Egzersize bağlı pulmoner kanama - Exercise-induced pulmonary hemorrhage

" Kanama " veya " kanama atağı " olarak da bilinen egzersize bağlı pulmoner kanama ( EIPH ), egzersizle bağlantılı olarak akciğerin hava yollarında kan bulunması anlamına gelir. EIPH, yoğun egzersiz yapan atlarda yaygındır , ancak insan atletlerde, yarışan develerde ve tazı yarışında da bildirilmiştir . EIPH yaşayan atlara ayrıca "kanayan" veya "kan damarı kırılmış" olarak da atıfta bulunulabilir. Vakaların çoğunda, egzersizden sonra hava yollarının endoskopik muayenesi yapılmadıkça EIPH belirgin değildir . Bu, burun deliklerinden epistaksis adı verilen diğer kanama biçimlerinden ayırt edilir .

epidemiyoloji

EIPH genellikle yüksek hızlarda yarışan atlarda görülür ve etkilenen yarış atlarının sayısı egzersizin hızı ve yoğunluğuyla orantılı olarak artar. Safkan İngilizler ( düz yarış , engelli koşu veya atlama yarışı ), Amerikan Çeyrek Atları (%50-75 insidans), Standardbreds (%40-60 insidans), Araplar ve Appaloosas yarışlarında ortaya çıkabilir . EIPH ayrıca at yarışçıları , jumperlar , polo midillileri , dayanıklılık atları , rekabetçi bir şekilde çeken draft atları ve varil yarışı , dizginleme ve kesme gibi Batı hız etkinliklerine katılan atlarda da görülür . Dayanıklılık atlarında veya taslak ırklarda nadirdir.

EIPH'ye neden olabilecek en düşük egzersiz yoğunlukları, yoğun tırıs (%40-60 maksimum oksijen alımı) ve saatte 16-19 mil (26-31 km/sa) hızlarda dörtnaldır.

EIPH aygırlarda kısraklara veya iğdişlere göre daha az sıklıkta görülür .

yaygınlık

Atların yaklaşık %43 ila 75'inde yarış sonrası tek bir endoskopik muayenenin ardından trakea ve bronşlarda kan bulunur . Bir çalışmada, yarıştan sonra en az üç ayrı durumda endoskopi yapılan tüm atlarda en az bir kez EIPH görülmüştür.

Epistaksis (bir veya iki burun deliğinden kan gelmesi) çok daha az yaygındır ve vakaların %0.25-13'ünde görülür. UK Flat ve National Hunt (sıçrama) yarışlarında 220.000'den fazla at startı üzerinde yapılan bir ankette, 185 epistaksis vakası tespit edildi (1000 start başına 0,83). Benzer sıklıklar Japonya'da (1000 çalıştırmada 1.5) ve Güney Afrika'da (1000 çalıştırmada 1.65) rapor edilirken, Kore'de daha yüksek bir sıklık (1000 çalıştırmada 8.4) rapor edilmiştir.

Klinik işaretler

Bir atın şiddetli EIPH'si yoksa, burun deliklerinde kan mevcutsa (burun kanaması olarak bilinir ), ana işaret genellikle zayıf atletik performanstır; diğer işaretler genellikle belirsizdir ve tespit edilmesi kolay değildir. Egzersiz sonrası toparlanma döneminde sık sık yutkunma ve öksürme ve performans sonrası iştahsızlık EIPH'yi düşündürebilir. Kesin tanı ancak soluk borusunun endoskopik muayenesi ile konulabilir. Trakeada kanın görünmediği durumda, küçük hava yollarında EIPH hala mevcut olabilir ve bir bronkoalveolar lavaj ile doğrulanabilir. Yoğun egzersiz sırasında bozulmuş arteriyel kan gazı (oksijen) gerilimleri, kan laktat artışı ve nadiren ölüm (muhtemelen korda tendina yırtılması veya farklı bir akciğer kanaması mekanizması nedeniyle) kaydedilmiştir. Epistaksis, egzersiz sırasında veya sonrasında burun deliklerinden birinde veya her ikisinde kan göründüğünde teşhis edilir. Kanın üst solunum yolundan mı yoksa alt solunum yolundan mı geldiğini doğrulamak için endoskopi ile daha fazla inceleme yapılması gerekir, ancak bazı durumlarda yeri belirlemek mümkün değildir. Epistaksis vakalarının çoğunda kan akciğerden kaynaklanır. Egzersiz sırasında veya sonrasında epistaksis, örneğin kafa travması , subepiglottik kistler , atriyal fibrilasyon veya guttural kese mikozları gibi üst solunum yolu kanamasının bir sonucu olarak daha az sıklıkla meydana gelebilir .

