Kasık fıtığı - Inguinal hernia

Kasık fıtığı
kasık fıtığı.gif
Dolaylı , skrotal kasık fıtığı diyagramı ( soldan ortanca görünüm).
Telaffuz
uzmanlık Genel Cerrahi
Belirtiler Ağrı, kasıkta şişkinlik
komplikasyonlar boğma
Her zamanki başlangıç < 1 yaşında, > 50 yaşında
Risk faktörleri Aile öyküsü , sigara kullanımı , kronik obstrüktif akciğer hastalığı , obezite , gebelik , periton diyalizi , kollajen vasküler hastalık , bağ dokusu hastalığı , geçirilmiş açık apendektomi
teşhis yöntemi Semptomlara dayalı olarak, tıbbi görüntüleme
Tedavi Konservatif , cerrahi
Sıklık %27 (erkek), %3 (kadın)
Ölümler 59.800 (2015)

Bir kasık fıtığı bir çıkıntıdır karın boşluğu içinden içeriği inguinal kanal . Semptomlar, etkilenen insanların yaklaşık %66'sından daha azında mevcuttur. Bu, özellikle öksürük, egzersiz veya bağırsak hareketleri sırasında veya sonrasında ağrı veya rahatsızlığı içerebilir. Genellikle gün boyunca daha da kötüleşir ve uzanırken düzelir. Yatarken daha büyük hale gelen şişkin bir alan oluşabilir. Kasık fıtıkları sağ tarafta sol tarafa göre daha sık görülür. Ana endişe, bağırsağın bir kısmına kan akışının engellendiği boğulmadır. Bu genellikle bölgede şiddetli ağrı ve hassasiyet oluşturur.

Fıtık gelişimi için risk faktörleri şunları içerir: diğerleri arasında sigara , kronik obstrüktif akciğer hastalığı , obezite , gebelik , periton diyalizi , kollajen vasküler hastalık ve geçirilmiş açık apendektomi . Fıtıklara yatkınlık genetiktir ve belirli ailelerde daha sık görülür. Fıtıklara yatkınlığa neden olan zararlı mutasyonların (özellikle erkekler için) baskın kalıtsal olduğu görülmektedir. Kasık fıtıklarının ağır kaldırma ile ilişkili olup olmadığı belirsizdir. Fıtıklar genellikle belirti ve semptomlara dayanarak teşhis edilebilir. Bazen tanıyı doğrulamak veya diğer olası nedenleri dışlamak için tıbbi görüntüleme kullanılır.

Erkeklerde belirti vermeyen kasık fıtıklarının onarılması gerekmez. Bununla birlikte, daha fazla komplikasyona sahip olan femoral fıtık oranlarının daha yüksek olması nedeniyle genellikle kadınlarda onarım önerilir . Boğulma meydana gelirse, acil ameliyat gerekir. Onarım açık cerrahi veya laparoskopik cerrahi ile yapılabilir . Açık cerrahinin genel anestezi yerine muhtemelen lokal anestezi altında yapılması avantajı vardır . Laparoskopik cerrahi genellikle işlemi takiben daha az ağrıya sahiptir.

2015 yılında kasık, femur ve karın fıtıkları yaklaşık 18,5 milyon insanı etkiledi. Erkeklerin yaklaşık %27'si ve kadınların %3'ü hayatlarının bir döneminde kasık fıtığı geliştirir. Kasık fıtıkları en sık bir yaşından önce ve elli yaşından sonra ortaya çıkar. Küresel olarak kasık, femur ve karın fıtıkları 2015 yılında 60.000 ve 1990 yılında 55.000 ölümle sonuçlandı.

Belirti ve bulgular

Kasık fıtığının önden görünümü (sağda).

Fıtıklar genellikle kasık bölgesinde öksürürken, ıkınırken veya ayağa kalkarken daha belirgin hale gelen şişkinlikler olarak ortaya çıkar. Şişkinlik genellikle uzanırken kaybolur. Hafif rahatsızlık zamanla gelişebilir. Şişkinliği "azaltamama" veya karın içine geri yerleştirememe, genellikle fıtığın "hapsedilmiş" olduğu anlamına gelir ve bu da acil ameliyat gerektirir.

