HIV tedavisinin maliyeti - Cost of HIV treatment
HIV tedavisinin maliyeti nedeniyle böyle türü gibi değişik faktörlere maliyetlerinin son derece geniş bir karmaşık konudur antiretroviral tedavi ve tedavi uygulanır ülkenin. HIV'in birinci basamak tedavisi veya HIV ile enfekte bir hasta için ilk antiretroviral ilaç rejimi, genellikle sonraki ikinci veya üçüncü basamak tedavilerden daha ucuzdur. Düşük, orta ve yüksek gelirli ülkeler arasında da ilaç fiyatlarında büyük farklılıklar vardır. Genel olarak, düşük gelirli ülkeler en düşük antiretroviral tedavi maliyetine sahipken, orta ve yüksek gelirli ülkeler önemli ölçüde daha yüksek maliyetlere sahip olma eğilimindedir. Antiretroviral ilaçlar üzerindeki patent engelleri ve ilaçlar için yavaş düzenleyici onay nedeniyle HIV ilaçlarının belirli fiyatları yüksek ve karşılanması zor olabilir, bu da daha fazla HIV ilacı direnci ve artan sayıda fırsatçı enfeksiyon gibi dolaylı sonuçlara yol açabilir . Hükümet ve aktivist hareketler, HIV ilaçlarının fiyatını sınırlamak için çaba sarf etti.
2019'da Hindistan hükümeti, HIV tedavisi için ilaçların 2/3'ünü sağladığını bildirdi.
Antiretroviral Tedavi Maliyetleri
İlaç şirketleri, antiretroviral ilaçlarını, ilacın türüne ve hedef tüketicilere bağlı olarak farklı fiyatlarla pazarlamaktadır. Birinci basamak tedavi için HIV tedavisinin maliyeti, bu tür tedaviler için tasarlanmış jenerik ilaçların mevcudiyeti nedeniyle genellikle en düşük olmuştur . Hastalar birinci basamak tedavi ilaçlarına karşı komplikasyon veya direnç geliştirirse, HIV enfeksiyonunu başarılı bir şekilde sınırlamak için ikinci veya üçüncü basamak tedaviye geçmeleri gerekebilir. Bu tür ilaç tedavileri için daha küçük bir pazar olduğundan, hastalar yeterli tedaviyi alabilmek için genellikle çok daha pahalı yaratıcılara veya pazar için ilk onaylanan marka ilaçlara güvenmek zorundadır. HIV tedavisinin maliyetleri, orta ve yüksek gelirli ülkelere göre düşük gelirli ülkelerde daha ucuz olma eğilimindedir; bu durum, hükümetler ve HIV ilaç şirketleri arasındaki fiyat anlaşmalarındaki farklılıklara bağlanabilir. Düşük, orta ve yüksek gelirli ülkeler, düşük gelirli ülkelerin 2017 yılında 995 $ veya daha az kişi başına GSMH'ye (brüt milli gelir) sahip olduğu, düşük orta gelirli ülkelerin kişi başına GSMH'ye sahip olduğu Dünya Bankası Atlas yöntemine göre kategorize edilmiştir. 996 ila 3.895 dolar arasında değişen kişi başı, üst orta gelirli ülkelerin kişi başına GSMH'si 3.896 dolar ile 12.055 dolar arasında değişiyordu ve yüksek gelirli ülkelerin kişi başına GSMH'si 12.056 dolar veya daha fazlaydı.
Birinci basamak Tedavi
Birinci basamak tedavi genellikle hastalara başlangıç antiretroviral tedavi olarak verilir ve tedavi aşamalarının en ucuzudur. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından önerilen birinci basamak antiretroviral ilaç tedavisi , TDF (tenofovir) , 3TC (lamivudin) veya FTC (emtrisitabin) ve EFV (efavirenz) veya dolutegravir (DTG) içerir .
