Bağışıklık trombositopenik purpura - Immune thrombocytopenic purpura

Bağışıklık trombositopenik purpura
Diğer isimler	İdiyopatik trombositopenik purpura, idiyopatik immün trombositopeni, birincil immün trombositopeni, idiyopatik trombositopenik purpura, birincil immün trombositopenik purpura, otoimmün trombositopenik purpura
ITP'de peteşi veya küçük çürük benzeri işaretler oluşabilir.
uzmanlık	Hematoloji , genel cerrahi

İdiyopatik trombositopenik purpura veya immün trombositopeni olarak da bilinen immün trombositopenik purpura ( ITP ), diğer düşük trombosit nedenleri yokluğunda normal kemik iliği ile izole düşük trombosit sayısı olarak tanımlanan bir trombositopenik purpura türüdür . Karakteristik bir kırmızı veya mor çürük benzeri kızarıklığa ve kanama eğiliminde artışa neden olur . İki farklı klinik sendrom, çocuklarda akut bir durum ve yetişkinlerde kronik bir durum olarak kendini gösterir. Akut form genellikle bir enfeksiyonu takip eder ve iki ay içinde kendiliğinden düzelir. Kronik immün trombositopeni, belirli bir nedenin bilinmediği altı aydan uzun sürer.

ITP, çeşitli trombosit yüzey yapılarına karşı saptanabilen antikorlara sahip otoimmün bir hastalıktır .

ITP, tam kan sayımında (ortak bir kan testi ) düşük trombosit sayısı belirlenerek teşhis edilir . Bununla birlikte, tanı, düşük trombosit sayısının diğer nedenlerinin dışlanmasına bağlı olduğundan, bazı durumlarda ek araştırmalar ( kemik iliği biyopsisi gibi ) gerekli olabilir.

Hafif vakalarda, yalnızca dikkatli gözlem gerekli olabilir, ancak çok düşük sayımlar veya önemli kanamalar kortikosteroidler , intravenöz immünoglobulin , anti-D immünoglobulin veya immünosupresif ilaçlarla tedaviyi gerektirebilir . Refrakter ITP (konvansiyonel tedaviye yanıt vermeyen veya splenektomi sonrası sürekli nükseden ), klinik olarak anlamlı kanama riskini azaltmak için tedavi gerektirir. Trombosit transfüzyonları , kanaması olan kişilerde trombosit sayısı çok düşük olan ciddi vakalarda kullanılabilir. Bazen vücut anormal derecede büyük trombositler yaparak telafi edebilir.

Belirti ve bulgular

İşaretler kendiliğinden oluşmasını içerir çürükler (purpura) ve peteşiler özellikle ilgili (küçük çürükler), ekstremite , burun deliklerinden kanama ve / veya diş etlerine ve menoraji (aşırı adet kanaması trombosit sayısı altında oluşabilir ve bunlardan herhangi biri), µl başına 20.000. Çok düşük bir sayım (<10.000/µl) , ağızda veya diğer mukoz membranlarda spontan hematom (kan kitleleri) oluşumuna neden olabilir . Küçük yırtıklardan veya sıyrıklardan kaynaklanan kanama süresi genellikle uzar.

Aşırı düşük sayımlara (<5,000/ul) bağlı ciddi ve muhtemelen ölümcül komplikasyonlar arasında subaraknoid veya intraserebral kanama ( kafatasında veya beyinde kanama ), alt gastrointestinal kanama veya diğer iç kanamalar bulunur. Sayısı son derece düşük olan bir ITP hastası , bir motorlu araç kazasında yaşanabileceği gibi, künt karın travmasının neden olduğu iç kanamaya karşı savunmasızdır . Trombosit sayısı μl başına 20.000'in üzerinde olduğunda bu komplikasyonlar olası değildir.

• 

  Alt ekstremitelerde peteşi

• 

  Oral peteşi/purpura - alt dudak

• 

  ITP'ye bağlı trombosit sayısı 3 olan bir kişide dilde peteşi

• 

  ITP'ye bağlı trombosit sayısı 3 olan bir kişide alt bacakta peteşi

patogenez

Vakaların yaklaşık yüzde 60'ında trombositlere karşı antikorlar tespit edilebilir. Çoğu zaman bu antikorlar trombosit membran glikoproteinleri IIb-IIIa veya Ib-IX'a karşıdır ve immünoglobulin G (IgG) tipindedir. Harrington-Hollingsworth deney bağışıklık kurulan patogenezi ITP.