Fıtık ilerledikçe, bağırsaklar gibi karın boşluğunun içindekiler fıtık içine inebilir ve fıtık içine sıkışma riskiyle karşı karşıya kalarak bağırsak tıkanıklığına neden olabilir . Fıtık bölgesinde belirgin ağrı, hapsedilme (fıtık karın içine geri indirgenemez) ve ardından iskemi ve boğulma (fıtık kan beslemesinden mahrum kaldığında) gibi daha şiddetli bir seyri düşündürür. Fıtığa yakalanan bağırsağın kanlanması tehlikeye girerse, fıtık "boğulmuş" olarak kabul edilir ve potansiyel olarak ölümcül sonuçlarla bağırsak iskemisi ve kangren ortaya çıkabilir. Komplikasyonların zamanlaması tahmin edilemez.

patofizyoloji

Erkeklerde dolaylı fıtıklar , idrar ve üreme organlarının gelişimi sırasında karından skrotuma göç eden inen testislerle aynı yolu takip eder . Testisleri ileten ve spermatik kordun yapılarını barındıran kasık kanallarının daha büyük boyutu, erkeklerin kasık fıtığı geçirme olasılığının kadınlardan 25 kat daha fazla olmasının bir nedeni olabilir. Normal bireylerde kasık kanalının arka duvarının gücü ve artan karın içi basıncını dengeleyen kepenk mekanizmaları gibi çeşitli mekanizmalar fıtık oluşumunu engellese de, her bir faktörün kesin önemi hala tartışılmaktadır. Fizyolojik düşünce okulu, fıtık riskinin, fıtığı olan ve olmayan hastalar arasındaki fizyolojik bir farktan, yani transversus abdominis aponeurotik arkından aponevrotik uzantıların varlığından kaynaklandığını düşünmektedir .

Kasık fıtıkları çoğunlukla omentumu veya ince bağırsağın bir kısmını içerir , ancak bazı olağandışı içerikler apandisit , divertikülit , kolon kanseri , mesane , yumurtalıklar ve nadiren malign lezyonlar olabilir.

Teşhis

Kesitsel BT taramasında görüldüğü gibi hapsedilmiş bir kasık fıtığı
Yukarıda genişlemiş bağırsak halkaları olan hapsedilmiş bir kasık fıtığının (hastanın sol tarafında) önden görünümü.
Mesanenin bir kısmını içeren kasık fıtığı. Mesane kanseri de mevcuttur.

Kasık iki türü vardır fıtığı , doğrudan ve dolaylı olan ilişkilerine göre tanımlanır, inferior epigastrik damarları . Direkt inguinal herniler , inguinal fasyanın oluşturduğu inguinal kanalın arka duvarının fasyasındaki zayıf bir noktadan abdominal içerik fıtıklaştığında inferior epigastrik damarların medialinde ortaya çıkar . Dolaylı kasık fıtıkları , karın içeriği , alt epigastrik damarların lateralindeki derin kasık halkasından dışarı çıktığında ortaya çıkar ; bu, processus vaginalis'in embriyonik kapanmasındaki başarısızlıktan kaynaklanabilir .

Dişi durumunda, yüzeysel kasık halkasının açıklığı erkeğe göre daha küçüktür. Sonuç olarak, erkeklerde kasık kanalından fıtık olasılığı çok daha fazladır, çünkü daha büyük bir açıklığa sahiptirler ve bu nedenle bağırsakların dışarı çıkabileceği çok daha zayıf bir duvar vardır.

Tip Açıklama Alt epigastrik damarlarla ilişki İç spermatik fasya ile örtülü mü? Her zamanki başlangıç
dolaylı kasık fıtığı inguinal halkadan dışarı çıkar ve sonuçta testis içinden geçtikten sonra processus vaginalis'in embriyonik kapanmasının başarısızlığının bir sonucudur. Yanal Evet Doğuştan / Yetişkin
direkt kasık fıtığı karın duvarının fasyasındaki zayıf bir noktadan girer ( Hesselbach üçgeni ) orta Numara Yetişkin

Kasık fıtıkları da femoral fıtıkları da içeren kasık fıtıklarına aittir . Femoral fıtık kasık kanalı yoluyla değil , normal olarak ortak femoral arter ve venin pelvisten bacağa geçişine izin veren femoral kanal yoluyla olur .