Düşük gelirli ülkeler
Düşük gelirli ülkelerde birkaç yıl içinde birinci basamak tedavi fiyatlarında önemli düşüşler olmuştur, bu durum üreticilerin jenerik ilaç fiyatlarını düşürmeye iten artan pazar rekabetinden kaynaklanabilir. AIDS Yardımı için Başkanlık Acil Planı (PEPFAR) , bir ABD hükümeti girişimi ilk basamak antiretroviral ilaç fiyatlarının kendi programları için 2009 2004% 15 oranında azaldı tahmin, düşük gelirli HIV enfeksiyonları engelleme gelişmekte olan ülkeler üzerinde yoğunlaştı. 2014'te PEPFAR, birinci basamak tedavi maliyetinin hasta başına yılda 286 dolar olduğunu hesapladı; bu, 2003 yılındaki hasta başına yıllık 1100 dolarlık fiyattan önemli bir fiyat düşüşü oldu. Göre Medecins Sans Frontieres (MSF) 2014 2016 için, ilk basamak antiretroviral ilaç tedavisi fiyatları, hasta başına yılda 100 $ olarak düşük olarak tavsiye edilen ilk basamak rejimi için fiyat ile kabaca% 30 oranında aşağı kesildi. 2018'de sabit doz kombinasyonu (FDC) TLD'nin tercih edilen birinci basamak tedavisi, hasta başına yıllık 75 ABD Doları'ndan mevcuttu.
Orta ve yüksek gelirli ülkeler
Orta ve yüksek gelirli ülkelerde, birinci basamak HIV tedavisinin maliyeti, düşük gelirli ülkelerden önemli ölçüde daha yüksek olmuştur. Orta ve yüksek gelirli ülkeler genellikle jenerik birinci basamak ilaçları ithal edememiş ve kullanamamıştır, bu da onların daha pahalı orijinal ilaçlara başvurmalarına neden olmuştur. Bu, önemli ölçüde daha yüksek ilaç maliyetleri anlamına gelebilir; örneğin, TDF/FTC/EFV için 2016 jenerik ilaç fiyatı hasta başına yıllık 100$ iken, aynı tedavi için orijinal fiyat 1033$ kadar yüksekti. Ayrıca, orijinal ilaç maliyetlerinin fiyatı sabit kalma eğiliminde olup, fiyat indirimleri elde etmeyi zorlaştırmıştır. Yüksek gelirli ülkelerde pahalı patentli antiretroviral ilaçlarla ilgili sorunlar olmuştur; örneğin, 2016'da ABD'de TDF/FTV/EFV tedavisi hasta başına yılda yaklaşık 30.000 ABD Doları iken, jenerik ilaç yılda hasta başına yalnızca 100 ABD Dolarına mal olmuştur.
İkinci ve üçüncü basamak tedavi
Birinci basamak tedavide başarısız olan hastalarda HIV viral yüklerini baskılamak için ikinci basamak tedaviye, ikinci basamak tedavide başarısız olan hastalarda üçüncü basamak tedaviye geçmek gerekebilir. Birinci basamak antiretroviral rejimin başarısızlık oranının yaklaşık %15 olduğu tahmin edilmiştir, bu da antiretroviral ilaç tedavisi alan hastaların bir kısmının ikinci veya üçüncü basamak tedaviye geçmesi gerekebileceğini gösterir. Tedavilerden herhangi birine geçmek genellikle fiyatlarda bir sıçramayı içerir; birinci basamak tedaviden ikinci basamak tedaviye geçiş maliyette yaklaşık üç kat artış anlamına gelebilir ve ikinci basamak tedaviden üçüncü basamak tedaviye geçiş maliyette yaklaşık yedi kat artış anlamına gelebilir (birinci basamaktan on sekiz kat artış) . Ayrıca, ülkeler genellikle üçüncü basamak rejimler sağlayarak tedaviye orantısız bir şekilde harcama yapmaktadır. Fas'ta, 20 kişiyi üçüncü basamak tedavi ile tedavi etmenin maliyeti (hasta başına yılda 20.400 $), 1. basamak tedavi ile 1700 kişiyi tedavi etmenin maliyeti (hasta başına yılda 240 $) ile karşılaştırılabilir.
