Gübreleme - Fertiloscope

Fertiloscope türüdür laparoskop uygundur teşhisi ve tedavisinde kullanılan, trans-vajinal uygulama yapmak için modifiye edilmiş, dişi kısırlık .

Bu nispeten yeni cerrahi teknik, kadın üreme organlarının bir dizi bozukluğunun erken teşhisi ve acil tedavisi için kullanılır ve ilk standart NOTES (Doğal Ağızlı Transluminal Endoskopik Cerrahi) prosedürlerinden biri olarak kabul edilebilir . Cihazın kullanıldığı bu cerrahi tekniğin uygulanmasına ilişkin çok sayıda yayınlanmış araştırma mevcuttur.

Fertiloskopi, infertilite tedavisinin başlangıcında akılcı seçimleri mümkün kılacak şekilde iki ana kısırlık nedeninin net teşhisi için minimal invaziv, potansiyel olarak ofis tabanlı bir prosedür sağlar.

Yayınlanan kanıtlar, maliyetlerdeki düşüşlerle birlikte gebelik oranlarında iyileşme olduğunu göstermektedir.

Literatür incelemesi

Fertiloskopi kullanımına ilişkin yayınlanan kanıtlar iki kategoriye ayrılır; bu çalışmalar, tekniğin kendisiyle ilgili orijinal araştırmalarla ve ürünün tamamen geliştirildikten sonraki (2002 sonrası) değerlendirmeleriyle bağlantılıydı.

  1. Orijinal teknik, 1960'larda ve 1970'lerde yaygın olarak kullanılan küldoskopi adı verilen bir cerrahi prosedürün geliştirilmesiydi. Bu, vajina yoluyla geleneksel laparoskopla gerçekleştirilen bir transvajinal teknikti. Bu, çoğu ülkede büyük olasılıkla küldoskopinin laparoskopiye göre herhangi bir avantaj sunamaması nedeniyle genel kullanım dışı kalmıştır.
  2. Campo, Broesens, Gordts ve Watrelot, standartlaştırılmış bir "transvajinal hidrolaparoskopi" prosedürü ve bunun için özel bir alet - başlangıçta değiştirilmiş, yeniden kullanılabilir bir laparoskop - geliştirilmesini öneren ve raporlayan ilk kişiler arasındaydı. Bu noktadan sonra, transvajinal teknikle ilgili birçok çalışma yapılmıştır.
  3. Teknik üzerinde çalışan ilk ekiplerin ayrılmaz bir üyesi olan Watrelot, daha kapsamlı bir prosedürü mümkün kılan genişletilmiş yeteneklere sahip tek kullanımlık bir cihaz geliştirmeye karar verdi. Cihaza geleneksel bir histeroskop dahil etti, böylece toplam prosedür sadece transvajinal laparoskopi değil aynı zamanda histeroskopi ve tüp açıklığı için "laparoskopi ve boya" denen testi de içeriyordu . Bu cihaz Fertiloskop olarak bilinmeye başladı ve ondan onu kullanan mevcut tekniğin adı türetildi; Fertiloskopi. Papaioannou, Afnan ve Jafettas tarafından 2007'de tüp açıklığını değerlendirmek için alternatif yöntemlerin yakın zamanda gözden geçirilmesi, "bindirme ve boya" nın tüp açıklığını değerlendirmek için altın standart prosedür olduğunu açıkça ortaya koymaktadır.
  4. Watrelot ayrıca, fallop tüplerinin içini incelemeyi ve kıvrımların derinliğini 100 kat büyütmenin altında görselleştirmeyi mümkün kılan 30 derecelik yivli uca sahip özel bir skop türü kullanılmasını önerir, böylece mukozal hasar değerlendirilebilir. Watrelot ve Dreyfus (2000), Watrelot ve Grudzinskas (2003) Watrelot, Dreyfus ve Cohen (2002), Swart, van Beurden, Mol, Redekop, van der Veen ve Vossuyt (1995) ve Yablonski Sarge ve Wild (1990), Tüp mukozasının büyütme altında görselleştirilmesinin değeri (mikrosalpingoskopi).
  5. Watrelot, Nisolle, Chelli, Hocke, Rongieres ve Racinet (2003), lap ve boya ve Fertiloskopinin "altın standart" metodolojisi ile elde edilen sonuçların, her iki prosedürü de uygulayan bir dizi hastada (iki cerrah tarafından, görmeyen birbirlerinin sonuçları). Bu çalışma, adezyonların ve endometriozisin tanımlanmasında laparoskopi ile fertiloskopi arasında yüksek derecede uyum olduğunu göstermiştir.
  6. Watrelot ve Dreyfus tarafından yazılanlar gibi diğer makaleler, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons 2007'de 1500'den fazla hastanın retrospektif bir analizini bildirmiştir. Watrelot, Ekim 2006'da bu yayın için toplumdan bir madalya aldı.
  7. Tekniğin kullanımı, son birkaç yılda standart klinik uygulamada etkinliği inceleyen başka yayınlarla genişledi, örneğin Nohuz, Pouly, Bolandard, Rabishong, Jardon, Cotte, Rivoire ve Mage (2006) ve ayrıca yeni uygulamalar hakkında rapor veren yayınlar Polikistik Yumurtalık Sendromu (PCOS) için yumurtalık delme gibi