Performans üzerindeki etkiler

EIPH bir atın yarış performansını düşürür. Şiddetli EIPH (burun kanaması) bir atın yarış kariyerini kısaltır. Orta ila şiddetli EIPH, bir yarışta daha kötü bir bitirme pozisyonu ve kazananın daha da gerisinde bitirme ile ilişkilidir. Hafif EIPH'si olan atlar, daha şiddetli EIPH'si olanlardan daha fazla para ödülü kazanır. Endoskopik bir inceleme yapılmadığı sürece, bir atın binicisi, sahibi veya antrenörü için tek EIPH nöbetleri belirgin olmayabilirken, tek bir yarış içindeki performans üzerindeki etkisi önemli ancak nispeten ince görünmektedir. 2005 yılında yapılan bir çalışmada, 4. derece EIPH ile bitiren atlar, 0 derece ile bitirenlerin ortalama 6 metre gerisindeydi. Bununla birlikte, günlük eğitim ile meydana gelen tekrarlanan EIPH nöbetlerinin etkisi, daha önemli değişikliklere ve daha yüksek derecede dokuya yol açabilir. zamanla akciğer fonksiyon kaybıyla sonuçlanan hasar.

Teşhis

On EIPH vakasından sadece birinde burun kanaması (burun deliklerinden kanama) olduğundan ve burun kanamasının EIPH dışında nedenleri olabileceğinden, EIPH'yi teşhis etmek için çeşitli tanı araçları kullanılır.

endoskopi

EIPH en yaygın olarak trakea ve daha büyük bronşların endoskopik muayenesi ile teşhis edilir ve endoskopi için en uygun zamanlama sert egzersizden 60-90 dakika sonradır. Egzersiz sonrası bu gecikme, akciğerlerdeki kanın trakeaya gitmesi için zaman tanır. Bir EIPH atağından sonra genellikle trakea veya bronşlarda kan saptanabilir, ancak bir haftaya kadar mevcut olabilir. Muayene sırasında trakeada görünen kan miktarı en yaygın olarak 0 (kan yok) ila 4 (hava yolları kanla yıkanır) arasında derecelendirilir. Hafif derecede etkilenen bazı atlarda, EIPH tanısını doğrulamak için birden çok kez endoskopi yapılmalıdır.

Endoskopinin gerçekleştirilmesine izin vermek için gereken kısıtlama düzeyi ata bağlıdır; burun seğirmesi veya sedasyon gerekebilir.

sitopatoloji

Trakeal yıkama veya bronkoalveolar lavaj örneğinin sitopatolojisi ( mikroskop altında inceleme ) EIPH'nin oluşup oluşmadığını belirleyebilir. Mevcut kırmızı kan hücrelerinin sayısı, bir hemositometre kullanılarak ölçülebilir . Normal bir akciğer yıkama numunesi, 10'dan az kırmızı kan hücresi/µl sıvı içerir. EIPH durumunda, sayılar birkaç büyüklük veya daha yüksek olacaktır. Yüksek sayıda hemosiderofaj varlığı, geçmişte bir zamanda akciğerde kanama meydana geldiğini gösterir. Hemosidrofajlar, önceki EIPH ataklarından kırmızı kan hücrelerini yutmuş ve sindirmiş alveolar makrofajlardır . Kırmızı kan hücrelerinin sindiriminin son ürünü, hemosiderin olarak bilinen bir demir depolama kompleksidir .

Bronkoalveolar lavaj

Bronkoalveolar lavaj (BAL), bronşların aveol ve epitel hücrelerini ve sıvılarını örneklemek için hava yollarına küçük bir hacimde sıvı konulduğu bir prosedürdür . BAL, bronşlara sıvı eklenmesine ve bronşlardan çıkarılmasına izin veren bir BAL tüpü kullanılarak yapılabilir veya endoskopta irrigasyon kanalı varsa endoskopi sırasında yapılabilir. BAL yapmak için, at genellikle sakinleştirilir ve öksürüğü azaltmak için genellikle hava yollarına lokal anestezik verilir.