Düşük gelirli ülkeler
2014 yılında PEPFAR'a göre, ikinci basamak tedavinin ortalama maliyeti, birinci basamak tedavinin ortalama maliyeti olan 286$'a karşılık 657 dolardı. Birinci basamak tedaviden ikinci basamak tedaviye fiyat sıçramasına rağmen, ikinci basamak tedavi maliyetleri hem orijinal hem de jenerik ilaçlar için bir düşüş modeli göstermiştir. 2016 yılında, AZT / 3TC ve ATV / r , hasta başına yılda $ 286 bir maliyetle ucuz genel ikinci basamak ilaçlar, artırılmış bir proteaz inhibitörleri tarafından önerilen 2014 arasında bir% 11 düşüşü ATV / r ve LPV / r için ikinci basamak tedaviler, ancak LPV/r genellikle daha pahalı olmuştur. Üçüncü basamak rejimler, 2016 yılında üçüncü basamak tedavi için en düşük fiyatın yılda hasta başına 1.859 $ olduğu maliyetlerde daha da büyük bir artışı yansıtmaktadır.
Orta ve yüksek gelirli ülkeler
Orta ve yüksek gelirli ülkeler, ikinci ve üçüncü hat rejimleri için düşük gelirli ülkelere göre önemli ölçüde daha yüksek fiyatlar ödemiştir. Örneğin, hem Arjantin'de (yılda hasta başına 2.570$) hem de Meksika'da (hasta başına yılda 2.511$) ikinci basamak tedavide LPV/r'nin 2013 maliyeti, Güney Afrika'daki LPV/r fiyatının on iki katından fazlaydı. (hasta başına yılda 204$) ve Malezya'da LPV/r'nin 2014 maliyeti daha da yüksekti (hasta başına yılda >3500$). Üçüncü basamak tedaviler için orta ve yüksek gelirli ülkeler de pahalı ilaç fiyatlarının getirdiği zorluklarla karşı karşıya kaldı. ABD'de, 2013 yılında hasta başına yıllık 40.804 $ ve hasta başına yıllık 28.861 $ olan üçüncü basamak tedavinin maliyeti birinci basamak tedavinin maliyetinden %41 daha fazlaydı.
HIV tedavisinin yüksek fiyatları
Özellikle orta ve yüksek gelirli ülkelerdeki bazı antiretroviral ilaçların yüksek maliyeti, çeşitli faktörlerden kaynaklanan ve olumsuz ve istenmeyen sonuçlara yol açabilen acil bir sorun olmuştur. Hükümetin ve aktivistlerin HIV ilaçlarının fiyatını sınırlama çabalarına rağmen, antiretroviral ilaçlar üzerindeki patent engelleri ve yavaş düzenleyici onay gibi nedenlerle hala çoğu zaman uygun olmayan fiyatlarda kaldılar. Bunun, daha fazla HIV ilaç direnci ve artan sayıda fırsatçı enfeksiyon dahil olmak üzere dolaylı sonuçları olabilir. Çeşitli aktivist gruplar ve hareketler, uygun fiyatlı ilaç fiyatlarının önündeki engelleri aşmak ve ilaçları uygun maliyetli yöntemlerle uygulamak, antiretroviral tedavi fiyatlarını etkili bir şekilde önemli ölçüde azaltmak için çabaladı.
