Hepatosellüler kanser - Hepatocellular carcinoma

Hepatosellüler kanser
Diğer isimler hepatom
Hepatosellüler karsinom 1.jpg
Hepatit C pozitif olan bir bireyde hepatosellüler karsinom . Otopsi örneği.
uzmanlık onkoloji

Hepatoselüler karsinom ( HCC ), yetişkinlerde en sık görülen birincil karaciğer kanseri türüdür ve şu anda sirozlu kişilerde en yaygın ölüm nedenidir . HCC, dünya çapında kansere bağlı ölümlerin üçüncü önde gelen nedenidir.

Kronik karaciğer iltihabı ortamında ortaya çıkar ve en çok kronik viral hepatit enfeksiyonu ( hepatit B veya C ) veya alkol , aflatoksin veya pirolizidin alkaloidleri gibi toksinlere maruz kalma ile yakından bağlantılıdır . Hemokromatoz ve alfa 1-antitripsin eksikliği gibi bazı hastalıklar HCC geliştirme riskini belirgin şekilde artırır. Metabolik sendrom ve NASH da giderek HCC için risk faktörleri olarak kabul edilmektedir.

Herhangi bir kanserde olduğu gibi, HCC'nin tedavisi ve prognozu, tümör histolojisinin özelliklerine, boyutuna, kanserin ne kadar yayıldığına ve genel sağlığa bağlı olarak değişir .

HCC'nin büyük çoğunluğu ve tedaviden sonra en düşük hayatta kalma oranı, Asya ve Sahra altı Afrika'da , hepatit B enfeksiyonunun endemik olduğu ve birçoğunun doğumdan enfekte olduğu ülkelerde meydana gelir . Amerika Birleşik Devletleri'nde ve diğer gelişmekte olan ülkelerde HCC insidansı, hepatit C virüsü enfeksiyonlarındaki artış nedeniyle artmaktadır. Bilinmeyen nedenlerle erkeklerde kadınlara göre dört kattan fazla yaygındır.

Belirti ve bulgular

HCC vakalarının çoğu, halihazırda kronik karaciğer hastalığının belirti ve semptomları olan kişilerde görülür. Semptomların kötüleşmesi ile ortaya çıkabilirler veya kanser tespiti sırasında semptomsuz olabilirler. HCC, karın ağrısı , bulantı , kusma veya yorgunluk hissi gibi spesifik olmayan semptomlarla ortaya çıkabilir . Daha karaciğer hastalığı ile ilişkili bazı belirtiler bulunur sarı cilt nedeniyle (ayrıca sarılık), karın şişkinliği , karın boşluğunda sıvı , kolay morarma , kan pıhtılaşma bozuklukları , iştah kaybı , istemsiz kilo kaybı, karın ağrısı , mide bulantısı , kusma , ya da yorgun hissetmek .

Risk faktörleri

HCC çoğunlukla karaciğer sirozu olan kişilerde görüldüğünden , risk faktörleri genellikle siroza yol açabilecek kronik karaciğer hastalığına neden olan faktörleri içerir. Yine de, bazı risk faktörleri HCC ile diğerlerinden çok daha fazla ilişkilidir. Örneğin, ağır alkol tüketiminin sirozun %60-70'ine neden olduğu tahmin edilirken, HCC'nin büyük çoğunluğu viral hepatite atfedilen sirozda ortaya çıkar (ancak örtüşme olabilir). Tanınan risk faktörleri şunları içerir:

Bu risk faktörlerinin önemi küresel olarak değişmektedir. Güneydoğu Çin gibi hepatit B enfeksiyonunun endemik olduğu bölgelerde, bu baskın nedendir. Amerika Birleşik Devletleri gibi hepatit B aşısı ile büyük ölçüde korunan popülasyonlarda, HCC çoğunlukla kronik hepatit C, obezite ve aşırı alkol kullanımı gibi siroz nedenleriyle bağlantılıdır.

Hepatosellüler adenom gibi bazı iyi huylu karaciğer tümörleri bazen birlikte var olan malign HCC ile ilişkili olabilir. İyi huylu adenomlarla ilişkili gerçek malignite insidansı için kanıtlar sınırlıdır; ancak hepatik adenomun boyutunun malignite riskine karşılık geldiği kabul edilir ve bu nedenle daha büyük tümörler cerrahi olarak çıkarılabilir. Adenomun belirli alt tipleri, özellikle β-katenin aktivasyon mutasyonuna sahip olanlar, özellikle artan HCC riski ile ilişkilidir.

Çocuklarda ve ergenlerde kronik karaciğer hastalığı nadirdir; bununla birlikte, konjenital karaciğer bozuklukları, artan HCC geliştirme şansı ile ilişkilidir. Spesifik olarak, biliyer atrezi , infantil kolestaz , glikojen depo hastalıkları ve karaciğerin diğer sirotik hastalıkları olan çocuklar, çocuklukta HCC geliştirmeye yatkındır.

Hepatoselüler karsinomun nadir fibrolameller varyantından etkilenen genç yetişkinler , siroz ve hepatit gibi tipik risk faktörlerinin hiçbirine sahip olmayabilir.