In Amyand fıtığı , fıtık kesesinin içeriğidir apandis .

Kasık fıtığının ultrason görüntüsü. Solunum ile kasık kanalında bağırsakları hareket ettirmek.

In Littre fıtığı , fıtık kesesi içeriği içeren Meckel divertikülü .

Fıtığın klinik sınıflandırması, hangi fıtığın sınıflandırıldığına göre de önemlidir.

  1. İndirgenebilir fıtık: Elle basınç uygulanarak karın içine geri itilebilen fıtıktır.
  2. İndirgenemez/İnkarsere fıtık: Elle basınç uygulanarak karın içine geri itilemeyen fıtıktır.

İndirgenemez fıtıklar ayrıca şu şekilde sınıflandırılır:

  1. Tıkalı fıtık: Bağırsak fıtıklı kısmının lümeninin tıkandığı bir fıtıktır.
  2. Strangüle fıtık: Fıtık içeriğinin kanlanmasının kesilerek iskemiye yol açmasıdır. Bağırsak lümeni açık olabilir veya olmayabilir.

Direkt kasık fıtığı

Direkt kasık fıtığı zayıf noktasından girmesi fasya arasında karın duvarı ve onun kesesi için medial olarak not edilir inferior epigastrik damarları . Erkeklerde veya kadınlarda doğrudan kasık fıtığı oluşabilir, ancak erkeklerin doğrudan kasık fıtığı geçirme olasılığı on kat daha fazladır.

Doğrudan kasık fıtığı , kasık veya Hesselbach üçgeni olarak bilinen bir anatomik bölge içinde, rektus abdominis kasının kenarı , kasık bağı ve alt epigastrik arter tarafından tanımlanan bir alan içinde , medial inguinal fossaya yakın transvers fasyada zayıflamış bir alandan dışarı çıkar. . Bu fıtıklar yüzeysel kasık halkası yoluyla çıkabilirler ve skrotuma uzanamazlar .

Bir hastada aynı anda direkt ve indirekt fıtık olduğu zaman, sonuca " pantaloon " fıtığı denir (çünkü bir pantolona benziyor, epigastrik damarlar kasıktadır) ve kusurlar ayrı ayrı tamir edilebilir. veya birlikte.

Karın duvarları yaşla birlikte zayıfladığı için orta yaş ve ileri yaşlarda direkt fıtıklar görülme eğilimindedir. Bu, gençler dahil her yaşta ortaya çıkabilen dolaylı fıtıkların aksine, etiyolojileri kasık kanalının daha açık bırakıldığı doğuştan bir bileşen içerdiğinden (dolaylı fıtığa daha az duyarlı bireylere kıyasla). Ek risk faktörleri arasında kronik kabızlık, aşırı kilo/obezite, kronik öksürük, aile öyküsü ve önceki doğrudan kasık fıtığı atakları yer alır.

Dolaylı kasık fıtığı

Sağda görülen testis ile yağ içeren dolaylı bir fıtık ultrasonu.
Aynı olgunun (başka bir amaç için yapılmış) T2 ağırlıklı MRG'si de yağ içeriğini gösteriyor.
Dolaylı kasık fıtığını gösteren ultrason
Hapsedilmiş kasık fıtığı

Dolaylı kasık fıtığı , testis içinden geçtikten sonra derin kasık halkasının embriyonik kapanmasının başarısız olmasından kaynaklanır. Kasık fıtığının en sık nedenidir.

Erkek fetüste, periton bu halkadan geçerken testise bir kat verir ve prosesus vajinalis adı verilen geçici bir bağlantı oluşturur . Normal gelişimde, testis tamamen aşağı indiğinde prosesus oblitere olur. Testis çevresinde kalan kalıcı periton tabakasına tunika vajinalis denir . Testis, spermatik kordu oluşturan ve inguinal kanaldan skrotuma inen kan damarlarına ve vas deferens'e bağlı kalır .

