Yüksek irtifa pulmoner ödem - High-altitude pulmonary edema

Yüksek irtifa pulmoner ödem
Diğer isimler Yüksek irtifa akciğer ödemi (HAPO)
HAPE.png'nin Göğüs XR'si
HAPE'nin göğüs röntgeni, sağ orta lob baskınlığı ile karakteristik yamalı alveolar infiltratları gösteriyor.
uzmanlık Acil tıp , vahşi tıp

Yüksek irtifa pulmoner ödem ( HAPE ), normalde 2500 metrenin (8,200 ft) üzerindeki irtifalarda, aksi halde sağlıklı insanlarda meydana gelen, hayatı tehdit eden kardiyojenik olmayan bir pulmoner ödem şeklidir . Bununla birlikte, daha savunmasız kişilerde 1.500-2.500 metre veya 4.900-8.200 fit arasında vakalar da bildirilmiştir.

Klasik olarak HAPE, normalde düşük irtifada yaşayan ve 2.500 metrenin (8.200 fit) üzerinde bir irtifaya seyahat eden kişilerde görülür. Re-entry HAPE aynı zamanda normalde yüksek irtifada yaşayan ancak düşük irtifadan döndükten sonra pulmoner ödem gelişen kişilerde tanımlanmış bir varlıktır, buna re-entry HAPE adı verilmiştir. İrtifa hastalığının şiddetli sunumudur .

Genetik faktörler de dahil olmak üzere bir kişiyi HAPE geliştirmeye daha duyarlı hale getirebilecek birçok faktör vardır , ancak ayrıntılı bir anlayış eksiktir ve şu anda araştırılmaktadır. HAPE, yeterli acil tedavinin yokluğunda yüksek ölüm oranıyla yüksek irtifa maruziyetine bağlı başlıca ölüm nedeni olmaya devam etmektedir.

Belirti ve bulgular

irtifa tanımlama
Yüksek irtifa 1.500 ila 3.500 metre (4.900 ila 11.500 ft)
Çok yüksek irtifa 3.500 ila 5.500 metre (11.500 ila 18.000 ft)
Aşırı irtifa 5.500 ila 8.850 metre (18.000 ila 29.000 ft)

Fizyolojik ve semptomatik değişiklikler genellikle ilgili irtifaya göre değişir.

Yüksek irtifa pulmoner ödem için Lake Louise Konsensüs Tanımı, HAPE semptomlarını tanımlamak için yaygın olarak kullanılan kriterleri belirlemiştir.

İrtifada yakın zamanda bir artış olması durumunda, aşağıdakilerin varlığı:

Belirtiler: en az ikisi:

  • Dinlenirken nefes darlığı
  • Öksürük
  • Zayıflık veya azalmış egzersiz performansı
  • Göğüste sıkışma veya tıkanıklık

İşaretler: en az ikisi:

  • En az bir akciğer alanında hırıltı veya hırıltı (nefes alırken)
  • Merkezi mavi ten rengi
  • Taşipne (hızlı nefes alma)
  • Taşikardi (hızlı kalp atış hızı)

HAPE ile birlikte akut dağ hastalığı ve yüksek irtifa beyin ödemi de mevcut olabilir, ancak bu semptomlar hafif olabilir veya hiç olmayabilir. HAPE'nin en güvenilir işareti, özellikle daha önce bu semptomu göstermeyen bir tırmanıcıda şiddetli yorgunluk veya egzersiz intoleransıdır.

Risk faktörleri

Cinsiyet (erkek), genetik faktörler, HAPE'nin önceki gelişimi, çıkış hızı, soğuğa maruz kalma, pik irtifa, fiziksel eforun yoğunluğu ve altta yatan belirli tıbbi durumlar (örn. hipertansiyon). Predispozan olan anatomik anormallikler , her ikisi de pulmoner kan akışını artıran pulmoner arterin konjenital yokluğu ve soldan sağa intrakardiyak şantları (örneğin, atriyal ve ventriküler septal defektler) içerir. HAPE'ye duyarlı (HAPE-s) bireylerin , HAPE'ye dirençli olanlara göre patent foramen ovale'ye (PFO) sahip olma olasılıklarının dört kat daha fazla olduğu bulundu . Şu anda, PFO'lu kişilerin aşırı irtifaya maruz kalmadan önce kapanmaya devam etmeleri için herhangi bir gösterge veya öneri bulunmamaktadır.