Şeker hastalığı

Tip 2 diyabetlilerde hepatosellüler karsinom riski diyabetin süresine ve tedavi protokolüne bağlı olarak daha fazladır (diyabetik olmayan riskin 2,5 ila 7,1 katı). Bu risk artışına şüphelenilen bir katkıda bulunan, dolaşımdaki insülin konsantrasyonudur, öyle ki, zayıf insülin kontrolü olan veya insülin çıktılarını yükselten tedaviler alan diyabetikler (her iki durum da daha yüksek dolaşımdaki insülin konsantrasyonuna katkıda bulunur), hepatosellüler karsinom riskini diyabet hastalarına göre çok daha fazla gösterir. dolaşımdaki insülin konsantrasyonunu azaltır. Bu notta, sıkı insülin kontrolü (yüksek olmasını engelleyerek) yapan bazı şeker hastaları, genel popülasyondan ayırt edilemeyecek kadar düşük risk seviyeleri göstermektedir. Bu fenomen, bu nedenle, diyabetes mellitus tip 2 için izole değildir, çünkü metabolik sendrom (özellikle alkolsüz yağlı karaciğer hastalığı veya NAFLD kanıtı mevcut olduğunda) gibi diğer durumlarda da zayıf insülin düzenlemesi bulunur ve burada yine daha büyük risk kanıtı vardır, fazla. Anabolik steroid kötüye kullananların daha büyük risk altında olduğu iddiaları olsa da ( insülin ve IGF alevlenmesine bağlı olduğu teorik olarak ), doğrulanan tek kanıt, anabolik steroid kullanıcılarının iyi huylu hepatoselüler adenomlara dönüşme olasılığının daha yüksek olduğudur. hepatosellüler kanser.

patogenez

Hepatoselüler karsinom, diğer kanserler gibi , hücresel mekanizmayı etkileyen epigenetik değişiklikler ve mutasyonlar hücrenin daha yüksek oranda replikasyonuna neden olduğunda ve/veya hücrenin apoptozdan kaçınmasıyla sonuçlandığında gelişir .

Özellikle, hepatit B ve/veya C'nin kronik enfeksiyonları , vücudun kendi bağışıklık sisteminin , bazıları virüs tarafından enfekte olan, diğerleri yalnızca seyirci kalan karaciğer hücrelerine tekrar tekrar saldırmasına neden olarak hepatosellüler karsinomun gelişimine yardımcı olabilir . Aktive edilmiş bağışıklık sistemi enflamatuar hücreleri, reaktif oksijen türleri ve nitrik oksit reaktif türleri gibi serbest radikalleri serbest bırakır ve bu da DNA hasarına neden olabilir ve kanserojen gen mutasyonlarına yol açabilir . Reaktif oksijen türleri ayrıca DNA onarım bölgelerinde epigenetik değişikliklere neden olur.

Onarımın takip ettiği bu sabit hasar döngüsü, onarım sırasında hatalara yol açabilir ve bu da karsinojeneze yol açar, ancak bu hipotez şu anda hepatit C için daha geçerlidir. Kronik hepatit C, siroz aşaması boyunca HCC'ye neden olur. Bununla birlikte, kronik hepatit B'de, viral genomun enfekte olmuş hücrelere entegrasyonu, doğrudan sirotik olmayan bir karaciğeri HCC geliştirmek için indükleyebilir. Alternatif olarak, büyük miktarlarda etanolün tekrarlanan tüketimi benzer bir etkiye sahip olabilir. Bazı Aspergillus mantar türlerinden gelen toksin aflatoksin bir kanserojendir ve karaciğerde birikerek hepatosellüler kanserin karsinojenezine yardımcı olur. Çin ve Batı Afrika gibi ortamlarda aflatoksin ve hepatit B oranlarının birleşik yüksek prevalansı, bu bölgelerde nispeten yüksek hepatoselüler karsinom oranlarına yol açmıştır. Hepatit A gibi diğer viral hepatitlerin kronik enfeksiyon olma potansiyeli yoktur, dolayısıyla HCC ile ilişkili değildir.

Teşhis

HCC'de tanı yöntemleri, tıbbi görüntülemedeki gelişmelerle birlikte gelişmiştir. Hem asemptomatik hastaların hem de karaciğer hastalığı semptomları olan hastaların değerlendirilmesi, kan testi ve görüntüleme değerlendirmesini içerir. Tarihsel olarak tanıyı kanıtlamak için tümörün biyopsisi gerekmesine rağmen , görüntüleme (özellikle MRG) bulguları histopatolojik doğrulamayı ortadan kaldırmak için yeterince kesin olabilir .

Tarama

HCC, kısmen hastalığın ileri bir aşamasında genellikle ilk tanı ile ilgili olarak, yüksek bir ölüm oranı ile ilişkili olmaya devam etmektedir. Diğer kanserlerde olduğu gibi, tedavi hastalık sürecinde daha erken başlatılırsa sonuçlar önemli ölçüde iyileşir. HCC'nin büyük çoğunluğu belirli kronik karaciğer hastalıkları, özellikle sirozu olan kişilerde meydana geldiğinden, bu popülasyonda karaciğer taraması yaygın olarak savunulmaktadır. Klinik etkisinin kanıtları ortaya çıktıkça, belirli tarama kılavuzları zaman içinde gelişmeye devam etmektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, en sık gözlenen kurallar tarafından yayınlanan olanlardır Karaciğer Hastalıkları Araştırmaları Amerikan Derneği tümör işaretleyici kan seviyelerinin ölçümü olan veya olmayan, her 6 ayda bir ultrason ile siroz insanları tarama önerir, alfa-fetoprotein ( AFP). Yüksek AFP seviyeleri, tutarsız bir şekilde güvenilir olmasına rağmen, aktif HCC hastalığı ile ilişkilidir. >20 seviyelerinde duyarlılık %41-65 ve özgüllük %80-94'tür. Ancak >200 düzeylerde duyarlılık 31, özgüllük %99'dur.

