Kısıtlama kaynaklı hareket tedavisi - Constraint-induced movement therapy
| Kısıtlama kaynaklı hareket tedavisi | |
|---|---|
| uzmanlık | nöroloji |
Kısıtlama kaynaklı hareket tedavisi ( CI , CIT veya CIMT ), inme ve diğer merkezi sinir sistemi hasarı mağdurlarında etkilenen üst ekstremitenin kullanımını artırarak üst ekstremite fonksiyonunu iyileştiren bir rehabilitasyon tedavisi şeklidir . Tedavi süresinin yüksek olması nedeniyle, klinik durumlara uygulanmaya çalışıldığında terapinin sıklıkla uygulanabilir olmadığı bulunmuştur ve hem hastalar hem de tedavi eden klinisyenler zayıf uyum ve hasta güvenliği ile ilgili endişeler bildirmiştir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, terapinin yüksek süresi, çoğu klinik ortamda terapinin geri ödenmesini de engellemiştir.
Bununla birlikte, dağıtılmış veya "değiştirilmiş" CIT protokolleri, CIMT'ye benzer etkinliğe sahip olmuş, ayakta tedavi gören klinik ortamlarda uygulanabilmiş ve uluslararası düzeyde yüksek başarı oranlarına sahip olmuştur.
kısıtlama türleri
CIMT'nin odak noktası, etkilenmemiş uzvun kısıtlanması ile etkilenen uzvun yoğun kullanımını birleştirmektir. Kısıtlama türleri arasında bir askı veya üçgen bandaj , bir atel, bir dinlenme el ateli ile birleştirilmiş bir askı, bir yarım eldiven ve bir eldiven bulunur. Terapi için kullanılan kısıtlama tipinin belirlenmesi, gerekli güvenlik düzeyine karşı tedavinin yoğunluğuna bağlıdır. Bazı kısıtlamalar, kullanıcının elini ve bileğini kullanmasını kısıtlar, ancak denge kaybı veya düşme durumunda kolunu uzatarak korunmak için etkilenmeyen üst ekstremitesini kullanmasına izin verir. Bununla birlikte, tutulmuş olmayan ekstremitenin bir miktar kullanımına izin veren kısıtlamalar, daha az yoğun uygulama ile sonuçlanacaktır çünkü dahil olmayan kol, görevleri tamamlamak için hala kullanılabilir. Kısıtlama, tipik olarak, etkilenmemiş ele bir eldiven veya etkilenmemiş kol üzerine bir askı veya atel yerleştirmek ve fonksiyonel görevleri yerine getirirken amaçlı hareketleri teşvik etmek amacıyla etkilenen uzvun kullanımını zorlamaktan ibarettir. Etkilenen uzvun kullanımına şekillendirme denir.
"Geleneksel" ve "değiştirilmiş" CI terapi programlarının süresi ve zamanlaması
Geleneksel olarak, CIMT, hemiparetik inme veya hemiparetik serebral palsili (HCP) hastalarda , etkilenen uzuv çeşitli günlük aktivitelerle meşgul ederken, uyanık saatlerin %90'ında etkilenmeyen kolun kısıtlanmasını içerir. , geri ödeme ve hasta güvenliği gibi konularda çalışmalar, günlük kısıtlama saatleri ve terapinin uzunluğu konusunda değişiklik göstermiştir. Daha spesifik olarak, CIMT, uyanık olduğu saatlerin %90'ında kısıtlayıcı eldiven veya askı takmanın yanı sıra, 14 günlük bir süre boyunca 10 gün boyunca günde 6 saat etkilenen uzuv ile denetimli yapılandırılmış görevler gerçekleştiren kişiyi içerir.
Alternatif olarak, modifiye kısıtlama ile indüklenen hareket terapisi protokollerinin "geleneksel" CI terapi protokolleri kadar eşit derecede etkili olduğu bulunmuştur. Motor kontrolü iyileştirmede etkili olduğu tespit edilen modifiye CI tedavisinin en yerleşik, yaygın olarak kullanılan ve kanıta dayalı formu, hastalardan 10 günde 3 gün/hafta günde yarım saat süren hedefe yönelik terapi seanslarına katılmalarını ister. hafta dönemi. Aynı zamanda, hastalar aynı 10 haftalık süre boyunca hafta içi 5 saat daha az etkilenen uzuvlarına eldiven giyerler. Etkilenen uzuv ile 10 haftalık süre boyunca "geleneksel" CI tedavisinden daha fazla uygulama sağlamaya ek olarak, rejim dünya çapında ayakta tedavi rejimleriyle daha uyumludur, daha az maliyetlidir ve etkinliğin karşılaştırılabilir olduğu gösterilmiştir. daha yoğun bir CI terapi programına.