Deniz seviyesinde yapılan çalışmalarda, HAPE'li kişilerin hem istirahatte hem de egzersiz sırasında hipoksiye abartılı dolaşım tepkisi verdiği bulundu. Bu bireylerde pulmoner arter basıncının (PAP) ve pulmoner vasküler direncin (PVR) anormal derecede yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu bireylerdeki mikronörografik kayıtlar, PAP artışı ile sempatik sinir sistemi aşırı aktivasyonu arasında doğrudan bir bağlantı geliştirdi ; bu, bu kişilerde hipoksiye verilen abartılı yanıtı açıklayabilir.

NO sentezinde azalma (güçlü bir vazodilatör ), artan endotelin seviyeleri (güçlü bir vazokonstriktör ) ve sodyum ve suyu epitel boyunca ve alveollerden taşıma yeteneğinde bozulma dahil olmak üzere, endotel doku disfonksiyonu HAPE gelişimi ile de bağlantılıdır. .

HAPE duyarlılığı için genetik temele ilişkin veriler çelişkilidir ve yorumlanması zordur. HAPE gelişiminde rol oynayan genler, renin-anjiyotensin sistemi (RAS), NO yolu ve hipoksi ile indüklenebilir faktör yolundaki (HIF) genleri içerir . Gelecekteki genomik testler , HAPE'ye katkıda bulunan genetik faktörlerin daha net bir resmini sağlayabilir.

patofizyoloji

HAPE'nin şu anda önerilen patofizyolojisi.

Yoğun bir araştırma konusu olmaya devam etse de, son birkaç yılda yapılan çok sayıda çalışma ve inceleme, önerilen HAPE mekanizmasının aydınlatılmasına yardımcı olmuştur. HAPE'nin tetikleyici faktörü , yüksek rakımlarda düşük hava basıncının ( pulmoner gaz basınçları ) neden olduğu arteriyel oksijenin kısmi basıncının azalmasıdır . Ortaya çıkan hipokseminin daha sonra aşağıdakilerin gelişimini hızlandırdığı düşünülmektedir:

  1. Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyona bağlı olarak artan pulmoner arter ve kapiller basınçlar ( pulmoner hipertansiyon ) .
  2. Kılcal damar yataklarının aşırı gerilmesi ve damar endotelinin geçirgenliğinin artması ile artan kılcal basınç ( hidrostatik basınç ) "stres yetmezliği" olarak da bilinir. Bu, daha sonra hücre ve proteinlerin alveollere , yani akciğer ödemine sızmasına yol açar .

Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon (HPV), diffüz olarak meydana gelir ve akciğerin tüm alanlarında arteriyel vazokonstriksiyona yol açar. Bu, bilinen HAPE'li dağcıların görüntüleme çalışmalarında açıklanan "yaygın", "kabarık" ve "yamalı" sızıntıların ortaya çıkmasıyla kanıtlanmıştır.

Daha yüksek pulmoner arter basınçları HAPE gelişimi ile ilişkili olmasına rağmen, pulmoner hipertansiyonun varlığı ödem gelişimini açıklamak için tek başına yeterli olmayabilir ; yüksek irtifadaki deneklerde klinik HAPE yokluğunda şiddetli pulmoner hipertansiyon mevcut olabilir.

Teşhis

Yükseklikte beklenen SpO 2 ve PaO 2 seviyeleri
Rakım SpO 2 PaO 2 (mm Hg)
1.500 - 3.500 m
4.900 - 11.500 ft 		yaklaşık %90 55-75
3.500 - 5.500 m
11.500 - 18.000 ft 		%75-85 40-60
5.500 - 8.850 m
18.000 - 29.000 ft 		%58-75 28-40

HAPE tanısı tamamen semptomlara dayanır ve semptomların çoğu diğer tanılarla örtüşür. HAPE anlaşılmadan önce genellikle pnömoni ile karıştırılmakta ve bu da uygunsuz tedavi ile sonuçlanmaktaydı.