Yüksek antiretroviral tedavi fiyatlarının nedenleri
Pek çok ülke, bu ülkeleri çeşitli gönüllü lisans anlaşmalarından hariç tutarak ve çoğu zaman onları uygun fiyatlarla antiretroviral ilaçlara erişemez hale getirerek, orijinal ilaç markaları üzerinde katı patent korumalarına sahiptir. Örneğin, İlaç Patent Havuzu (MPP) , ilaç ürünlerini lisanslamak ve bunları daha geniş bir erişim yelpazesiyle daha uygun fiyatlara getirmek için ilaç endüstrisi ile aktif olarak çalışmıştır. Bununla birlikte, MPP ilaç ruhsatlarının çeşitli ülkelerin aktif patentlerini ihlal etmesi çoğu zaman yasaklandığından, bu milletlere daha ucuz jenerik ilaçları ve anlaşmalı ruhsatları sağlayamadılar. Belarus, Çin, Malezya ve Kazakistan ülkelerinin, MPP lisanslarından hariç tutulmaları nedeniyle, DSÖ tarafından önerilen birinci basamak antiretroviral tedavi olan jenerik DTG'yi almaları engellenmiştir. Bunun gibi, fiyatı DTG jenerik ilaç şirketleri (2018) yılda hasta başına $ 61 aksine Beyaz Rusya'da yılda hasta başına $ 2.190 oldu. Amerika Birleşik Devletleri, patentli, markalı bir ilaç (Atripla) olarak birinci basamak TDF/FTC/EFV tedavisini sağlamıştır ; bu, tedavi maliyetlerinin (hasta başına yılda yaklaşık 30.000 ABD Doları) jenerik ilaç tedavilerinden (yılda 100 ABD Doları) oldukça yüksek olmasına neden olmuştur. yılda hasta) (2016). Brezilyalı Sağlık Bakanı Jose Serra , hükümetinin patentli HIV ilaçlarının maliyeti ödeme hiçbir şekilde bulabiliriz ve üreteceğini, 2001 yılında ilan Hoffmann-La Roche bireyin nelfinavirdir için uygun fiyatlı HIV tedavisi sağlamak amacıyla uluslararası patent yasalarını ihlal onların vatandaşlar. İkinci ve üçüncü sıra antiretroviral ilaçlar, jenerik ilaç sağlayıcılarının olmaması nedeniyle patentli ilaçların fiyatlarındaki artışa daha da duyarlı hale geldi. Örneğin, biyofarmasötik şirketi AbbVie , orta ve yüksek gelirli ülkelerde ikinci basamak LPV/r için yılda hasta başına 740 dolar ve düşük gelirli ülkelerde hasta başına yılda 231 dolar tahsil etti (2016).
Aşırı patent koruması, her zaman yeşillenmeye veya süresi dolmak üzere olan patentleri uzatma yöntemlerine de atfedilebilir . İlaç şirketleri, ilaçlarında küçük değişiklikler yaparak, antiretroviral ilaçların indirimli fiyatlara ulaşmasını önleyerek patentlerini orijinal son kullanma tarihlerinin çok ötesine uzatabilir. Örneğin, GSK , sadece küçük değişikliklerle abakavir (ABC) için ikincil bir patent ekledi ve ilacın patentini Ukrayna'da sekiz yıl daha etkin bir şekilde uzatmayı başardı. Bu nedenle, Ukrayna'da ABC'nin fiyatı yılda hasta başına 277,40 ABD Doları kadar yüksek olurken, eşdeğer jenerik ilaca sahip diğer ülkeler bunları hasta başına yılda 123,42 ABD Doları olarak teklif etti (2016). DSÖ'nün TDF/FTC için tavsiye ettiği tedaviyi sağlayan markalı ilaç Truvada , ilaçta yapılan küçük değişikliklerle orijinal patent sona erme yılı olan 2017'yi 2026'ya kadar uzatmayı da başardı.
Patent onayındaki gecikmeli süreçler, HIV tedavi maliyetlerinin düşürülmesine de engel olabilir. Özellikle üçüncü sıra ilaçlar için, yavaş düzenleyici onay, mevcut antiretroviral ilaç pazarını sınırlayabilir, bu da yaratıcı şirketlerin tek kaynaklı ürünler sağlamasına ve ilaç fiyatlarının neredeyse tam kontrolünü ele geçirmesine yol açabilir. Yavaş düzenli onay, genellikle, sırasıyla, patent onayı için sunulan klinik verileri korumayı ve diğer rakiplerin pazara girmesini engellemeyi amaçlayan verilere ve pazar münhasırlık kurallarına atfedilebilir. Örneğin, yaratıcı markaların Avrupa'da 8 yıllık veri münhasırlığı ve 2 yıllık pazar münhasırlığı vardır; bu, Gilead Sciences'ın TDF , TDF/FTC ve TDF/FTC/EFV tedavilerinde 10 yıl süreyle münhasırlığa sahip olmasına izin vererek diğer Bu süre zarfında pazarlama.