Gerekçe

Bu tartışmanın amaçları doğrultusunda, kadın kısırlığı ana sorun olarak kabul edilirse (bu konuyla ilgili olduğu durumlarda erkek kısırlığı da dikkate alınırsa), subfertil kadınların büyük çoğunluğu şunlardan muzdariptir:

  1. Yumurtlama sorunları (% 30-40),
  2. Tubo-peritoneal anormallikler, örneğin: tubal tıkanma (% 15), tubo-ovaryan adezyonlar (% 20), patentli tüplerle anormal tubal mukoza (% 20)
  3. Rahim boşluğundaki anormallikler (% 10)

Tek bir hastanın birden fazla sorundan muzdarip olabileceği durumlarda, yüzdelerin toplamının% 100'ün üzerinde olduğunu unutmayın.

Tüm bu nedenlerle başa çıkmak için dört ana tedavi kategorisi vardır:

  1. Yumurtalıkların, genellikle klomifen ile başlayıp , başarısız olursa , daha etkili olan gonadotropinlere hızla geçerek uyarılması
  2. IVF (veya ayrıca bir erkek sorunu varsa ICSI )
  3. Pelvik organların düzeltici ( laparoskopik ) cerrahisi
  4. Uterus anormalliklerinin düzeltici cerrahisi (histeroskopik veya laparoskopik olarak)

Her kadın için doğru tedavi seçimi, sorunun doğru şekilde tanımlanmasına bağlıdır. Bununla birlikte, bu tedaviler arasında akılcı seçimler yapmayı mümkün kılan tanısal prosedürler olmasına rağmen, bu testlerin tamamı nadiren tedavinin başlangıcında yapılır. Sonuç olarak, birçok kadın uygunsuz tedavi görüyor ve ancak gereksiz gecikmelerden sonra ve aslında baştan başarısız olmaya mahkum olan birçok uygunsuz tedavi döngüsünden sonra gebeliğe kavuşuyor.

Fertiloskopi, herhangi bir kadında aşağıdaki durumlardan birinin aynı anda tespit edilmesini mümkün kılar:

  • Normal ilişkinin devamı veya IUI ile konservatif tedavi
  • IVF veya
  • Düzeltici cerrahi

Fertiloskopi olmadan tanı yöntemleri

Şu anda, gerçekleştirilen ilk teşhis testi sınırlıdır. Yumurtlama sorunlarının teşhisi rutin olarak erken bir aşamada yapılır ve bu yazıda daha fazla bahsedilmemektedir.

Fallop tüplerinin tıkanma ve mukozal hasar dahil olmak üzere ve endometriozis ve adezyonlar dahil pelvik boşluktaki fiziksel anormallikleri çoğu ülkede genellikle kapsamlı bir tanıya tabi tutulmaz. Aynısı uterus anormallikleri için de geçerlidir.