Ultrasonda, HCC sıklıkla sınırları kötü tanımlanmış ve kaba, düzensiz iç ekoları olan küçük bir hipoekoik lezyon olarak görünür. Tümör büyüdüğünde bazen fibrozis, yağ değişimi ve kalsifikasyonlarla heterojen görünebilir. Bu heterojenlik siroza ve onu çevreleyen karaciğer parankimine benzeyebilir. Sistematik bir gözden geçirme, referans standart olarak eksplante edilmiş veya rezeke edilmiş bir karaciğerin patolojik incelemesine kıyasla duyarlılığın %60 (%95 CI %44-76) ve özgüllüğün %97 (%95 CI %95-98) olduğunu bulmuştur. AFP korelasyonu ile duyarlılık %79'a çıkar.

En etkili tarama protokolleri konusunda tartışmalar devam etmektedir. Örneğin, AASLD, bazı veriler hepatit B enfeksiyonu olan kişilerde taramaya bağlı ölüm oranlarının azaldığını desteklerken. "Kronik hepatit C veya yağlı karaciğer hastalığına sekonder sirozu olan Batılı popülasyonlarda [tarama için] hiçbir randomize çalışma yok ve bu nedenle sürveyansın bu sirozlu hasta popülasyonunda mortalitede gerçekten bir azalmaya yol açıp açmadığı konusunda bazı tartışmalar var."

Daha yüksek riskli insanlar

Semptomları veya anormal kan testleri (yani alfa-fetoprotein ve des-gama karboksiprotrombin seviyeleri) olan bir kişi gibi daha yüksek HCC şüphesinin bulunduğu bir kişide , değerlendirme, karaciğerin BT veya MRI taramaları ile görüntülenmesini gerektirir . Optimal olarak, bu taramalar , yorumlayıcı radyolog tarafından herhangi bir karaciğer lezyonunun tespitini ve doğru sınıflandırmasını iyileştirmek için hepatik perfüzyonun çoklu fazlarında intravenöz kontrast ile gerçekleştirilir . HCC tümörlerinin karakteristik kan akışı paterninden dolayı, tespit edilen herhangi bir karaciğer lezyonunun spesifik bir perfüzyon paterni, bir HCC tümörünü kesin olarak tespit edebilir. Alternatif olarak, tarama belirsiz bir lezyonu saptayabilir ve lezyonun fiziksel bir örneğini alarak daha fazla değerlendirme yapılabilir.

görüntüleme

Hepatosellüler karsinomun üç fazlı kontrastlı BT'si .

Karaciğeri HCC açısından değerlendirmek için ultrason, BT taraması ve MRI kullanılabilir. CT ve MRI'da HCC, üç farklı büyüme modeline sahip olabilir:

  • Tek bir büyük tümör
  • Çoklu tümörler
  • İnfiltratif büyüme paterni olan kötü tanımlanmış tümör

BT tanısının sistematik bir incelemesi, referans standart olarak eksplante edilmiş veya rezeke edilmiş bir karaciğerin patolojik incelemesine kıyasla duyarlılığın %68 (%95 CI %55-80) ve özgüllüğün %93 (%95 GA %89-96) olduğunu bulmuştur. . Üç fazlı sarmal BT ile duyarlılık %90 veya daha yüksekti, ancak bu veriler otopsi çalışmalarıyla doğrulanmadı.

Bununla birlikte, MRG, iyonize radyasyon olmadan karaciğerin yüksek çözünürlüklü görüntülerini sağlama avantajına sahiptir. HCC, T2 ağırlıklı görüntülerde yüksek yoğunluklu bir model ve T1 ağırlıklı görüntülerde düşük yoğunluklu bir model olarak görünür. MRG'nin avantajı, HCC'yi rejeneratif nodüllerden ayırt etmenin zor olabileceği sirotik hastalarda ultrason ve BT ile karşılaştırıldığında daha iyi duyarlılık ve özgüllüğe sahip olmasıdır. Sistematik bir gözden geçirme, referans standart olarak eksplante edilmiş veya rezeke edilmiş bir karaciğerin patolojik incelemesine kıyasla duyarlılığın %81 (%95 CI %70-91) ve özgüllüğün %85 (%95 CI %77-93) olduğunu bulmuştur. Gadolinyum kontrastlı ve difüzyon ağırlıklı görüntüleme birleştirilirse duyarlılık daha da artar .

MRG, BT'den daha duyarlı ve özgüldür .

Karaciğer görüntü raporlama ve veri sistemi (LI-RADS), BT ve MRI'da tespit edilen karaciğer lezyonlarının raporlanmasına yönelik bir sınıflandırma sistemidir. Radyologlar, şüpheli lezyonları bildirmek ve tahmini bir malignite olasılığı sağlamak için bu standartlaştırılmış sistemi kullanır. Kategoriler, kanser için endişe sırasına göre LI-RADS (LR) 1 ila 5 arasında değişir. Belirli görüntüleme kriterleri karşılanıyorsa, HCC tanısını doğrulamak için biyopsi gerekli değildir.

Patoloji

Hepatosellüler karsinomun mikrografı . Karaciğer biyopsisi . Trikrom lekesi .