Kasık kanalının başlangıcı olan derin kasık halkası, spermatik kordun fasyal iç duvarını oluşturan fasya transversaliste bir açıklık olarak kalır. Açıklık spermatik kordun geçişi için gerekenden daha büyük olduğunda, dolaylı kasık fıtığı için sahne hazırlanır. Peritonun iç inguinal halkadan dışarı çıkması, prosesusun eksik bir obliterasyonu olarak kabul edilebilir.

Dolaylı kasık fıtığında, çıkıntı derin kasık halkasından geçer ve alt epigastrik arterin lateralinde bulunur. Bu nedenle, birleşik tendon zayıflamaz.

Üç ana tip vardır

  • Bubonosel: Bu durumda fıtık kasık kanalında sınırlıdır.
  • Füniküler: burada processus vaginalis, epididimin hemen üzerinde alt ucunda kapalıdır. Fıtık kesesinin içeriği fıtık altında bulunan testisten ayrı olarak hissedilebilir.
  • Tam (veya skrotal): Burada prosesus vajinalis baştan sona açıktır. Fıtık kesesi testisin tunika vajinalisi ile süreklidir. Fıtık skrotumun dibine iner ve testisi fıtıktan ayırt etmek zordur.

Kadınlarda kasık fıtıkları erkeklerde olduğu kadar sadece %4 oranında görülür. Dolaylı kasık fıtığı hala kadınlarda en sık görülen kasık fıtığıdır. Bir kadının dolaylı kasık fıtığı varsa, iç kasık halkası açıktır ve bu kadınlar için anormaldir. Kadınlarda periton çıkıntısına "processus vaginalis" denmez, çünkü bu yapı testisin skrotuma göçü ile ilgilidir. Bu sadece bir fıtık kesesidir. Bir kadın için fıtık içeriğinin nihai hedefi , aynı taraftaki labium majus'tur ve fıtıklar, ilerlemesine izin verilirse, bir labium'u önemli ölçüde genişletebilir.

Tıbbi Görüntüleme

Bir doktor, tıbbi öykü ve fizik muayeneden kasık fıtığını ve tipini teşhis edebilir . Teyit için veya belirsiz durumlarda, tıbbi ultrasonografi ilk görüntüleme seçeneğidir, çünkü hem fıtığı tespit edebilir hem de örneğin basınç, ayakta durma ve Valsalva manevrası ile değişikliklerini değerlendirebilir .

BT veya MRI ile ultrason veya kesitsel görüntüleme ile değerlendirildiğinde , dolaylı kasık fıtıklarının teşhisindeki ana fark , her ikisi de sadece yağ içerebildiğinden ve kasık kanalı boyunca skrotuma uzanabildiğinden, spermatik kord lipomlarından ayırt edilmesidir .

Aksiyel BT'de lipomlar kordun altından veya lateralinden köken alırlar ve kremaster kasının içinde bulunurlar, inguinal herniler ise kordun anteromedialinde bulunur ve kas içi değildir. Yağ anatomik sınırları içine aldığı için büyük lipomlar neredeyse ayırt edilemez görünebilir, ancak öksürme veya ıkınma ile pozisyon değiştirmezler.

Ayırıcı tanı

Kasık fıtığı semptomlarının ayırıcı tanısı temel olarak aşağıdaki potansiyel durumları içerir:

Yönetmek

Tutucu

Yakın zamana kadar elektif cerrahi tavsiye edildiğinden, yetişkinlerde kasık fıtığı durumunun nasıl yönetileceği konusunda şu anda tıbbi bir tavsiye yoktur . Fıtık kirişinin karın içinde indirgenebilir bir kasık fıtığı içermesi amaçlanmıştır. Bir tedavi sağlamadığı düşünülür ve pedler sert ise ve fıtık açıklığına girerse, açıklığın genişlemesine ve yara izine neden olabilir. Ayrıca, daha eski tasarımlara sahip kafes kirişlerin çoğu, pedleri fıtık ile kalıcı olarak temas halinde kalmadığından fıtığı her zaman etkili bir şekilde tutamaz. Daha modern truss çeşidi, müdahaleci olmayan düz pedlerle yapılır ve tüm aktiviteler sırasında fıtığı güvenli bir şekilde tutma garantisi ile birlikte gelir. Bu tür cihazların kasık fıtığının ilerlemesini engelleyebileceğine dair henüz bir kanıt olmamasına rağmen, kullanıcılar tarafından fiziksel olarak zorlu görevleri yerine getirirken daha fazla güven ve rahatlık sağladığı belirtilmektedir. Bir kafes aynı zamanda fıtık boğulması, spermatik kordun atrofisi ve fasyal kenarların atrofisini içeren komplikasyon olasılığını da arttırır. Bu, kusurun genişlemesine izin verir ve sonraki onarımı daha zor hale getirir. Küçük, ağrısız fıtığı olan birçok kişi, fıtık sonrası ağrı sendromu riski nedeniyle fıtık ameliyatını ertelediğinden, popülaritelerinin artması muhtemeldir . Sporcular tarafından kullanılan lastikli pantolonlar da daha küçük fıtıklar için faydalı destek sağlayabilir.

Cerrahi

Kasık fıtığı ameliyatı sonrası kasıkta cerrahi kesi

Kasık fıtıklarının cerrahi olarak düzeltilmesine fıtık onarımı denir . Dikkatli beklemenin tavsiye edildiği minimal semptomatik fıtıklarda post herniorafi ağrı sendromu riskinden dolayı önerilmemektedir . Ameliyat genellikle ayaktan ameliyat olarak yapılır . Kasık fıtığı onarımının planlanmasında dikkate alınabilecek çeşitli cerrahi stratejiler vardır. Bunlar, ağ kullanımı (örneğin sentetik veya biyolojik ), açık onarım, laparoskopi kullanımı , anestezi türü (genel veya lokal), çift taraflı onarımın uygunluğu vb. konuları içerir. Laparoskopi en sık acil olmayan durumlarda kullanılır, ancak, minimal invaziv bir açık onarım, ameliyat sonrası bulantı ve ağ bağlantılı ağrı insidansını azaltabilir. Lokal anestezi altında yapılan ameliyatta, onarımın gerilimsiz ve sessiz olduğunu göstermeye yardımcı olması için işlem sırasında hastadan öksürmesi ve ıkınması istenecektir.

Fıtık onarımı sonrası kabızlık, bağırsağı boşaltmak için zorlanma ile sonuçlanır ve ağrıya neden olur ve dikişlerin yırtılabileceğinden korkar. Opioid analjezi kabızlığı daha da kötüleştirir. Ameliyat sonrası kolay bir bağırsak hareketini teşvik etmek önemlidir.

Çocuklarda kasık fıtıkları için her zaman cerrahi düzeltme önerilir.

Hapsedilme ve boğma için yapılan acil cerrahi, planlanan "elektif" prosedürlerden çok daha yüksek risk taşır. Bununla birlikte, hapsedilme riski düşüktür ve yılda %0,2 olarak değerlendirilir. Öte yandan, ameliyatın inguinodini riski vardır (%10-12) ve bu nedenle minimal semptomları olan erkeklerin dikkatli beklemeleri önerilir . Ancak fiziksel aktivite yaparken rahatsızlık hissederlerse veya ağrı korkusuyla rutin olarak bunlardan kaçınırlarsa cerrahi değerlendirmeye başvurmalıdırlar. Kadın hastalarda asemptomatik hastalarda dahi ameliyat önerilir.

epidemiyoloji

Direkt kasık fıtığı daha az yaygındır (kasık fıtıklarının ~%25-30'u) ve genellikle 40 yaşın üzerindeki erkeklerde görülür.

Erkeklerde kasık fıtığı görülme sıklığı kadınlara göre 8 kat daha fazladır.

Ayrıca bakınız

Referanslar

Dış bağlantılar

sınıflandırma
Dış kaynaklar