Normal teşhis uygulaması aşağıdaki gibidir:

  1. Fallop tüplerinin tıkanması bugün esas olarak histerosalpingografi (HSG) veya Histero Kontrast Sonografi (HyCoSy) ile teşhis edilir; burada X-ışını kontrast ortamı veya sulu sıvı, X-ışını veya ultrasonda bir görüntü oluşturmak için fallop tüpünü zorlar. Bu görüntü, spermin yukarı yüzme ve yumurtanın aşağı doğru göç etme olasılığını gösterir (veya hariç tutar).
    Daha önceleri, laparoskopik cerrahi sırasında boyanın fallop tüpünü yukarı ittiği ve pelvik boşlukta varlığının gözlendiği "Laparoskopi ve Boya" (Lap ve Boya) testi olarak bilinen bir teknik kullanılırdı.
    Literatür, HSG'nin çok zayıf tahmin değerine sahip olduğunu göstermektedir (% 15 yanlış pozitif ve% 30-35 yanlış negatif). Bu tekniklerin görece yararları şu anda tartışılmaktadır, ancak bu belgenin amaçları doğrultusunda önemli olan nokta, bunların sadece tüpteki bir geçişin varlığını teşhis etmeleri ve tüp mukozasının durumu hakkında çok az bilgi vermeleridir.
    Yine, Papaiannou, Afnan ve Jafettas'ın makalesi bu açıdan faydalı bir okuma yapıyor.
  2. Teorik olarak laparoskopi sırasında gerçekleştirilebilen tubal mukozanın (Salpingoskopi) durumunu değerlendirmek için uygun bir yöntem yoktur. Bunun nedeni, geleneksel laparoskopi için karına giriş noktasının fallop tüpünün uzak ucunun giriş noktasından uzağa bakacak şekilde olmasıdır ve bu nedenle erişilemez. Bu nedenle, Salpingoskopi ancak farklı bir yere ikinci bir laparoskop yerleştirilirse gerçekleştirilebilir ve iki tam ekipman seti gerektirir. Bu nedenle, teknik rutin kullanım için uygun değildir.
  3. Üstelik, bireysel vakalarda Salpingoskopi yapılsa bile, makroskopik inceleme tam olarak ortaya çıkmamaktadır. Mikroskobik incelemede, hücresel hasarın genellikle makro yapıların sağlam olduğu durumlarda görülebildiği bulunmuştur. Açıkçası, bu teknik Salpingoskopi için geçerli olan aynı nedenlerden dolayı rutin olarak kullanılmamaktadır.
    Bu, şu anda tüp açıklığının HSG veya HyCoSy ile oldukça yanlış bir şekilde teşhis edildiği, ancak hasarlı mukozanın tıkalı tüplere göre daha fazla hastayı etkilemesine rağmen çok az hastanın mukozasının durumu açısından değerlendirildiği anlamına gelir.
  4. Diğer pelvik organlarla ilişkili olarak, bazı anormallikler (miyomlar ve bazı endometriozis vakaları gibi) ultrasonla belirlenebilir, ancak diğer endometriozis ve adezyonlar yalnızca laparoskopi ile belirlenebilir. Sorun, ultrasonun tüm bunları (özellikle yapışıklıkları) bulamaması ve laparoskopinin (daha önce belirtildiği gibi), değerlendirmenin ilk aşamalarında birincil tanı aracı olarak yaygın olarak kullanılamayacak kadar maliyetli ve travmatik olmasıdır.
  5. Tam bir histeroskopi sıklıkla yapılmaz. Sonuç olarak, uterin anormallik olasılığı normal olarak tedavinin başlangıcında değerlendirilmez.

Genel sonuç şudur:

  1. En önemli pelvik anormallikler asla değerlendirmenin erken aşamalarında teşhis edilmez
  2. Fallop tüplerinin durumu yalnızca eksik olarak değerlendirilir ve bu nedenle
  3. Aşağıdakiler arasında mantıklı bir seçim yapılamaz: Beklenen yönetim veya IUI; tubal cerrahi; endometriozis ve / veya yapışıklıkların giderilmesi için cerrahi; rahim anormalliklerinin cerrahi tedavisi veya IVF / ICSI