Şiddetli kanama meydana geldiğinde BAL daha az faydalıdır. BAL sonuçları yalnızca akciğerin lavaj yapılan lokalize bölgesindeki durumu yansıtır ve tüm akciğeri temsil etmeyebilir. BAL ile elde edilen sıvı sitolojik incelemeye gönderilir .

görüntüleme

radyografi

Etkilenen ve etkilenmeyen atların akciğerleri aynı özellikleri paylaştığından, göğüs radyografisi (röntgen) alınarak akciğerlerin görüntülenmesi EIPH'yi teşhis etmek için kullanılamaz.

pulmoner sintigrafi

Akciğerlerin sintigrafisi , dorso-kaudal akciğerin perfüzyonunda ve muhtemelen ventilasyonunda orta ila şiddetli değişiklikleri saptayabilir. Kanamayı lokalize etmek ve/veya miktarını belirlemek için radyo-etiketli kırmızı kan hücrelerinin ve sintigrafinin kullanılması, etiketli RBC'nin genel olarak akciğer tarafından sekestrasyonu nedeniyle, kanama olmasa bile yararlı değildir.

otopsi

EIPH nadiren bir atın ölümüne neden olur, ancak etkilenen bir at ölür ve ölüm sonrası muayeneye tabi tutulursa, tekrarlanan EIPH epizodları akciğerlerde karakteristik mavi-gri-kahverengi lekelenmeye neden olacaktır. Boyama hemosiderin varlığından kaynaklanmaktadır. Boyama genellikle sol ve sağ diyafragma loblarının dorso-kaudal bölgesinde en yoğundur ve sıklıkla tekrarlayan hasarla kranioventral ilerler. Sağlıklı akciğer dokusu ile akciğerlerin EIPH'den etkilenen kısımları arasında genellikle belirgin sınırlar vardır. Diğer histopatolojik bulgular arasında fibrozis , bronşiyal arter neovaskülarizasyonu , venöz yeniden şekillenme, bronşiolit , hemosiderin birikimi, artmış doku selülaritesi (yani hemosiderofajlar), multifokal inflamasyon alanları ve vasküler ve hava yolu duvarlarının artan kalınlığı yer alır.

nedenler

EIPH, kırık kılcal damarlar nedeniyle bir atın akciğerinin hava yollarına kan girdiğinde meydana gelir . Çeşitli nedenler öne sürülmüştür, ancak EIPH büyük olasılıkla hava yolu, vasküler, inflamatuar, kan, kardiyak, lokomotor ve yeniden şekillenme bileşenlerini içeren çok faktörlü bir durumdur.

Birincil mekanizma muhtemelen pulmoner kapiller membranda (pulmoner kapillerlerdeki kanı hava dolu alveollerden ayıran kırılgan membran) aşırı strese ve bunun sonucunda akciğerlerin hava boşluklarına kanamaya neden olan yüksek pulmoner vasküler basınçlar ile eşzamanlı negatif hava yolu basınçları olabilir. akciğer. Katkıda bulunan diğer faktörler arasında üst hava yolu tıkanıklığı , artan kan viskozitesi , kardiyak orijinli anormallikler ( atriyoventriküler kapakların küçük kesit alanı , sert kapaklar, yavaş sol ventrikül gevşeme süresi, sağ triküspit kapak yetersizliği ), kan akışının dorsokaudal bölgeye tercihli dağılımı yer alabilir. akciğer bölgeleri, mekanik travma, alt solunum yolu obstrüksiyonu, inflamasyon, kan pıhtılaşma anormallikleri, ventilasyonun homojen olmaması ve lokomotor travma. EIPH, akciğerin dorso-kaudal bölgesinde başlar ve zamanla kranioventral yönde ilerler.