HAPE genellikle >2500 metre (8,200 ft) irtifalarda yürüyüşün ilk 2 ila 4 gününde gelişir ve semptomlar en sık olarak ikinci gecede kötüleşir. İlk semptomlar belirsizdir ve nefes darlığı , egzersiz yeteneğinde azalma, iyileşme süresinde artış, yorgunluk ve özellikle yokuş yukarı yürürken güçsüzlük içerir. İnsanlar daha sonra kuru, kalıcı bir öksürük ve genellikle dudaklarda siyanoz geliştirir . HAPE'nin bir diğer önemli özelliği, istirahatte nefes darlığına hızlı ilerlemedir. Pembe, köpüklü veya açıkçası kanlı balgam gelişimi HAPE'nin geç özellikleridir. Bazı durumlarda, insanlarda zayıf koordinasyon , değişmiş bilinç veya beyin ödemi ( yüksek irtifa beyin ödemi ) gibi nörolojik özellikler eşlik eder .

Fizik muayenede, artan solunum hızları, artan kalp hızları ve 38,5 o (101,3 o F) düşük dereceli ateş yaygındır. Akciğerleri dinlemek , akciğerlerden birinde veya her ikisinde, genellikle sağ orta lobdan başlayan ralleri ortaya çıkarabilir . Göğüs röntgeni ve BT görüntüleme gibi görüntüleme çalışmaları , opak yamalar olarak görülebilen torasik infiltratları ortaya çıkarabilir. HAPE'nin belirgin bir özelliği, nabız oksimetre satürasyon seviyelerinin ( SpO 2 ) genellikle rakım için beklenenden düşmesidir. İnsanlar tipik olarak SpO 2 ve göğüs röntgen filmlerinin önerdiği kadar hasta görünmezler . Ekstra oksijen verilmesi semptomları ve SpO 2 değerlerini hızla düzeltir ; göğüs röntgeni üzerindeki infiltratif değişikliklerin ayarında, bu HAPE için neredeyse patognomoniktir.

önem

HAPE'nin şiddeti derecelendirilir. Hafif, orta veya şiddetli HAPE dereceleri, bireyler için semptomlara, klinik belirtilere ve göğüs röntgeni sonuçlarına göre atanır. HAPE'nin şiddeti değerlendirilirken dikkate alınan semptomlar, egzersiz yaparken veya dinlenirken nefes almada güçlük, öksürük varlığı ve bu öksürüğün kalitesi ve hastanın yorgunluk düzeyidir. Şüpheli bir HAPE hastasının fizik muayenesinde, şiddeti derecelendirmek için kullanılan muayene bulguları kalp hızı, solunum hızı, siyanoz belirtileri ve akciğer seslerinin şiddetidir. Fizik muayenedeki hem semptom hem de işaretler, sahada bir hastayı değerlendirmek için kullanılabilir. Göğüs röntgenleri, mevcut olduklarında HAPE'nin şiddetini değerlendirmek için de kullanılır.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı:

Önleme

HAPE'nin önlenmesi için birincil öneri kademeli yükseliştir. Önerilen çıkış hızı, akut dağ hastalığı ve yüksek irtifa beyin ödeminin önlenmesi için geçerli olanla aynıdır .

Wilderness Medical Society (WMS), 3.000 metrenin (9.800 ft) üzerinde dağcıların

  • uyku yüksekliğini günde 500 metreden (1.600 ft) fazla artırmayın ve
  • 3-4 günde bir dinlenme günü dahil edin (yani, ek çıkış yok).

Bu tavsiyelere bağlılığın arazi veya lojistik faktörlerle sınırlı olması durumunda, WMS büyük kazançlarla günlerden önce veya sonra dinlenme günleri önerir. Genel olarak, WMS, tüm yolculuğun ortalama çıkış hızının günde 500 metreden (1.600 ft) az olmasını önerir.