IgG trombositlerin kaplama karşı zayıf hale opsonizasyon ve fagositoz ile dalak makrofajlar , tarafından da Kupffer hücrelerinde de karaciğer . IgG otoantikorlarının, trombositlerin öncü hücreleri olan megakaryositlere de zarar verdiği düşünülmektedir, ancak bunun trombosit sayısındaki azalmaya sadece biraz katkıda bulunduğuna inanılmaktadır. Son araştırmalar , trombosit üretimi için uyarıcı olan glikoprotein hormonu trombopoietinin bozulmuş üretiminin, dolaşımdaki trombositlerin azalmasına katkıda bulunan bir faktör olabileceğini göstermektedir. Bu gözlem, trombopoietin reseptör agonistleri olarak adlandırılan bir ITP hedefli ilaç sınıfının geliştirilmesine yol açmıştır .

ITP'de oto-antikor üretimi için uyarı muhtemelen anormal T hücre aktivitesidir. Ön bulgular, bu T hücrelerinin, rituksimab gibi B hücrelerini hedefleyen ilaçlardan etkilenebileceğini düşündürmektedir .

Teşhis

ITP (Giemsa lekesi) olan bir kişide dev trombositleri - okları - gösteren kan filmi

ITP tanısı bir dışlama sürecidir. Öncelikle trombosit düşüklüğü dışında herhangi bir kan anormalliği ve kanama dışında herhangi bir fiziksel bulgunun olmadığı belirlenmelidir. Ardından ikincil nedenler (şüpheli ITP vakalarının yüzde 5-10'u) dışlanmalıdır. Bu tür ikincil nedenler arasında lösemi , ilaçlar (örneğin, kinin , heparin ), lupus eritematozus , siroz , HIV , hepatit C, konjenital nedenler, antifosfolipid sendromu , von Willebrand faktör eksikliği, onyalai ve diğerleri bulunur. Trombosit sayıları altta yatan hastalık tedavi edilerek düzeltilebileceğinden, ITP olduğu varsayılan tüm hastalar HIV ve hepatit C virüsü için test edilmelidir. Vakaların yaklaşık yüzde 2,7 ila 5'inde, Evans sendromu olarak adlandırılan bir durum olan otoimmün hemolitik anemi ve ITP bir arada bulunur .

Trombositlerin dalak makrofajları tarafından tahrip edilmesine rağmen, dalak normalde genişlemez. Aslında, genişlemiş bir dalak, trombositopeninin diğer olası nedenlerinin araştırılmasına yol açmalıdır. ITP hastalarında kanama süresi genellikle uzar. Bununla birlikte, tanıda kanama süresinin kullanılması Amerikan Hematoloji Derneği uygulama kılavuzları tarafından önerilmemektedir ve normal bir kanama süresi trombosit bozukluğunu dışlamaz.

60 yaş üstü ve tedaviye yanıt vermeyen hastalarda veya tanıdan şüphe duyulduğunda kemik iliği incelemesi yapılabilir. Kemik iliği muayenesinde megakaryosit üretiminde bir artış gözlemlenebilir ve bu, ITP tanısının konulmasına yardımcı olabilir. Anti-trombosit antikorları için bir analiz, bu testin yüzde 80 özgüllüğünün klinik olarak faydalı olmak için yeterli olup olmadığı konusunda anlaşmazlık olduğundan, klinisyenin tercihine bağlıdır.

Tedavi

Nadir istisnalar dışında, genellikle trombosit sayılarına göre tedaviye gerek yoktur. Birçok eski öneri, hastaneye yatış veya tedavi için bir gösterge olarak belirli bir trombosit sayısı eşiğini (genellikle 20.0/µl'nin altında bir yerde) önerdi. Mevcut kılavuzlar, yalnızca önemli kanama durumlarında tedaviyi önermektedir. Tedavi önerileri bazen yetişkin ve pediatrik ITP için farklılık gösterir.

steroidler

İlk tedavi genellikle , bağışıklık sistemini baskılayan bir grup ilaç olan kortikosteroidlerin verilmesinden oluşur . Uygulama dozu ve mod trombosit sayımı ve aktif kanama olup olmadığı tespit edilir: acil durumlarda, infüzyon ve deksametason veya metilprednisolon , oral ise, kullanılabilmektedir prednizon veya prednizolon daha şiddetli vakalarda yeterli olabilir. Trombosit sayısı arttığında, nüks olasılığı izlenirken steroid dozu kademeli olarak azaltılır. Yüzde 60-90'ı doz azaltma veya bırakma sırasında bir nüks yaşayacaktır. Uzun vadeli steroidler nedeniyle potansiyel mümkünse kaçınılır yan etkilerinden dahil osteoporoz , diyabet ve katarakt .