Uygulayıcılar, felçten kurtulanların uzun yıllardır sakat kalanların CIMT kullanarak uzuvlarının kullanımını iyileştirdiklerini söylüyorlar. Bununla birlikte, CIMT'nin erken alınmasının (inme sonrası 3-9 ay), gecikmiş tedavi almaktan (inme sonrası 15-21 ay sonra) daha büyük fonksiyonel kazanımlarla sonuçlanacağı ve akut olarak uygulanmasıyla ilişkili herhangi bir fayda olmadığı gösterilmiştir (< inme sonrası 3 ay). Bununla birlikte, modifiye CI terapi protokolleri, akut fazda uygulandığında daha büyük tedavi etkileri göstermiştir.
Değişim mekanizması
CIMT tarafından geliştirilen Edward Taub ve Birmingham'daki Alabama Üniversitesi . Taub, felçten sonra hastanın, zorluk nedeniyle cesareti kırıldığı için etkilenen uzvunu kullanmayı bıraktığını savunuyor. Sonuç olarak, Taub'un " öğrenilmiş kullanmama " olarak adlandırdığı bir süreç başlar ve bozulmayı daha da ilerletir. Öğrenilmiş kullanmama, bir tür olumsuz geri bildirimdir. Kişiler etkilenen uzuvlarını hareket ettiremezler veya hareketler verimsiz ve beceriksizdir ve buna tepki olarak hareketin baskılanması meydana gelir. CIMT'nin tersine çevirmeye çalıştığı bu süreçtir. Amerikan İnme Derneği, Taub'un tedavisinin, felçten kurtulanların iyileşmesi açısından mümkün olduğu düşünülen şeylerde "bir devrimin ön saflarında" olduğunu yazdı.
Hastanın etkilenen uzuv ile tekrarlayan egzersizler yapmasının bir sonucu olarak, beyin yeni sinir yolları geliştirir . Beyindeki bu değişiklik, kortikal yeniden yapılanma veya nöroplastisite olarak adlandırılır . Deluca ve ark. HCP'li erişkin hastalarda etkilenen korteksin uyarılabilir korteksinin 12 günlük tedaviden sonra iki katına çıktığını transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS) kullanarak gösterdi . Son zamanlarda, kortikal yeniden yapılanmanın olası faydaları, çocuklar üzerinde CIMT çalışmalarına yol açmıştır, çünkü nöroplastisite çocuklar arasında yetişkinlerden daha fazladır. Bir kolunun diğerinden daha fazla etkilendiği serebral palsili çocuklar için CIMT'ye özel ilgi artmaktadır .
Ancak yetişkinlerde olduğu gibi, pediatrik modellerde CIMT'nin uygulanmasının akla yatkınlığı, uzmanlaşmış, kâr amaçlı klinikler dışında, yoğun parametreleri nedeniyle düşüktür ve uyumun özellikle toplumda yaşayan çocukların çoğunda düşük olduğu kaydedilmiştir.
Kısıtlama kaynaklı hareket tedavisinin uygulanması
Hem CIMT hem de modifiye CIMT, inme hastalarının yüzde 20-25'ine kadar uygulanabilir ve her iki rejim tarafından üretilen iyileşme miktarı, hastanın başlangıçtaki motor yeteneği azaldıkça azalıyor gibi görünmektedir. Hem CIMT hem de modifiye CI tedavisinin, başlangıçtaki motor yetenek düzeyi, kroniklik miktarı, önceki tedavi miktarı, hemiparezi tarafı veya enfarktüs yeri ne olursa olsun, inme rehabilitasyonunun etkili bir yolu olduğu gösterilmiştir . Bu, plastisitenin hasarlı motor ağındaki yollardan bağımsız olarak çalışabileceğini düşündürmektedir . Bununla birlikte, bu tedavinin süresi nedeniyle, durumlarından dolayı derin üst ekstremite felci geçiren hastalar normalde kısıtlamaya bağlı üst ekstremite eğitimi için uygun değildir. CIMT ve modifiye CI tedavisi için tutarlı bir dışlama kriteri, ilgili elde istemli bilek ve parmak ekstansiyonunun gerçekleştirilememesi olmuştur. Yukarıda belirtildiği gibi, bu kriter tipik olarak bu tedavi ailesi için uygun popülasyonu tüm inme popülasyonunun %20-25'i ile sınırlar.