Fertiloskopi prosedürü

Fertiloskopi, Lap ve Boya, Salpingoskopi ve Mikrosalpingoskopi (MSC) ve Histeroskopiyi tek bir kit olarak sunulan iki cihazda birleştirir. Tüm prosedür için, dürbün döndürülerek panoramik bir görüntü sağlayan 30 derecelik bir yiv ve döner tırtıklı bir düğme ile kontrol edilen sıfır ila 100X büyütme içeren tek bir dar kapsam (Storz'dan Hamou 2 veya eşdeğeri) kullanır:

  1. Prosedürün temeli, karın duvarı ve periton boşluğu yerine vajina ve Douglas kesesi yoluyla lokal anestezi altında yapılan bir laparoskopidir. Hastalar için bu giriş yolunun yararı, prosedürün minimal invaziv olması ve iz bırakmamasıdır. Lokal anestezi altında yapıldığı için iki saatte eve gidebilen hastalar tarafından kabul görmektedir.
    Doktor işlemi tek elle gerçekleştirebilir, bu da zamandan ve maliyetten tasarruf sağlayabilir. Fertiloskopi, karbondioksit yerine salin solüsyonu kullanılması, baş aşağı pozisyon kullanma zorunluluğu olmaması ve işlemin tamamen peritonun altında gerçekleştirilmesi nedeniyle güvenli kabul edilir ve bağırsak varsa peritonit riskini ortadan kaldırır. yanlışlıkla delinmiş. Ek olarak prosedür, iç organların pozisyonunu bozmadan gerçekleştirilir, böylece geleneksel laparoskopi sırasında normalde görülmeyen anormalliklerin saptanmasına izin verir.
    Yayınlanan veriler, büyük kan damarlarının yaralanmasının pratikte imkansız olduğunu ve doğru şekilde yapıldığında çok az başka küçük komplikasyonların olduğunu göstermektedir. Bu tek risk bildirilmiştir: vajina ile rektum arasındaki pelvik boşluğun kapsamlı bir fiziksel muayenesi yapılmazsa ve aslında hastada sabit bir retroverted uterusa neden olan şiddetli endometriozis varsa, o zaman rektal delinme riski vardır. Teknikte doğru eğitim, şiddetli endometriozisi ve sabit retroverted uterusu olan hastaların dışlanmasını sağlar ve bu da bu riski en aza indirir. Nohuz, Pouly, Bolandard, Rabishong, Jardon, Cotte, Rivoire ve Mage (2006) tarafından yazılan makale bunu doğrulamaktadır.
  2. Prosedür sırasında, boya rahim yoluyla fallop tüpüne verilir ve Douglas kesesinde göründüğü (veya görünmediği) gözlemlenir. MSC daha sonra mukozadaki hasarı belirlemek ve değerlendirmek için laparoskopik incelemeyle aynı kapsam kullanılarak gerçekleştirilir. Tüplerin doğal konumu kolay bir yaklaşıma izin verir (Lap ve Dye prosedürünün aksine)
  3. İşlemin sonunda tam bir histeroskopi yapılır

Yayınlanmış makaleler, Fertiloskopinin, doğasında salpingoskopi olmasa bile, tam laparoskopik incelemeye tamamen eşdeğer olduğunu göstermektedir. Bunlardan en önemlileri Watrelot, Nisolle, Chelli, Hocke, Rongieres, Racinet (2003) 'dir. Ancak tam prosedür bir boya testi ve tam salpingoskopi / mikrosalpingoskopi içerdiğinden, aksi takdirde yalnızca HSG'nin yanı sıra Lap ve Boya'nın yanı sıra Salpingoskopi ve Mikrosalpingoskopi kombinasyonu ile sağlanabilecek tüm bilgileri üretir. Daha önce tartıştığımız gibi, böyle bir kombinasyon başka şekilde uygulanabilir değildir ve asla gerçekleştirilmez.