Anti-D

Fonksiyonel dalağı olan Rh-pozitif hastalar için uygun olan başka bir seçenek, Rho(D) immün globulinin intravenöz uygulamasıdır [Human; Anti-D]. Anti-D'nin etki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Bununla birlikte, uygulamayı takiben, anti-D kaplı kırmızı kan hücresi kompleksleri , makrofajlar üzerindeki Fcy reseptör bölgelerini doyurur , bu da kırmızı kan hücrelerinin (RBC'ler) tercihli yıkımına neden olur , bu nedenle antikor kaplı trombositleri korur . ITP'li hastalarda kullanım için belirtilen iki anti-D ürünü vardır: WinRho SDF ve Rhophylac. En yaygın advers reaksiyonlar baş ağrısı (%15), bulantı/kusma (%12) titreme (<%2) ve ateştir (%1).

Steroid koruyucu ajanlar

Etkinlikleri nedeniyle mikofenolat mofetil ve azatioprin gibi immünosupresanların kullanımı giderek artmaktadır . Bağışıklık patogenez onaylandıktan kronik refrakter durumlarda, ruhsat dışı kullanım ve vinka alkaloit ve kemoterapi ajanı vinkristin denenebilir. Bununla birlikte, vinkristin önemli yan etkilere sahiptir ve özellikle çocuklarda ITP tedavisinde kullanımına dikkatle yaklaşılmalıdır.

intravenöz immünoglobulin

Makrofajların antikor etiketli trombositleri tüketme hızını azaltmak için bazı durumlarda intravenöz immünoglobulin (IVIg) verilebilir . Bununla birlikte, bazen etkili olsa da maliyetlidir ve genellikle bir aydan az süren iyileştirme sağlar. Bununla birlikte, trombosit sayısı tehlikeli derecede düşük olan ve diğer tedavilere zayıf yanıt veren ameliyat için planlanmış bir ITP hastası söz konusu olduğunda , IVIg trombosit sayısını hızla artırabilir ve ayrıca geçici olarak artırarak majör kanama riskini azaltmaya yardımcı olabilir. trombosit sayıları.

Trombopoietin reseptör agonistleri

Trombopoietin reseptör agonistleri , kemik iliğinde trombosit üretimini uyaran farmasötik maddelerdir . Bunda, trombosit yıkımını azaltmaya çalışarak etki eden daha önce tartışılan ajanlardan farklıdırlar. Şu anda bu tür iki ürün mevcuttur:

• Romiplostim (ticari adı Nplate), subkutan enjeksiyonla uygulanan bir trombopoezi uyarıcı Fc-peptid füzyon proteinidir (peptit antikor) . 2003 yılında Amerika Birleşik Devletleri yasalarına göre yetim ilaç olarak belirlenen klinik araştırmalar, romiplostim'in kronik ITP tedavisinde, özellikle de splenektomi sonrası relaps gösteren hastalarda etkili olduğunu göstermiştir. Romiplostim, 22 Ağustos 2008'de yetişkin kronik ITP'nin uzun süreli tedavisi için Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmıştır .
• Eltrombopag (ticari adı ABD'de Promacta, AB'de Revolade), romiplostim'inkine benzer bir etkiye sahip oral yoldan uygulanan bir ajandır. Doza bağlı bir şekilde trombosit sayısını arttırdığı ve kanamayı azalttığı da gösterilmiştir. Tarafından geliştirilen GlaxoSmithKline ve ayrıca FDA tarafından yetim ilaç belirlenmiş, Promacta 20 Kasım 2008 tarihinde FDA tarafından onaylanmıştır.

Trombopoietin reseptör agonistleri, refrakter ITP'li hastaların tedavisinde şimdiye kadarki en büyük başarıyı sergilediler.

Trombopoietin reseptör agonistlerinin yan etkileri arasında baş ağrısı, eklem veya kas ağrısı, baş dönmesi, mide bulantısı veya kusma ve artan kan pıhtılaşması riski bulunur.