Yüksek pulmoner kan basınçları

En yaygın kabul gören teori, yüksek transmural basınçların pulmoner kapiller stres yetmezliğine yol açtığıdır. Bronşiyal dolaşımdan katkılar olabilir. Pulmoner kapiller transmural basınç, pulmoner kapiller basınç ve hava yolu basıncı ile belirlenir. At, yoğun egzersiz sırasında pulmoner arterde 100 mmHg'yi aşan, yoğun egzersiz sırasında çok yüksek pulmoner vasküler basınçlara sahiptir. Ekspirasyon sırasında pulmoner kan damarlarındaki yüksek pozitif basınçlar, geri iten yüksek pozitif hava yolu basınçlarıyla karşı karşıya gelir ve bu, ince kan damarı duvarlarında aşırı stres oluşturmaz. İnspirasyon sırasında pulmoner kan damarlarındaki yüksek pozitif basınçlar, kan damarını şişiren ve duvarlara artan baskı uygulayan negatif basınçlarla karşılanır. İn vitro çalışmalar , yaklaşık 80 mmHg'lik basınçlarda pulmoner kılcal damarlarda önemli bozulma meydana geldiğini göstermektedir. İn vivo olarak , yaklaşık 80-95 mmHg ortalama pulmoner arter basıncının üzerinde önemli EIPH meydana gelir. Bu teori temelinde, pulmoner vasküler basınçları artıracak (örneğin hipervolemi) veya inspirasyon sırasında akciğerdeki negatif basınçların büyüklüğünü artıracak (örneğin dinamik üst solunum yolu obstrüksiyonu) herhangi bir faktör veya hastalık EIPH'nin şiddetini artıracaktır; bununla birlikte ne deneysel olarak indüklenen laringeal hemipleji veya yumuşak damağın dorsal yer değiştirmesi pulmoner kapiller transmural basıncı artırmaz. Ayrıca, egzersize bağlı pulmoner arteriyel, kapiler ve venöz hipertansiyonun büyüklüğünün, EIPH'si olan veya olmayan atlarda benzer olduğu bildirilmektedir.

Lokomotor ile ilişkili travma

Bu teori, dörtnala koşarken , atın ön bacaklarının omurgaya herhangi bir kemik bağlantısının olmamasının, omuzun kraniyal göğüs kafesini sıkıştırmasına neden olduğu gerçeğine dayanmaktadır . Göğsün sıkıştırılması, dışa doğru yayılan bir sıkıştırma ve genişleme basınç dalgası başlatır. Bununla birlikte, akciğerin şekli ve göğüs duvarından yansımalar nedeniyle, genişleme ve kompresyon dalgası dorso-kaudal akciğerde odaklanır ve çoğalır. Akciğer dokusunun bitişik alanlarındaki mikroskobik seviyedeki alternatif genişleme ve sıkıştırma, kayma gerilimi ve kapiler bozulma yaratır. Teori, sert pist yüzeylerinde kanamanın daha şiddetli olacağını tahmin ediyor, ancak yüzme egzersizi sırasında atlarda EIPH'nin neden meydana gelebileceğini açıklamıyor.

Veno-tıkayıcı yeniden şekillenme

Bu teori, yüksek pulmoner venöz basınçların kılcal damar yırtılmasına ve EIPH'de gözlenen doku değişikliklerine nasıl yol açabileceğini önermektedir. Özellikle kaudodorsal akciğer alanlarındaki bölgesel veno-tıkayıcı yeniden şekillenme, bölgesel vasküler tıkanıklık ve kanamaya, hemosiderin birikimine, fibrozise ve bronşiyal anjiyogeneze yol açan venöz yeniden şekillenme ile EIPH patogenezine katkıda bulunur .

Risk faktörleri

Yoğun egzersiz yapan tüm atlar bir dereceye kadar EIPH yaşarken, bazı atlar sürekli olarak daha fazla kanama yaşar ve diğer atlar izole artan EIPH atakları yaşar. Sürekli olarak daha fazla EIPH şiddeti gösteren atlarda bu, büyük olasılıkla çok yüksek pulmoner vasküler basınçlar gibi doğuştan gelen faktörlerden kaynaklanmaktadır. EIPH şiddetinin arttığı izole epizodlar yaşayan atlarda, olası katkıda bulunan faktörler arasında diğerlerinin yanı sıra pulmoner enfeksiyon veya atriyal fibrilasyon, iltihaplanma, daha uzun mesafeler, daha uzun egzersiz süresi, sert yüzeyler, engelli koşu/engelleme, artan kariyer süresi, ırk sayılabilir. (yani Thoroughbred, Standardbred'den daha büyük), antrenman/yarış, genetik ve soğuk havalarda geçen süre.

Yönetim ve tedavi

Thoroughbred ve Standardbred yarış atlarında yarıştan veya yorucu egzersizden önce uygulanan Furosemid (ticari adı: Lasix), atların %68'inde EIPH'nin şiddetini azaltır. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki Safkan yarış atlarının %85'ine kadarı, yarış kariyerleri boyunca en az bir kez furosemid uygulamıştır. Furosemid, idrar söktürücü etkileri ile pulmoner arter basıncını düşürür, bronkodilatlar ve egzersiz sırasında kan akışını yeniden dağıtır. EIPH'yi maksimum altı egzersizde %90'dan ve maksimum egzersiz yoğunluklarında yaklaşık %50'ye kadar azaltır. Ancak zamanla elektrolit dengesizliklerine neden olur ve etkinliği azalır. Furosemid, bazı ülkelerde yarışan atlarda ve Uluslararası Olimpiyat Komitesi tarafından yasaklanmıştır . Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada, yarış sırasında furosemid kullanımına izin veren tek ülkedir.