Fertiloskopi sonrası klinik kararlar

  1. Fallop tüpü anormal olduğunda, modern eğilim her durumda IVF'yi seçmektir, ancak eskiden, tüpleri mümkün olan yerlerde ameliyatla onarmak pratikti. Bu, bir dizi nedenden ötürü rasyonel bir seçenek olarak kalır: birincisi, prosedür IVF'den daha ucuzdur ve ikinci olarak, başarılı olursa, istenildiği kadar gelecekteki gebeliğe izin verir, oysa IVF'nin gelecekteki her gebelik için kullanılması gerekir.
  2. Buradaki sorun, HSG veya HyCoSy'nin "bekleme yönetimi veya IUI" ve "tubal cerrahi veya IVF" arasında veya (ikinci durumda) tubal cerrahi ile IVF arasında bilinçli bir seçim yapmak için yeterli bilgi sağlamamasıdır. Şu anda, bu yalnızca laparoskopik bir inceleme ile elde edilebilir ve gördüğümüz gibi, bu normalde yapılmamaktadır.
  3. Şimdi "Fertiloskopi paradigması" olarak adlandırabileceğimiz şeye göre, Boya testi Douglas kesesine iyi bir boya akışı sağlamazsa veya mukoza hasarla ilişkili karakteristik boyama modellerini gösterirse, hasta nadiren gebe kalacaktır. IUI.
  4. Benzer şekilde, önemli adezyonları veya endometriozisi olan hastaların IUI kullanarak gebe kalma olasılığı düşüktür.
  5. Bu insanlar için (toplamın% 40'ı), acil IVF veya pelvik cerrahi arasında bir seçim yapılması ve ardından uygun şekilde beklenen yönetim, IUI veya IVF yapılması gerekir. Literatürde açıklandığı gibi bu karar için net kriterler vardır
  6. Bunlardan hiçbiri görülmezse, hasta beklentiyle veya uygun şekilde IUI ile tedavi edilir. Bu, gelişmiş ülkelerdeki hastaların yaklaşık% 60'ı için geçerlidir.

Bu kararların sonuçları

Bu kararların sonuçları yalnızca, herhangi bir ülkede belirli bir zamanda geçerli olan standart değerlendirme ve muamele modeline göre değerlendirilebilir.

2007 yılında Avrupa'da genel kullanımda "standart model", alternatif adet döngülerinde üç IUI döngüsü ve IUI başarısız olursa IVF izlemektedir.

Standart model ile fertiloskopi modeli arasında yukarıdaki dört tedavi grubunun her birinde ortalama olarak meydana gelenleri karşılaştırırsak, aşağıdakileri görürüz:

  1. Tüp bebek grubunda, fertiloskopi altında, döngü 1'den başlayarak döngü başına% 30'luk normal gebelik oranına ulaşacaklardı. Ancak standart grupta, IVF'ye geçmeden önce altı ay içinde üç başarısız IUI döngüsü alacak ve ardından% 30'a ulaşacaklardı. döngü başına
  2. Ameliyat grubunda (ister tubal cerrahi ister endometriozis / yapışıklıkların giderilmesi olsun), fertiloskopi altında doğal ilişki ile siklus başına% 10-20 gebelik elde edecekler ve daha sonra (gebe değilse hastanın yaşına bağlı olarak 6-12 ay sonra gebe kalmayacaklarsa) ) döngü başına% 30 gebelikle IVF'ye geçerler, oysa standart grupta IVF'ye geçmeden önce altı ay içinde üç IUI döngüsünde hiç gebelik elde edemezler ve ardından döngü başına% 30 gebelik elde ederler.
  3. "Bekleyen veya IUI" tedavi grubunda, fertiloskopi ile teşhis edilen bir grup ile olmayan bir grup arasında hiçbir fark olmayacaktır. Her ikisi için de, standart grupta olduğu gibi, döngü başına gebelik oranı% 10 olacaktır. Her ikisi de tedavi döngüsü başına% 30 gebelikle üç başarısız döngüden sonra IVF'ye geçecektir.

Bunun genel etkisi, fertiloskopinin normal olan kişiler için hiçbir fark yaratmaması (yani, fertiloskopi ile hiçbir şey bulunmaması), diğer% 45'inin ihtiyaç duydukları tedaviyi hemen almaları nedeniyle büyük bir fark yaratmasıdır. Hemen gebe kalma şansı, ancak fertiloskopi olmadan IVF önerilmeden önce etkisiz olarak üç IUI döngüsü geçirmeleri gerekecekti (bu her durumda ideal tedavi olmayabilir).

Referanslar

Dış bağlantılar