Yüksek antiretroviral tedavi maliyetlerinin sonuçları
Yüksek antiretroviral ilaç fiyatlarının bazı sonuçları arasında daha fazla HIV direnci vakası ve fırsatçı enfeksiyonların sayısında artış yer alır . Hastalar pahalı ilaçlara erişim konusunda finansal zorluklar yaşayabilir ve bu da yeterli viral baskılama için önerilen ilaç rejimlerine bağlı kalmakta daha büyük zorluklara neden olabilir. Örneğin, ucuz ve kolay erişilebilir jenerik pediatrik DTG'nin olmaması, HIV tedavi rejimi uygulayan çocukların %40'ında nevirapin bazlı tedavilerin yetersiz kalmasına katkıda bulunmuştur . Tedaviye optimal düzeyde uyum sağlanmadığında, daha önce kullanılan tedavinin HIV enfeksiyonunu artık yeterince baskılayamayacağı HIV ilaç direnci riski artar. HIV direncinin tespiti de zor ve pahalı olabilir, bu da düşük-orta gelirli ülkeleri çeşitli direnç testlerine erişememesine ve tedaviye geçiş için dirençli hastaları belirlemesine neden olabilir. Halihazırda birinci basamak tedaviye direnç geliştirmiş olan HIV hastalarının, birinci basamak tedaviden birkaç kat daha pahalı olabilen ikinci veya üçüncü basamak tedavileri elde etmedeki zorluk nedeniyle dirençlerini yenmeleri genellikle engellenir.
HIV bulaşmış bireylerde ayrıca zayıflamış bir bağışıklık sistemine sahip olabilirler ve bu da onları invaziv serviks kanseri , Kaposi sarkomu ve tüberküloz gibi fırsatçı enfeksiyonlara karşı daha duyarlı hale getirir . Antiretroviral ilaçların yüksek fiyatı, HIV tedavisine bir engel olarak hareket ederek fırsatçı bir enfeksiyon geliştirme olasılığını artırabilir. HIV için önerilen ilaç rejimini almak, maliyetli fırsatçı enfeksiyonların önlenmesi ve tedavisinde özellikle yararlıdır. Örneğin, antiretroviral tedavi, tüberküloz, penumocystis pnömonisi , Kaposi sarkomu ve ciddi bakteriyel enfeksiyonların önlenmesine yardımcı olabilir ve tüberküloz tedavisinde faydalı olabilir.
Antiretroviral tedavi maliyetlerini azaltmak için aktivizm
Geçtiğimiz on yıl boyunca, HIV ilaç fiyatlarını daha fazla erişilebilirlikle düşürmeyi etkileyen eylemci hareketler olmuştur. 2000 yılında, birinci basamak tedavi maliyeti yılda hasta başına 10.000 doların üzerindeydi ve yaklaşık yirmi yıl sonra 2018'de maliyet, hasta başına yılda 75 dolara kadar düştü.
1987 yılında, AIDS Coalition to Unleash Power (ACT UP) , HIV'li insanları savunmak için tasarlanmış ilk uluslararası kuruluştu. 14 Eylül 1989'da, ACT UP üyeleri New York Menkul Kıymetler Borsası'nda Burroughs Wellcome'un keşfedilen HIV için tek etkili tedavi olan ve birçok HIV pozitif hasta için karşılanamayan AZT için yılda 10.000 ABD Doları fiyat belirlemesini protesto ettiler. kişiler. Birkaç gün sonra protestoya yanıt olarak şirket, AZT'nin fiyatını %20'lik bir indirimle hasta başına yıllık 6.400$'a indirdi.