Ameliyat

Splenektomi ( dalağın alınması ), steroid tedavisine yanıt vermeyen, sık relapsları olan veya birkaç ay sonra steroid tedavisi azaltılamayan hastalarda düşünülebilir. Antikorlarla bağlanan trombositler , dalaktaki ( Fc reseptörlerine sahip olan) makrofajlar tarafından alınır ve böylece dalağın çıkarılması trombosit yıkımını azaltır. Ameliyat sırasında önemli kanama olasılığının artması nedeniyle ITP vakalarında prosedür potansiyel olarak risklidir. Splenektomiyi takiben kalıcı remisyon, ITP vakalarının yüzde 60-80'inde sağlanır. Splenektominin kısa vadeli etkinliği konusunda bir fikir birliği olmasına rağmen, uzun vadeli etkinliği ve yan etkileri konusundaki bulgular tartışmalıdır. Splenektomiden sonra, ITP vakalarının yüzde 11,6 - 75'i nüksetti ve ITP vakalarının yüzde 8,7 - 40'ı splenektomiye yanıt vermedi. ITP'yi tedavi etmek için splenektomi kullanımı, steroid tedavisinin ve diğer farmasötik ilaçların geliştirilmesinden bu yana azalmıştır.

trombosit transfüzyonu

Acil durumlar dışında normalde tek başına trombosit transfüzyonu önerilmez ve genellikle uzun süreli trombosit sayısı artışı sağlamada başarısız olur. Bunun nedeni, hastanın trombositlerini yok eden altta yatan otoimmün mekanizmanın donör trombositlerini de yok etmesi ve dolayısıyla trombosit transfüzyonlarının uzun vadeli bir tedavi seçeneği olarak görülmemesidir .

H. pylori eradikasyonu

Yetişkinlerde, özellikle Helicobacter pylori prevalansının yüksek olduğu bölgelerde yaşayanlarda (normalde mide duvarında bulunur ve peptik ülserlerle ilişkilendirilir ), bu enfeksiyonun tanımlanması ve tedavisinin hastaların üçte birinde trombosit sayılarını iyileştirdiği gösterilmiştir. Beşincisinde, trombosit sayısı tamamen normale döndü; bu yanıt oranı, daha pahalı ve daha az güvenli olan rituksimab ile tedavide bulunana benzer. Çocuklarda bu yaklaşım, yüksek yaygınlık alanları dışında kanıtlarla desteklenmemektedir. Üre nefes testi ve dışkı antijen testi, serolojiye dayalı testlerden daha iyi performans gösterir ; dahası, IVIG ile tedaviden sonra seroloji yalancı pozitif olabilir.

Diğer aracılar

• Dapson (ayrıca difenilsülfon, DDS veya avlosülfon olarak da adlandırılır) bir anti-enfektif sülfon ilacıdır. Dapson ayrıca lupus, romatoid artrit tedavisinde ve ITP için ikinci basamak tedavi olarak da yardımcı olabilir. Dapson'un ITP'ye yardımcı olduğu mekanizma belirsizdir, ancak alıcıların yüzde 40-60'ında artan trombosit sayısı görülmektedir.
• Endikasyon dışı kullanım rituksimab , bir kimerik monoklonal antikor karşı B hücresi yüzey antijeni CD20 , bazen splenektomi için etkili bir alternatif olabilir. Bununla birlikte, önemli yan etkiler meydana gelebilir ve randomize kontrollü çalışmalar sonuçsuz kalmaktadır.

prognoz

ITP'li kişilerin şiddetli kanama ile başvurması nadirdir (etkilenen kişilerin sadece %5'i). Bununla birlikte, tanıdan sonraki beş yıl içinde, etkilenen bireylerin %15'i kanama komplikasyonları ile hastaneye kaldırılır.

epidemiyoloji

Çoğu sağlıklı birey için normal trombosit sayısının mikrolitre (µl) kan başına 150.000-450.000 aralığında olduğu kabul edilir. Bu nedenle, ITP tanısı için eşik herhangi bir spesifik sayıya bağlı olmasa da, bu aralığın altında trombositopenik olarak kabul edilebilir.

ITP insidansının yılda milyonda 50-100 yeni vaka olduğu tahmin edilmektedir ve bu sayının yarısını çocuklar oluşturmaktadır. Çocukluk vakalarının en az yüzde 70'i, tedavi görmese bile altı ay içinde remisyona girecek. Ayrıca, kalan kronik vakaların üçte biri genellikle takip gözlemi sırasında düzelir ve diğer üçte biri sadece hafif trombositopeni (50.000'in üzerinde trombosit sayısı olarak tanımlanır) ile sonuçlanır. FCGR3a-V158 aleli ve KIRDS2/DL2'nin duyarlılığı arttırdığı ve KIR2DS5'in koruyucu olduğu gösterilmiştir.