Makroskopik olarak, karaciğer kanseri nodüler veya infiltratif bir tümör olarak görünür. Nodüler tip soliter (büyük kütle) veya çoklu (siroz komplikasyonu olarak geliştiğinde) olabilir. Tümör nodülleri yuvarlak ila oval, gri veya yeşildir (eğer tümör safra üretiyorsa), iyi sınırlı ancak kapsüllenmemiş. Diffüz tip kötü sınırlıdır ve portal venlere veya hepatik venlere (nadiren) infiltre olur.

Mikroskobik olarak, hepatosellüler karsinomun dört mimari ve sitolojik tipi (pattern) şunlardır: fibrolameller , psödoglandüler ( adenoid ), pleomorfik (dev hücre) ve berrak hücre. İyi farklılaşmış formlarda, tümör hücreleri hepatositlere benzer, trabeküller, kordonlar ve yuvalar oluşturur ve sitoplazmada safra pigmenti içerebilir. Kötü farklılaşmış formlarda, malign epitel hücreleri diskohezif, pleomorfik , anaplastik ve devdir. Kötü vaskülarizasyon nedeniyle tümörde yetersiz stroma ve santral nekroz vardır. Beşinci bir form – hepatosellüler karsinom benzeri lenfoepitelyoma – da tanımlanmıştır.

Evreleme

BCLC Evreleme Sistemi

HCC'nin prognozu, tümörün evrelenmesinden ve karaciğer sirozunun etkilerinden dolayı karaciğerin işlevinden etkilenir.

HCC için bir dizi evreleme sınıflandırması mevcuttur; bununla birlikte, karsinomun HCC'nin kategorizasyonunu etkileyen tüm özellikleri tam olarak kapsayan benzersiz doğası nedeniyle, bir sınıflandırma sistemi tümör boyutunu ve sayısını, vasküler invazyon ve ekstrahepatik yayılımın varlığını, karaciğer fonksiyonunu (serum bilirubin ve albümin, asit varlığı ve portal hipertansiyon) ve hastanın genel sağlık durumu (ECOG sınıflandırması ve semptomların varlığı ile tanımlanır).

Mevcut tüm evreleme sınıflandırma sistemlerinden Barselona Kliniği Karaciğer Kanseri evreleme sınıflandırması, yukarıdaki özelliklerin tümünü kapsar. Bu evreleme sınıflandırması, tedavi için insanları seçmek için kullanılabilir.

Barselona Kliniği Karaciğer Kanseri sınıflandırması
Sahne Açıklama Çocuk-Pugh sınıfı ECOG performans durumu
0 (çok erken aşama) Tek nodül, < 3 cm A 0
A (erken aşama) 1-3 nodül, tümü < 3 cm A veya b
B (orta aşama) Çok nodüler tümör
C (ileri aşama) Portal invazyonu ve ekstra hepatik yayılma 1 yada 2
D (terminal aşaması) Şiddetli karaciğer hasarı C 3 veya 4

Tedaviye rehberlik eden önemli özellikler şunları içerir:

  • boy
  • yayılmak ( sahne )
  • karaciğer damarlarının tutulumu
  • tümör kapsülünün varlığı
  • ekstrahepatik metastaz varlığı
  • kızı nodüllerin varlığı
  • tümörün damarlanması

MRG, bir tümör kapsülünün varlığını tespit etmek için en iyi görüntüleme yöntemidir.

En yaygın metastaz bölgeleri akciğer, abdominal lenf düğümleri ve kemiktir.

Önleme

Hepatit B ve C hepatosellüler karsinomun ana nedenlerinden bazıları olduğundan, enfeksiyonun önlenmesi HCC'yi önlemenin anahtarıdır. Bu nedenle, çocuklukta hepatit B'ye karşı aşılama , gelecekte karaciğer kanseri riskini azaltabilir. Sirozlu hastalarda alkol tüketiminden kaçınılmalıdır. Ayrıca, hemokromatoz taraması bazı hastalar için faydalı olabilir. Kronik karaciğer hastalığı olanları HCC için taramanın sonuçları iyileştirip iyileştirmediği belirsizdir.

Tedavi

Hepatoselüler karsinomun tedavisi, hastalığın evresine, bir kişinin ameliyatı tolere etme olasılığına ve karaciğer naklinin mevcudiyetine göre değişir:

  1. İyileştirici niyet: Sınırlı hastalık için, kanser karaciğerin bir veya daha fazla alanıyla sınırlı olduğunda, malign hücrelerin cerrahi olarak çıkarılması iyileştirici olabilir. Bu, karaciğerin etkilenen kısmının rezeksiyonu (kısmi hepatektomi) veya bazı durumlarda tüm organın ortotopik karaciğer transplantasyonu ile gerçekleştirilebilir.
  2. "Köprü oluşturma" niyeti: Potansiyel karaciğer nakli için uygun olan sınırlı hastalık için, kişi bir donör organın hazır olmasını beklerken bilinen tümörün bir kısmının veya tamamının hedefli tedavisine tabi tutulabilir.
  3. "Düşürme" niyeti: Karaciğerin ötesine yayılmamış, ancak iyileştirici tedaviye hak kazanamayacak kadar ilerlemiş orta derecede ilerlemiş hastalık için. Kişi, bu tedaviden sonra karaciğer nakli için bir kez daha kalifiye olmak amacıyla aktif tümörlerin boyutunu veya sayısını azaltmak için hedefe yönelik tedavilerle tedavi edilebilir.
  4. Palyatif niyet: kanserin karaciğerin ötesine yayılması dahil olmak üzere daha ileri hastalık için veya ameliyatı tolere edemeyen kişilerde, hastalık semptomlarını azaltmayı ve hayatta kalma süresini en üst düzeye çıkarmayı amaçlayan tedavi.