1997'de Güney Afrika hükümeti, gelişmiş ülkelerde ciddi şekilde erişilememesi nedeniyle patentli HIV ilaçlarını daha uygun fiyatlarla ithal etmek için yasal değişiklikler yapmaya çalıştı. Buna karşılık, 39 ilaç şirketi toplu dava açtı. Dava, halkın tepkisi nedeniyle yıllar sonra 2001'de düşürülecekti. Hükümetin yasal meydan okuması, uygun olmayan antiretroviral tedavi konusuna dikkat ve aciliyet getiren ve HIV ilaç fiyatlarının düşürülmesinde daha fazla aktivizmi teşvik eden önemli bir davaydı.
1999'da Cenevre'deki Birleşmiş Milletler'de , AIDS aktivistleri antiretroviral ilaçlar için zorunlu lisanslama önerdiler, bu da diğer patent sahibi olmayanların ilaçları daha düşük piyasa maliyetlerinde üretmelerini sağlayacaktı. HIV tedavisinin fiyatını sınırlamak için yasal önlemler alma fikri küresel olarak yayılmaya devam etti. 1998'de Brezilya, orijinal ilaçların jenerik versiyonlarını üreten ve tüketicilerin antiretroviral ilaçları daha önceki piyasa fiyatından ortalama %79 daha düşük fiyatlarla satın almalarını sağlayan ulusal bir HIV azaltma programını uygulayan ilk gelişmekte olan ülke oldu. 2000 yılında, Durban'daki Uluslararası AIDS Konferansı'nın Tedavi Eylemi Kampanyası , antiretroviral ilaçlara erişimin artırılmasına öncelik verdi ve Küresel Tedavi Yürüyüşü'nü yarattı. O yılın ilerleyen saatlerinde, Japonya'nın Okinawa kentinde düzenlenen küresel bir zirve, HIV ve diğer hastalıkları engellemek için uluslararası finansmanı optimize etmek için Küresel Fon'u kurdu .
Artan kamuoyu baskılarına yanıt olarak, ilaç şirketleri Accelerating Access Initiative aracılığıyla antiretroviral ilaçları indirimli fiyatlarla satmaya başladı; bununla birlikte, indirimli fiyatlarla bile markalı ilaçlar, jenerik muadilleri kadar uygun fiyatlı değildi. 2001'de Hindistan, orijinal versiyonun yılda hasta başına yaklaşık 1000 $'a mal olacağı bir zamanda, hasta başına 350 $' lık bir jenerik antiretroviral ilaç tedavisini piyasaya sürdü. Bu büyük fiyat farkı, halka önemli ölçüde daha uygun antiretroviral ilaç maliyetleri olasılığını gösterdi ve daha geniş çaplı bir aktivizme yol açtı. Aynı yıl Dünya Ticaret Örgütü Bakanlar Konferansı'nda , halk sağlığını geliştirirken ulusların fikri mülkiyet hakları tarafından engellenmemesi gerektiğini vurgulayan Doha Deklarasyonu kabul edildi.
2003 yılında, HIV/AIDS, DSÖ tarafından resmi olarak küresel bir sağlık acil durumu ilan edildi ve sonraki birkaç yıl boyunca, ulusal hükümetler, Küresel Fon ve PEPFAR gibi kuruluşların ortak çabası ve finansmanı ile HIV tedavisinin maliyeti, özellikle gelişmekte olan ülkelerde azalan ve jenerik ilaç markalarına erişilebilirlik arttı. 2010 yılında, HIV ve diğer hastalıkların tedavisi için ilaç fiyatlarını düşürmek için ilaç firmalarıyla müzakere etmek amacıyla İlaç Patent Havuzu (MPP) kuruldu ve anlaşmanın parçası olan ülkelerin tüketicilere daha düşük ilaç fiyatları sunmasına izin verdi. .
Referanslar