayamaz) veya bağırsağın boğulması (kan kaynağının kaybına neden olan daralma) gibi komplikasyonları önlediği gösterilmemiştir. Bununla birlikte, bazı hastalar kullanıldığında semptomların yatıştırıldığını bildirmektedir.

Komplikasyonlar ve prognoz

Kasık fıtığı onarımı komplikasyonları olağandışıdır ve bir bütün olarak prosedürün hastaların çoğu için nispeten güvenli olduğu kanıtlanmıştır. Hemen hemen tüm cerrahi prosedürlerin doğasında bulunan riskler şunları içerir:

  • kanama
  • enfeksiyon
  • sıvı koleksiyonları
  • kan damarları, sinirler veya mesane gibi çevredeki yapılarda hasar
  • kateter gerektiren idrar retansiyonu

Kasık fıtığı onarımlarına özgü riskler şunları içerir:

  • fıtık nüksü
  • genital veya boşalma ağrısı gibi cinsel aktivitede bozulma
  • erkeklerde, testisten penise sperm taşıyan tüpün yaralanması
  • erkeklerde, skrotumda morarma ve şişme
  • kronik bölgesel ağrı (fıtık sonrası kasık ağrısı veya kronik ameliyat sonrası kasık ağrısı olarak da bilinir)

Herniorafi sonrası ağrı sendromu

Fıtık sonrası inguinodini , farklı ağrı sinyallerinin karmaşık bir kombinasyonu nedeniyle kasık fıtığı onarımından sonra hastaların %10-12'sinin şiddetli ağrı yaşadığı bir durumdur . Herhangi bir kasık fıtığı onarım tekniği ile ortaya çıkabilir ve ağrı kesici ilaçlara yanıt vermiyorsa, genellikle daha fazla cerrahi müdahale gerekir. İmplante edilen ağın çıkarılması, bölgesel sinirlerin ikiye bölünmesiyle birlikte bu tür vakaları ele almak için yaygın olarak gerçekleştirilir. Cerrahlar arasında, bölgesel sinirlerin planlı rezeksiyonlarının, oluşumunu önlemek için bir girişim olarak faydası konusunda devam eden tartışmalar devam etmektedir.

Ölüm oranları

Acil olmayan, elektif işlemlerde ölüm oranları %0,1, acil yapılan işlemlerde ise yaklaşık %3 olarak gösterildi. Acil onarım dışında, artan mortalite ile ilişkili risk faktörleri arasında kadın olmak, femoral fıtık onarımı gerektirmesi ve ileri yaş yer almaktadır.

Takip et

Anesteziden uyandıktan sonra hastalar, ameliyattan sonra sıvı içme, idrar üretme ve ayrıca yürüme yetenekleri açısından izlenir. Çoğu hasta, bu koşullar karşılandıktan sonra eve dönebilir. Hastaların ameliyattan sonra birkaç gün boyunca kalıcı ağrı yaşaması nadir değildir. Hastalar, ameliyattan sonraki gün ayağa kalkıp dolaşmak için güçlü çaba sarf etmeye teşvik edilir. Çoğu hasta, hafta içinde araba kullanma, duş alma, hafif kaldırma ve cinsel aktivite gibi normal günlük yaşam rutinlerine devam edebilir. Uzun çalışma izinleri nadiren gereklidir ve hastalık günlerinin uzunluğu ilgili istihdam politikaları tarafından belirlenme eğilimindedir.

Genel olarak elektif kasık fıtığı onarımı sonrası profilaksi olarak antibiyotik verilmesi önerilmez. Ancak yara enfeksiyon oranı antibiyotiklerin uygun kullanımını belirler.

Aşağıdakilerden herhangi birinin ameliyat sonrası gelişimi, telefonla zamanında raporlamayı garanti etmelidir:

  • 39C/101F'den yüksek ateş
  • cerrahi bölgenin ilerleyici şişmesi
  • şiddetli acı
  • tekrarlayan mide bulantısı veya kusma
  • insizyon çevresinde kötüleşen kızarıklık
  • insizyonlardan irin drenajı
  • idrar üretme zorluğu veya eksikliği
  • yeni başlayan nefes darlığı

Önleme ve tarama

Karın duvarındaki çoğu dolaylı kasık fıtığı önlenebilir değildir. Direkt kasık fıtıkları, sağlıklı bir kiloyu korumak, sigara içmekten kaçınmak, bağırsak hareketleri sırasında ıkınmayı önlemek ve ağır kaldırırken uygun kaldırma tekniklerini sürdürmekle önlenebilir. Doktorların hasta ziyaretleri sırasında rutin olarak asemptomatik kasık fıtığı taraması yapması gerektiğini gösteren hiçbir kanıt yoktur .

Referanslar