HAPE'nin önlenmesi için en çok çalışılan ve tercih edilen ilaç , irtifaya bağlı pulmoner hipertansiyonu önleyen bir pulmoner vazodilatör olan nifedipindir . Kullanım önerisi, HAPE öyküsü olan kişiler için en güçlüsüdür. Yayınlanmış verilere göre, tedavi, çıkıştan bir gün önce verilirse ve dört ila beş gün boyunca veya 2.500 metrenin (8.200 ft) altına inene kadar devam edilirse en etkilidir.

Önleme için düşünülen ancak etkinlik ve tedavi kılavuzlarını belirlemek için daha fazla araştırma gerektiren ek ilaçlar arasında asetazolamid , salmeterol , tadalafil (ve diğer PDE5 inhibitörleri ) ve deksametazon bulunur . Asetazoladmidin klinik olarak etkili olduğu kanıtlanmıştır, ancak resmi çalışmalar eksiktir. Salmeterol, nifedipine ek bir tedavi olarak kabul edilir, ancak yalnızca HAPE nüksü açıkça gösterilen oldukça duyarlı tırmanıcılarda. Tadalafil'in HAPE'li bireylerde hızlı çıkış sırasında HAPE'yi önlemede etkili olduğu bulundu, ancak optimal doz ve sıklık henüz belirlenmedi. Deksametazon kullanımı şu anda orta ila şiddetli akut dağ hastalığının yanı sıra yüksek irtifa beyin ödeminin tedavisi için endikedir . Ayrıca HAPE'yi önlediği bulunmuştur, ancak rutin kullanımı henüz önerilmemektedir.

Özellikle, bu ilaçların her biri, yukarıda özetlenen HAPE'nin önerilen patofizyolojisine kanıt sağlayarak, hipoksik pulmoner hipertansiyonu bloke eder.

Yüksek irtifaya çıkanların alkol veya uyku ilaçlarından uzak durmaları önerilir.

Tedavi

Taşınabilir bir hiperbarik odanın kullanımını gösteren.

Önerilen ilk basamak tedavi, 500 ila 1.000 metre (1.640 fit ila 3.281 fit) kadar az bir sürede görülen semptomatik iyileşme ile mümkün olduğunca hızlı bir şekilde daha düşük bir irtifaya inmektir. Bununla birlikte, hafif HAPE'li kişilerde iniş zorunlu değildir ve ısıtma teknikleri, dinlenme ve oksijen takviyesi ile tedavi semptomları iyileştirebilir. Oksijen verilmesi akış oranları , bir SpO muhafaza etmek için yeterince yüksek bir 2 veya% 90'ın üzerinde iniş için makul bir ikame maddesidir. Hastane ortamında oksijen genellikle , kişi çevredeki havayı solurken oksijen satürasyonlarını %90'ın üzerinde tutabilene kadar birkaç saat boyunca nazal kanül veya yüz maskesi ile verilir . Kaynakların kıt olduğu ve inişin mümkün olmadığı uzak ortamlarda , ek oksijen ve ilaçlarla birlikte inişi simüle eden portatif bir hiperbarik odanın kullanılması makul bir alternatif olabilir .

Önlemede olduğu gibi, bir tırmanıcı HAPE geliştirdiğinde standart ilaç nifedipindir , ancak kullanımı en iyi şekilde iniş, hiperbarik terapi veya oksijen tedavisi ile kombinasyon halindedir ve bunların yerine geçmez. HAPE tedavisi için resmi olarak çalışılmamış olmalarına rağmen , sildenafil ve tadalafil gibi fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri de etkilidir ve birinci basamak tedavi mümkün değilse ek tedavi olarak kabul edilebilirler; ancak, dağ hastalığının baş ağrısını kötüleştirebilirler. İnhale beta-agonist salmeterol için belirlenmiş bir rolü yoktur , ancak kullanımı düşünülebilir.