Loko-bölgesel terapi (karaciğer yönelimli terapi olarak da anılır), karaciğer içinde HCC'yi fokal olarak hedeflemek için birkaç minimal invaziv tedavi tekniğinden herhangi birine atıfta bulunur. Bu prosedürler cerrahiye alternatiftir ve daha sonraki bir karaciğer nakli gibi diğer stratejilerle birlikte düşünülebilir. Genellikle bu tedaviler girişimsel radyologlar veya cerrahlar tarafından medikal onkolog ile koordineli olarak gerçekleştirilir. Loko-bölgesel terapi, perkütan tedavilere (örneğin kriyoablasyon) veya arteriyel kateter bazlı tedavilere (kemoembolizasyon veya radyoembolizasyon) atıfta bulunabilir.

Cerrahi rezeksiyon

Hepatosellüler karsinomun brüt anatomisi

Tümörün cerrahi olarak çıkarılması daha iyi kanser prognozu ile ilişkilidir, ancak hastalığın boyutu veya zayıf karaciğer fonksiyonu nedeniyle hastaların sadece %5-15'i cerrahi rezeksiyon için uygundur. Cerrahi, ancak normal fizyolojiyi sürdürmek için yeterli fonksiyonel karaciğer korunurken tüm tümör güvenli bir şekilde çıkarılabilirse düşünülür. Bu nedenle, ameliyat öncesi görüntüleme değerlendirmesi hem HCC'nin boyutunu belirlemek hem de ameliyattan sonra kalan karaciğer miktarını tahmin etmek için kritik öneme sahiptir. Karaciğer fonksiyonunu sürdürmek için, rezidüel karaciğer hacmi, sirotik olmayan bir karaciğerde toplam karaciğer hacminin %25'ini, sirotik bir karaciğerde %40'ından fazla olmalıdır. Hastalıklı veya sirotik karaciğerlerde cerrahi genellikle daha yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Rezeksiyon sonrası genel nüks oranı %50-60'tır. Singapur Karaciğer Kanseri Tekrarlama skoru, ameliyattan sonra tekrarlama riskini tahmin etmek için kullanılabilir.

karaciğer nakli

Hastalıklı karaciğerin kadavra veya canlı donör karaciğer ile değiştirilmesi olan karaciğer nakli HCC tedavisinde giderek artan bir rol oynamaktadır. Karaciğer naklini takiben elde edilen sonuçlar başlangıçta kötü olsa da (%20-%36 sağkalım oranı), cerrahi tekniklerin gelişmesi ve ABD transplantasyon merkezlerinde Milan kriterlerinin benimsenmesiyle sonuçlar önemli ölçüde iyileşmiştir . Çin'deki genişletilmiş Şangay kriterleri, Milan kriterleri kullanılarak elde edilenlere benzer genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım oranları ile sonuçlanmıştır. 2000'lerin sonlarında yapılan araştırmalar, %67 ile %91 arasında değişen daha yüksek hayatta kalma oranları elde etti.

Karaciğer naklinin riskleri, prosedürün kendisinin riskinin ötesine geçer. Ameliyattan sonra donör karaciğerinin reddedilmesini önlemek için gereken immünosupresif ilaçlar, vücudun işlevsiz hücrelerle savaşma konusundaki doğal yeteneğini de bozar. Tümör nakilden önce saptanmadan karaciğer dışına yayılmışsa, ilaç hastalığın ilerleme hızını etkili bir şekilde artırır ve sağkalımı azaltır. Bunu akılda tutarak, karaciğer nakli "ekstrahepatik metastazı olmayan ileri HCC'li hastalar için iyileştirici bir yaklaşım olabilir". Aslında kompanse sirozu olan hastalarda transplantasyon, hepatektomiye kıyasla daha iyi sağkalım ile ilişkili değildir, bunun yerine önemli ölçüde daha pahalıdır. Hasta seçimi başarı için önemli bir anahtar olarak kabul edilir.