CIAT (Kısıtlama Kaynaklı Afazi Tedavisi), Afazili kişiler için CIMT'nin bir uyarlamasıdır. Etkileyici veya alıcı afazisi olan müşteriler için kullanılabilir. CIMT gibi, tedavi yoğundur ve genellikle günde birkaç saat boyunca on günlük bir süre boyunca gerçekleşir. CIAT'de hasta, iletişim kurmak için jest veya işaret olmadan sözlü iletişimi kullanmalıdır. Sözlü iletişimi geliştirmek amacıyla jestlerin kullanımına kısıtlamalar getirilmiştir. Ayrıca CIMT gibi, CIAT'ın da parametreleri nedeniyle çoğu klinik ortamda uygulanabilir olmadığı gösterilmiştir ve şimdi dağıtılmış protokoller araştırılmaktadır.
Hem kısıtlamaya bağlı hareket terapisi (CIMT) hem de modifiye CI tedavisinin yoğun ve çeşitli egzersiz eğitimi ile birleştiğinde , kronik inmeli hastalarda spastisiteyi azaltmada ve hemiplejik üst ekstremitenin işlevini artırmada etkili olduğu kanıtlanmıştır .
Kısıtlama kaynaklı hareket terapisinin ve onun modifiye edilmiş versiyonlarının etkilerinin, terapinin tamamlanmasından sonra sadece aylarca sabit kalan hareketleri iyileştirmekle kalmayıp, aynı zamanda günlük işlevsel görevin iyileştirilmesine de dönüştüğü bulunmuştur.
Uygulama sınırlamaları
Daha önce belirtildiği gibi, kısıtlamaya bağlı hareket terapisinin (CIMT) "geleneksel" formu, hemiplejik üst ekstremitenin rehabilitasyonu için standart uygulamanın bir parçası olarak dahil edilmemiştir . En önemlisi, özellikle eşit derecede etkili, daha az yoğun alternatif formlar ışığında, geri ödeme, yoğunluk ve hem hasta hem de klinisyenin tedaviye uyumu ile ilgili endişeler dile getirilmiştir. CIMT araştırması için seçim kriterleri, denge sorunları, ciddi bilişsel eksiklikler ve global afazi nedeniyle orta veya daha şiddetli felçli hastaları hariç tuttuğundan, araştırmadan elde edilen sonuçların genellenebilirliği konusunda endişeler dile getirilmiştir . güvenlik talimatları ve bir hastanın zorlukları iletme becerisine müdahale eder.
CIMT tedavi protokolünü yürütmek için gereken kaynakların maliyeti yüksektir. Katılımcılar 2 hafta boyunca haftada en az 5 gün tipik olarak 6 saate kadar bire bir terapi aldığından, CIMT için gereken terapinin yoğunluğu nedeniyle maliyetler oluşur. CIMT, cepten ödeme yapan hastalar veya bu programı tüm uygun inme mağdurlarına sunmaya çalışan kamu tarafından finanse edilen sağlık hizmetleri sistemleri için aşırı derecede pahalı olabilir.
Kısıtlama kullanımı, tesislerin eksikliği, bire bir terapi seansları sağlama maliyeti ve terapistin bu süre içinde diğer hastaları görememesi ve tedavi edememesiyle ilişkili fırsat maliyetleri gibi güvenlik sorunlarına yönelik terapist endişesi, terapistin direncine katkıda bulunmuştur. CIMT protokolünü benimsemek.
Hastanın terapi seanslarının yoğunluğunu ve süresini tolere edebilme yeteneği, protokolün benimsenmesi için sınırlayıcı bir faktördür. İnme hastaları, katılmak istememe nedenleri olarak genellikle kısıtlamaya maruz kalma süresinin uzunluğunu ve zaman alıcı terapi saatlerini ifade etmişlerdir.
CIMT protokolü hedef popülasyonda gelişmiş işlevle sonuçlanırken, görülen sonuca ulaşmak için kısıtlama ve terapi kombinasyonunun gerekli olup olmadığı veya yararın yüksek yoğunluklu, göreve özel faaliyetlere maruz kalmaktan kaynaklanıp kaynaklanmadığı bilinmemektedir. daha fazla etkilenen uzuv kullanımı. Ek olarak, terapi yalnızca bileklerinde ve parmaklarında bir miktar başlangıç hareketi olan felçten kurtulanlarda işe yarıyor gibi görünüyor; tüm inme mağdurlarının yaklaşık %25'i.