Deksametazon tedavi olarak etkinliğini destekleyecek hiçbir çalışma şu anda bile, Hape potansiyel bir role sahiptir. Bununla birlikte, 2014 WMS Uygulama Kılavuzlarında belirtildiği gibi, HAPE ve HACE'nin birlikte olduğu kişilerin tedavisinde sadece HACE için önerilen tedavi dozlarında kullanılması önerilir. Ek olarak, HACE'den ayırt edilemeyen nörolojik semptomlar veya hipoksik ensefalopati ile HAPE'de kullanımını desteklerler .

epidemiyoloji

HAPE oranları irtifaya ve çıkış hızına göre değişir . Genel olarak, 4.500 metrede (14.800 ft) yüzde 0,2 ila 6 oranında ve 5,500 metrede (18.000 ft) yaklaşık yüzde 2 ila 15 oranında bir insidans vardır. %6'lık daha yüksek insidans, tırmanıcılar >600m/gün bir hızla tırmandıklarında görülmüştür. Colorado'da orta irtifalara seyahat eden yaklaşık 10.000 kayakçıdan 1'inde HAPE geliştiği bildirilmiştir; bir çalışma, 2.928 metre (9,606 ft) yükseklikte bulunan bir Colorado beldesinde 39 ay boyunca 150 vaka bildirdi. Denali'ye [6.194 metre veya 20.322 fit] yükselen 50 dağcıdan yaklaşık 1'inde akciğer ödemi gelişti ve Alpler'de [4.559 metre veya 14.957 fit] hızla yükselen dağcıların %6'sı kadar yüksek bir oran. Daha önce HAPE geliştirmiş olan dağcılarda, 36 saatlik bir zaman diliminde 4.559 metreye (14.957 ft) çıkışla yeniden saldırı oranı %60'a kadar çıktı, ancak bu risk daha yavaş çıkış oranları ile önemli ölçüde azaldı. İnsanların %50 kadarının, akciğerlerde hafif ödem ile birlikte klinik altı HAPE'den muzdarip olduğuna, ancak klinik bir bozulma olmadığına inanılmaktadır.

Tarih

HAPE, 19. yüzyıla kadar uzanan doktorlar tarafından tanındı, ancak başlangıçta “yüksek irtifa pnömonisine” atfedildi. Otopsi ile doğrulanan ilk belgelenmiş pulmoner ödem vakası, muhtemelen 1891'de Mont Blanc'daki Observatoire Vallot'ta ölen Dr Jacottet'inkiydi . Dağda bir kurtarmaya katıldıktan sonra doktor geri dönmeyi reddetti. Bunun yerine, belirgin AMS semptomlarıyla 4.300 metre (14.100 ft) yükseklikte iki gece daha geçirdi ve ikinci gece öldü. Bu durum daha sonra, yüksek irtifalara ulaştıktan kısa bir süre sonra ölecek olan sağlıklı tırmanıcılarda fark edildi. 1960 yılına kadar Aspen'de bir dahiliye doktoru olan Charles Houston, yüksek irtifa aktivitelerine katılan 4 kişinin “akciğer ödemi” teşhisi koyduğu bir vaka raporu yayınladı. EKG'de ödem ve spesifik olmayan değişikliklerle birlikte göğüs röntgenlerini tanımladı. Bu vakalar geçmişte yüksek irtifa pnömonisi olarak adlandırılsa da Houston, bu vakaların “kalp hastalığı olmayan akut akciğer ödemi” olduğunu belirtti.

Araştırma

Bazı bireyleri HAPE'ye duyarlı hale getiren faktörlerin anlaşılmasına yardımcı olmak için 2004 yılında Uluslararası HAPE Veritabanı kurulmuştur. Veritabanı, yüksek irtifa tıbbi araştırma yardım kuruluşu APEX tarafından yönetilmektedir . Birkaç vaka, hızlı yükselişin hızlandırdığı bir HAPE epizodunun ardından toparlanma ve iklime alışmanın ardından yeniden yükselme olasılığını desteklemektedir.

Ayrıca bakınız

Referanslar

Dış bağlantılar

sınıflandırma