Ablasyon

  • Radyofrekans ablasyonu (RFA), lokal ısıtma yoluyla tümörü yok etmek için yüksek frekanslı radyo dalgaları kullanır. Elektrotlar, perkütan, laparoskopik veya açık cerrahi yaklaşım kullanılarak ultrason görüntü kılavuzluğunda karaciğer tümörüne yerleştirilir. Küçük tümörler (<5 cm) için uygundur. RFA, 4 cm'den küçük soliter tümörü olan hastalarda en iyi sonuçlara sahiptir. Lokal bir tedavi olduğu ve normal sağlıklı dokuya etkisi minimal olduğu için defalarca tekrarlanabilir. Hayatta kalma, daha küçük tümörleri olanlar için daha iyidir. Bir çalışmada, 302 hastadan oluşan bir seride >5 cm, 2,1 ila 5 cm ve ≤2 cm lezyonlar için üç yıllık sağkalım oranları sırasıyla %59, 74 ve %91 idi. Küçük HCC için cerrahi rezeksiyon ve RFA'yı karşılaştıran büyük bir randomize çalışma, RFA ile tedavi edilen hastalarda benzer dört yıllık sağkalım ve daha az morbidite gösterdi.
  • Kriyoablasyon , soğuk sıcaklık kullanarak dokuyu yok etmek için kullanılan bir tekniktir. Tümör çıkarılmaz ve yok edilen kanser vücut tarafından yeniden emilmeye bırakılır. Uygun şekilde seçilmiş, rezeke edilemeyen karaciğer tümörleri olan hastalardaki ilk sonuçlar, rezeksiyonunkilere eşdeğerdir. Kriyocerrahi, paslanmaz çelik bir probun tümörün merkezine yerleştirilmesini içerir. Bu cihazın ucundan sıvı nitrojen dolaştırılır. Tümör ve normal karaciğerin yarım inçlik kenarı, tüm dokular için öldürücü olan 15 dakika boyunca -190 °C'ye dondurulur. Alan 10 dakika eritilir ve daha sonra 15 dakika daha -190 °C'ye yeniden dondurulur. Tümör çözüldükten sonra prob çıkarılır, kanama kontrol edilir ve işlem tamamlanır. Hasta ameliyat sonrası ilk geceyi yoğun bakım ünitesinde geçirir ve tipik olarak 3-5 gün içinde taburcu edilir. İyi sonuçlar ve sonuçlar elde etmek için uygun hasta seçimi ve kriyocerrahi prosedürünü uygularken detaylara dikkat edilmesi zorunludur. Sıklıkla, kriyocerrahi, karaciğer rezeksiyonu ile birlikte kullanılır, çünkü bazı tümörler çıkarılırken diğerleri kriyocerrahi ile tedavi edilir.
  • Perkütan etanol enjeksiyonu , küçük (<3 cm) soliter tümörlerde yüksek RR ile iyi tolere edilir; 2005 itibariyle, rezeksiyonu perkütan tedavilerle karşılaştıran hiçbir randomize çalışma yoktur; rekürrens oranları rezeksiyon sonrası ile benzerdir. Bununla birlikte, karşılaştırmalı bir çalışma, lokal tedavinin küçük HCC'li hastalar için yaklaşık %60'lık bir 5 yıllık sağkalım oranına ulaşabileceğini bulmuştur.

Arteriyel kateter bazlı tedavi

  • Transkateter arteriyel kemoembolizasyon (TACE), rezeke edilemeyen tümörler için veya karaciğer naklini beklerken geçici bir tedavi olarak ("nakle köprü") yapılır. TACE, bir radyo-opak kontrast (örn. Lipiodol) ve bir embolik ajan (örn. Gelfoam) ile karıştırılmış bir antineoplastik ilaç (örn. sisplatin ) kasık arter yoluyla sağ veya sol hepatik artere enjekte edilerek yapılır . Prosedürün amacı, hedeflenen bir kemoterapötik ajan sağlarken tümörün vasküler beslemesini kısıtlamaktır. TACE'nin, karaciğer nakli için Milan kriterlerini aşan hastalarda sağkalımı arttırdığı ve HCC'nin evresini düşürdüğü gösterilmiştir. İşlemden geçen hastalar BT taramaları ile takip edilir ve tümör devam ederse ek TACE prosedürlerine ihtiyaç duyabilir. 2005 itibariyle, birden fazla deneme, nesnel tümör tepkileri ve tümör ilerlemesini yavaşlattığını, ancak destekleyici bakıma kıyasla şüpheli sağkalım yararı olduğunu gösteriyor; En büyük fayda, korunmuş karaciğer fonksiyonu, vasküler invazyon yokluğu ve en küçük tümörleri olan kişilerde görülür . Büyük tümörler (>8 cm), portal ven trombüsü varlığı, portal-sistemik şantı olan tümörler ve kötü karaciğer fonksiyonu olan hastalar için TACE uygun değildir.
  • Seçici dahili radyasyon tedavisi (SIRT), tümörü içeriden yok etmek için kullanılabilir (böylece sağlıklı dokuya maruz kalmayı en aza indirir). TACE'ye benzer şekilde, bu, bir girişimsel radyologun, tümörü besleyen arter veya arterlere bir kemoterapötik ajanı seçici olarak enjekte ettiği bir prosedürdür. Ajan tipik olarak, tümör damar sistemine yerleşerek iskemiye neden olan ve radyasyon dozlarını doğrudan lezyona ileten embolik mikrokürelere dahil edilen Yttrium-90'dır (Y-90). Bu teknik, normal sağlıklı dokuyu koruyarak doğrudan tümöre daha yüksek, lokal dozda radyasyon verilmesine izin verir. Tedavi edici olmasa da, hastaların sağkalımı arttı. SIRT'nin sağkalım sonuçları açısından TACE'den üstün olup olmadığını karşılaştırmak için hiçbir çalışma yapılmamıştır, ancak retrospektif çalışmalar benzer etkinlik önermektedir. SIR-Spheres ve TheraSphere olmak üzere iki ürün mevcuttur . İkincisi, klinik çalışmalarda düşük riskli hastaların hayatta kalma oranını arttırdığı gösterilen primer karaciğer kanseri (HCC) için FDA onaylı bir tedavidir. SIR-Spheres, metastatik kolorektal kanserin tedavisi için FDA onaylıdır , ancak ABD dışında, SIR-Spheres, primer karaciğer kanseri dahil olmak üzere herhangi bir rezeke edilemeyen karaciğer kanserinin tedavisi için onaylanmıştır.