ITP yetişkinlerde genellikle kroniktir ve kalıcı remisyon olasılığı yüzde 20-40'tır. Erişkin gruptaki erkek-kadın oranı çoğu yaş aralığında (çocukluk vakaları her iki cinsiyet için kabaca eşittir) 1:1.2 ila 1.7 arasında değişir ve tanı anındaki yetişkinlerin medyan yaşı 56-60'tır. Erkek ve kadın yetişkin vakalar arasındaki oran, yaşla birlikte genişleme eğilimindedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, yetişkin kronik popülasyonun yaklaşık 60.000 olduğu düşünülmektedir - kadınların sayısı erkeklerden yaklaşık 2'ye 1'dir, bu da ITP'nin yetim bir hastalık olarak tanımlanmasına neden olmuştur .

Ölüm oranı kronik ITP değişir, ancak herhangi bir yaş grubu için genel nüfusa göre daha yüksek olma eğilimindedir. Büyük Britanya'da yapılan bir çalışmada , ITP'nin ITP'si olmayan cinsiyet ve yaş açısından eşleştirilmiş kişilere göre yaklaşık yüzde 60 daha yüksek bir ölüm oranına neden olduğu kaydedilmiştir. ITP ile bu artan ölüm riski, büyük ölçüde orta yaşlı ve yaşlılarda yoğunlaşmaktadır . Bildirilen ITP ile ilgili ölümlerin yüzde doksan altısı 45 yaş ve üzeri bireylerdi. Erkekler ve kadınlar arasında hayatta kalma oranında anlamlı bir fark kaydedilmedi.

Gebelik

ITP'li hamile bir kadındaki anti-trombosit otoantikorları, hastanın kendi trombositlerine saldıracak ve ayrıca plasentayı geçerek fetal trombositlere karşı tepki verecektir. Bu nedenle ITP, fetal ve neonatal immün trombositopeninin önemli bir nedenidir. ITP'den etkilenen yenidoğanların yaklaşık %10'unda trombosit sayısı <50.000/uL olacaktır ve %1 ila %2'si yenidoğan alloimmün trombositopenisi (NAIT) olan bebeklere kıyasla intraserebral kanama riskine sahip olacaktır .

Hiçbir laboratuvar testi, neonatal trombositopeninin meydana gelip gelmeyeceğini güvenilir bir şekilde tahmin edemez. Neonatal trombositopeni riski şu durumlarda artar:

• ITP için splenektomi öyküsü olan anneler
• ITP'den etkilenen daha önce bebeği olan anneler
• Gestasyonel (maternal) trombosit sayısı 100.000/uL'den az

Trombositopenisi olan veya daha önce ITP tanısı almış gebe kadınların serum antiplatelet antikorları için test edilmesi önerilir. Semptomatik trombositopenisi ve tanımlanabilir bir antiplatelet antikoru olan bir kadın, steroidleri veya IVIG'yi içerebilen ITP'leri için tedaviye başlamalıdır. Fetüste ITP'nin neden olduğu trombositopeni genellikle NAIT'den daha az şiddetli olduğundan trombosit sayısını belirlemek için fetal kan analizi genellikle yapılmaz. Yenidoğanlarda trombositopeninin derecesine göre trombosit transfüzyonu yapılabilir. Yenidoğanların doğumdan sonraki ilk birkaç gün için seri trombosit sayımlarıyla takip edilmesi önerilir.

Tarih

1556'da Portekizli doktor Amato Lusitano ve 1658'de Lazarus de la Rivière (Fransa Kralı'nın doktoru) tarafından ilk raporlardan sonra , 1735'te Alman doktor ve şair Paul Gottlieb Werlhof , purpura'nın en eksiksiz ilk raporunu yazdı. ITP. O zamanlar trombositler bilinmiyordu. "Werlhof hastalığı" adı, mevcut tanımlayıcı ad daha popüler hale gelmeden önce daha yaygın olarak kullanıldı. Trombositler 19. yüzyılın başlarında tanımlandı ve 1880'lerde birkaç araştırmacı purpurayı trombosit sayısındaki anormalliklerle ilişkilendirdi. ITP için başarılı bir terapinin ilk raporu, Polonyalı genç bir tıp öğrencisi olan Paul Kaznelson'ın bir kadın hastanın splenektomiye verdiği yanıtı tarif ettiği 1916'daydı . Splenektomi , 1950'lerde steroid tedavisinin ortaya çıkmasına kadar birinci basamak tedavi olarak kaldı.

Referanslar

Dış bağlantılar