Nitrik oksit (NO), n-nitro-l-arginin metil ester (L-Adı), nitrogliserin , NO + fosfodiesteraz inhibitörleri (örn. sildenafil ) ve endotelin reseptör antagonistleri gibi diğer vasküler ajanların etkisi yoktur ve bazı durumlarda EIPH'nin daha da kötüleşmesi.

Profilaktik olarak uygulanan farmakolojik olmayan bir burun bandı , bireysel bir attaki EIPH'nin ciddiyetine ve egzersiz müsabakasının süresine ve yoğunluğuna bağlı olarak EIPH'yi değişken şekilde azaltır. Şerit, nefes alma direncindeki artışı ve egzersiz yoğunluğu arttıkça nefes alma işini en aza indirir. Furosemid ile kombinasyon halinde nazal şerit ile sinerji vardır. Şerit, nazal valfin en dar kısmında nazal geçişin boyutunu mekanik olarak destekleyen ve koruyan yay benzeri bir etkiye sahiptir. Nefes alma direnci, yoğun veya uzun süreli dayanıklılık egzersizi sırasında iki katına çıkar ve toplam direncin >%50'si nazal pasajlardan kaynaklanır. Azalan direnç, pulmoner kapiller membran boyunca hava yolu kuvvetlerini azaltarak EIPH'yi azaltır. Strip kullanımına FEI tarafından ve ABD at yarışlarında izin verilir .

Egzersiz yapan atta bronkodilatasyon zaten maksimize edilmiştir, bu nedenle ipratropium , albuterol veya clenbuterol gibi bronkodilatör ajanlar EIPH'yi azaltmada etkili değildir.

Pıhtılaşma bozukluğu EIPH'nin bir nedeni değildir ve karbazokrom salisilat , aspirin , Premarin , Amicar ve K vitamini gibi antikoagülan ajanlar EIPH'yi azaltmada etkili değildir ve bazı durumlarda onu kötüleştirebilir.

Omega-3 yağ asitleri ( DHA ve EPA ), muhtemelen beyaz kan hücrelerinin (WBC'ler) kanı akciğerlerden uzaklaştırma işlevini artırarak EIPH'yi azaltır . Konsantre at serumu , inflamasyonda %30'luk bir azalma ve WBC'lerin artan işlevselliğinden oluşan birleşik bir mekanizma yoluyla EIPH'yi %53 oranında azalttı. Gibi diğer anti-enflamatuar maddeler, hesperidin -citrus biyoflavinoidler , C vitamini , NSAID'ler gibi fenilbutazon , kortikosteroidler , ısıtılmış su buharı tedavisi, kromoglisik asit ya da nedokromil , EIPH şiddetini azaltmada bir yararlı etkileri vardır. Fenilbutazon, furosemidin faydalı etkilerini kısmen tersine çevirebilir.

Diğer etkisiz tedaviler arasında lökosit elastaz proteaz inhibitörleri , EIPH Yaması, hiperbarik oksijen tedavisi , pentoksifilin , guanabenz , klonidin , yılan zehiri ve enalapril bulunur .

Üst solunum yolu disfonksiyonu için cerrahi düzeltmeye tabi tutulan atlar dinlendirilir ve tozun azaltıldığı, çevresel olarak kontrol edilen ortamlarda bulunurlar.

Referanslar

Kaynaklar

daha fazla okuma

• Birks, EK; Durando, MM; McBride, S (Nisan 2003). "Egzersiz kaynaklı pulmoner kanama". Kuzey Amerika'nın Veteriner Klinikleri. At Uygulaması . 19 (1): 87–100. doi : 10.1016/S0749-0739(02)00068-8 . PMID  12747663 .
• Epp, TS; Edwards, KL; Havuz, DC; Erickson, HH (17 Aralık 2008). "Egzersiz kaynaklı pulmoner kanama (EIPH) üzerine konjuge östrojenlerin ve aminokaproik asidin etkileri". Karşılaştırmalı Egzersiz Fizyolojisi . 5 (2): 95–103. doi : 10.1017/S1478061508120242 ..
• Hinchclif, KW (2007) At solunum tıbbı ve cerrahisinde egzersize bağlı pulmoner hemoraji, editörler McGorum, Dixon, Robinson ve Schumacher, Saunders Elsevier, sayfa 620-621.