Dış ışın tedavisi

  • Radyoterapinin hepatosellüler karsinomun tedavisindeki rolü, tedavi sunumundaki teknolojik gelişmeler ve görüntülemenin geniş bir HCC hastasında güvenli ve etkili radyoterapi uygulaması için bir araç sağlamasıyla gelişmiştir. Metastatik vakalarda palyatif bakım için radyoterapi kullanılabilir.
  • Rezeke edilemeyen hepatoselüler karsinom için proton tedavisi , tedavi sonrası karaciğer dekompansasyonu insidansının azalmasıyla yönlendirilebilen foton bazlı radyasyon tedavisine göre daha iyi hayatta kalma ile ilişkilendirilmiştir ve şu anda bir dizi randomize kontrollü çalışma devam etmektedir.

sistemik

Karaciğerin ötesine yayılan hastalıkta sistemik tedavi düşünülebilir. 2007 yılında , bir oral multikinaz inhibitörü olan Sorafenib , ilerlemiş HCC'nin birinci basamak tedavisi için onaylanan ilk sistemik ajandı. Denemeler, genel sağkalımda mütevazı bir iyileşme buldu: 10.7 ay - 7.9 ay ve 6.5 ay - 4.2 ay.

Sorafenib'in en yaygın yan etkileri el-ayak deri reaksiyonu ve ishali içerir . Sorafenib'in hem tümör hücrelerinin hem de yeni kan damarlarının büyümesini bloke ederek çalıştığı düşünülmektedir . Çok sayıda başka moleküler hedefli ilaç, ileri HCC için alternatif birinci ve ikinci basamak tedaviler olarak test edilmektedir.

Başka

  • Portal ven embolizasyonu (PVE): Bu teknik, hastalıklı karaciğerin cerrahi olarak çıkarılmasını takiben hayatta kalma şansını artırmak için bazen sağlıklı karaciğer hacmini artırmak için kullanılır. Örneğin, sağ ana portal venin embolizasyonu, sol lobda kompansatuar hipertrofi ile sonuçlanacak ve bu da hastayı kısmi hepatektomiye uygun hale getirebilir. Embolizasyon, girişimsel bir radyolog tarafından perkütan transhepatik yaklaşım kullanılarak gerçekleştirilir. Bu prosedür aynı zamanda nakil için bir köprü görevi görebilir.
  • Yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason (HIFU) ( tanısal ultrasonun aksine ), tümör dokusunu yok etmek için yüksek güçlü ultrason dalgalarını kullanan deneysel bir tekniktir.
  • Bir sistematik inceleme ile tedavi hepatosellüler karsinom ile 318 hastanın toplam içeren 12 makaleler değerlendirildi Yitrium -90 radyoembolizasyon. Yalnızca bir hastayı içeren bir çalışma hariç tutulduğunda, tümörün tedavi sonrası BT değerlendirmesi, değerlendirilen hastaların %29 ila %100'ü arasında bir yanıt gösterdi ve iki çalışma dışında tümü %71 veya daha fazla yanıt gösterdi.

prognoz

Olağan sonuç kötüdür çünkü hepatosellüler karsinomların sadece %10-20'si ameliyatla tamamen çıkarılabilir. Kanser tamamen ortadan kaldırılamazsa, hastalık genellikle 3 ila 6 ay içinde ölümcül olur. Bu kısmen tümörlerin geç ortaya çıkmasından, aynı zamanda yüksek HCC prevalansının olduğu bölgelerde tıbbi uzmanlık ve tesislerin eksikliğinden kaynaklanmaktadır. Bununla birlikte, hayatta kalma değişebilir ve bazen insanlar 6 aydan çok daha uzun süre hayatta kalır. Sorafenib'in (Nexavar®) ileri HCC için onaylanması nedeniyle metastatik veya rezeke edilemeyen HCC'nin prognozu iyileşmiştir .

epidemiyoloji

2004 yılında 100.000 kişi başına karaciğer kanserinden yaşa göre standardize ölüm.
  veri yok
  7.5'ten az
  7,5–15
  15–22,5
  22,5–30
  30–37,5
  37,5–45
  45–52,5
  52,5–60
  60–67,5
  67,5–75
  75–110
  110'dan fazla
Solda hepatoselüler karsinom ile Amerika Birleşik Devletleri'ndeki yetişkinlerde göreceli insidansa göre karaciğer tümörü tipleri.

HCC dünya çapında en sık görülen tümörlerden biridir. HCC epidemiyolojisi, biri Kuzey Amerika ve Batı Avrupa'da , diğeri ise Sahra altı Afrika , Orta ve Güneydoğu Asya ve Amazon havzası gibi Batı dışı ülkelerde olmak üzere iki ana model sergiler . Erkekler genellikle kadınlardan daha fazla etkilenir ve en sık 30 ila 50 yaşları arasında görülür, Hepatosellüler karsinom dünya çapında yılda 662.000 ölüme neden olur ve bunların yaklaşık yarısı Çin'dedir.

Afrika ve Asya

Sahra altı Afrika ve Güneydoğu Asya gibi dünyanın bazı bölgelerinde, HCC en yaygın kanserdir, genellikle erkekleri kadınlardan daha fazla etkiler ve başlangıç ​​yaşı onlu yaşların sonu ile 30'lu yaşlar arasındadır. Bu değişkenlik kısmen, farklı popülasyonlardaki farklı hepatit B ve hepatit C bulaşma modellerinden kaynaklanmaktadır - doğumda veya çevresinde enfeksiyon, insanların daha sonra enfekte olmasından ziyade daha erken kanserlere yatkınlık yaratır. Hepatit B enfeksiyonu ile HCC'ye dönüşme arasındaki süre yıllar, hatta on yıllar olabilir, ancak HCC teşhisinden ölüme kadar olan ortalama hayatta kalma süresi, 1970-80'lerde bir Çin çalışmasına göre sadece 5,9 ay veya 3 aydır ( ortanca sağkalım). zaman) Manson'ın tropikal hastalıklar ders kitabına göre Sahra altı Afrika'da. HCC, vakaların %90'ında kronik hepatit B'nin bulunduğu Çin'deki en ölümcül kanserlerden biridir. İn Japan , kronik hepatit C HCC vakalarının% 90 ile ilişkilidir. Aflatoksin üreten Aspergillus flavus ile enfekte gıdalar (özellikle uzun yağışlı mevsimlerde saklanan yer fıstığı ve mısırlar) HCC için başka bir risk faktörü oluşturur.

Kuzey Amerika ve Batı Avrupa

Karaciğerdeki en yaygın habis tümörler , vücudun başka yerlerinden kaynaklanan tümörlerden metastazları (yayılmaları) temsil eder . Karaciğer dokusundan kaynaklanan kanserler arasında en sık görülen primer karaciğer kanseri HCC'dir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, ABD gözetim, epidemiyoloji ve nihai sonuç veri tabanı programı, HCC'nin tüm karaciğer kanseri vakalarının %65'inden sorumlu olduğunu göstermektedir. Kronik karaciğer hastalığı olan yüksek riskli kişiler için tarama programları yürürlükte olduğundan, HCC genellikle Batı ülkelerinde Sahra altı Afrika gibi gelişmekte olan bölgelere göre çok daha erken keşfedilir.

Akut ve kronik hepatik porfiriler (akut aralıklı porfiri , porfiri kutanea tarda , kalıtsal koproporfiria , alacalı porfiri ) ve tirozinemi tip I hepatosellüler karsinom için risk faktörleridir. Akut hepatik porfiri (AIP, HCP, VP) tanısı, hepatit B veya C, alkolik karaciğer sirozu veya hemokromatoz gibi tipik risk faktörleri olmayan HCC hastalarında aranmalıdır. Akut hepatik porfirilerin hem aktif hem de gizli genetik taşıyıcıları bu kanser için risk altındadır, ancak gizli genetik taşıyıcılar kanseri klasik semptomları olanlardan daha geç yaşta geliştirmiştir. Akut hepatik porfirisi olan hastalar HCC açısından izlenmelidir.

HCC insidansı Batı Yarımküre'de Doğu Asya'dan nispeten daha düşüktür. Ancak, istatistiklerin düşük olmasına rağmen, HCC tanısı 1980'lerden bu yana artmış ve artmaya devam ederek kansere bağlı ölümlerin yükselen nedenlerinden biri haline gelmiştir. HCC için ortak risk faktörü, diğer sağlık sorunlarıyla birlikte hepatit C'dir.

Araştırma

klinik öncesi

Mipsagargin (G-202), HCC için kemoterapi sırasında tedavi olarak yetim ilaç tanımına sahiptir . Tedavi sırasında tümöre kan akışını azaltmak için kullanılan sitotoksik aktiviteye sahip thapsigargin bazlı bir ön ilaçtır. Faz 2 denemesinden elde edilen sonuçlar, G-202'yi sınıfında birinci sınıf PSMA hedefli bir ön ilaç olarak önerdi ve klinik denemelere geçmesini önerdi.

Mevcut araştırma, HCC'de düzensiz olan genlerin , antiheparanaz antikorlarının, protein belirteçlerinin, kodlamayan RNA'ların ( TUC338 gibi ) ve diğer öngörücü biyobelirteçlerin araştırılmasını içerir . Benzer araştırmalar diğer çeşitli habis hastalıklarda sonuçlar verdiğinden, anormal genlerin ve sonuçta ortaya çıkan proteinlerin tanımlanmasının HCC için farmakolojik müdahalelerin tanımlanmasına yol açabileceği umulmaktadır .

Üç boyutlu kültür yöntemlerinin geliştirilmesi, hastadan türetilen organoidleri kullanarak kanser tedavisinin klinik öncesi çalışmaları için yeni bir yaklaşım sağlar . Bir hastanın tümörünün bu minyatür organoid 'avatarları', orijinal tümörün çeşitli özelliklerini özetler ve onları, HCC ve diğer birincil karaciğer kanseri türleri için ilaca duyarlılık testi ve hassas tıp için çekici bir model haline getirir.

Ayrıca, HCC, karaciğer hastalığı olan hastalarda ortaya çıkar. Altı-miRNA imzası adlı bir biyobelirteç, HCC'li hastaların etkili tedavisine izin verir ve karaciğerde nüksünü tahmin edebilir.

Klinik

Bir onkolitik virüs olan JX-594 , bu durum için yetim ilaç tanımına sahiptir ve klinik deneylerden geçmektedir. Bir ağız kanseri aşısı olan Hepcortespenlisimut-L (Hepko-V5) de HCC için ABD FDA yetim ilaç tanımına sahiptir. Immunitor Inc., 2017'de yayınlanan bir Faz II çalışmasını tamamladı. İlerlemiş HCC'li kişiler üzerinde yapılan randomize bir deneme, everolimus ve pasireotid kombinasyonu için hiçbir fayda göstermedi .


Ayrıca bakınız

Referanslar

daha fazla okuma

Dış bağlantılar

sınıflandırma
Dış kaynaklar