Sünnet ve HIV - Circumcision and HIV
Yüksek riskli popülasyonlar bağlamında, erkek sünnetinin HIV+ kadınlardan erkeklere insan immün yetmezlik virüsünün (HIV) bulaşma riskini azalttığı gösterilmiştir . 2020 yılında Dünya Sağlık Örgütü (WHO), erkek sünnetinin tıp uzmanları tarafından güvenli koşullar altında yapılması halinde HIV'den korunmada etkili bir müdahale olduğunu yinelemiştir. Sünnet, bir erkeğin HIV ve diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyonları (CYBE) enfekte bir kadın partnerden vajinal seks yoluyla kapma riskini azaltır .
Etki
heteroseksüel erkekler
2020 itibariyle, geçmiş araştırmalar, bu çalışmaların sınırlamaları olmasına rağmen, sünnetin heteroseksüel erkeklerde HIV enfeksiyonu riskini azalttığına dair güçlü kanıtlar bulmuştur.
2016'da HIV Kombinasyonunu Önlemede Gönüllü Tıbbi Erkek Sünnetini Hızlı Takip Bilgilendirme Modelleri üzerine DSÖ Uzman Grubu, HIV yaygınlığının yüksek ve sünnet yaygınlığının düşük olduğu ortamlarda sünnetin "büyük yararları" buldu. Grup tahmini erkek sünneti, neredeyse tüm yüksek öncelikli ülkelerde maliyet tasarrufu sağlıyor. Ayrıca DSÖ, "Sünnet, bir erkeğin bireysel yaşam boyu HIV riskini azaltırken, kadınlara, bebeklerine ve kadınlardan diğer erkeklere daha fazla HIV bulaşmasını (dikey bulaşma) önlemenin dolaylı etkisi, nüfus insidansı üzerinde daha da büyük bir etkiye sahiptir, özellikle genç yaşta (25 yaş altı) yapılan sünnetlerde."
Yeni-sünnet, HIV olmadı erkekleri enfekte antiretroviral tedavi edebilir döken böylece dişi ortaklarına HIV bulaşma anında riskini artıran, sünnet yaradan HIV virüsü. Bu ameliyat sonrası bulaşma riski, uzun vadede HIV bulaşmış erkeklerin sünnet edilmesinin genel olarak heteroseksüel HIV bulaşmasını azaltmaya yardımcı olmasına rağmen, bir zorluk teşkil etmektedir. Bu tür viral dökülme, antiretroviral ilaçların kullanılmasıyla hafifletilebilir.
Erkeklerle seks yapan erkekler
DSÖ kanıt açısından eksik olduğu gibi, erkek HIV bulaşma için erkek karşı koruma olarak sünneti önermez anal ilişki alıcı için. DSÖ ayrıca , doğu ve güney Afrika'daki ülkelerde erkeklerle seks yapan erkeklerin (MSM) sünnet hizmetlerinden dışlanmaması gerektiğini ve sünnetin, aynı zamanda vajinal seks yapan MSM için HIV'in yayılmasını sınırlamada etkili olabileceğini de belirtmektedir. kadınlarla.
Bölgesel farklılıklar
Erkek sünnetinin etkisinin HIV-1 varyantına göre farklılık gösterip göstermediği bilinmemektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde HIV-1'in baskın alt tipi alt tip B'dir ve Afrika'da baskın alt tipler A, C ve D'dir.
Öneriler
Kanıtların en son DSÖ incelemesi, erkek sünnetinin HIV insidans oranları üzerindeki etkisine ilişkin önceki tahminleri doğruladı. 2020'de, erkek sünnetinin HIV'in önlenmesi için etkili bir müdahale olduğu ve erkeklerde heteroseksüel yolla edinilen HIV enfeksiyonunun önlenmesi için diğer önleyici tedbirlere ek olarak erkek sünnetinin teşvik edilmesinin önemli bir strateji olduğu sonucuna varmışlardır. Doğu ve Güney Afrika'da sünnetli erkeklerin prevalansı özellikle düşüktü. Bu bölge, orantısız olarak yüksek bir HIV enfeksiyon oranına sahiptir ve bu enfeksiyonların önemli bir kısmı heteroseksüel bulaşmadan kaynaklanmaktadır. Sonuç olarak, gönüllü tıbbi erkek sünneti (VMMC), DSÖ'nün 2007 tavsiyelerinden bu yana bu bölgede öncelikli bir müdahale olmuştur.
Bu sonuçlar erkek sünnetinin erkeklerin HIV ile enfekte olma riskini azalttığını gösterse de, BM kurumları HIV enfeksiyonuna karşı tam koruma sağlamadığını vurgulamaktadır. Sünnetli erkekler yine de virüsle enfekte olabilir ve HIV pozitifse cinsel partnerlerini enfekte edebilir. Erkek sünneti hiçbir zaman bilinen diğer etkili korunma yöntemlerinin yerini almamalı ve her zaman erkek veya kadın kondomlarının doğru ve tutarlı kullanımı, cinsel partner sayısının azaltılması, cinsel ilişkinin başlamasının geciktirilmesi, ve HIV testi ve danışmanlığı.
— Dünya Sağlık Örgütü, Ortak WHO/UNAIDS Bildirisi 2007 yılında yapılmıştır.
Sünnetin HIV'i önlediğine dair kanıtlar çoğunlukla Afrika'da yürütülen çalışmalardan geldiğinden, 2010 yılında Hollanda Kraliyet Tabipleri Birliği (KNMG) bu çalışmaların gelişmiş ülkelerde uygulanabilirliğini sorguladı . Sünnet, HIV önleme önerilerine dahil edilmemiştir. KNMG bakış açısı belgesi, HIV bulaşması ve sünnet arasındaki ilişkinin belirsiz olduğunu ve davranışsal faktörlerin HIV'i önleme üzerinde sünnetten daha fazla etkiye sahip gibi göründüğünü söyledi. KNMG ayrıca sünnet seçiminin HIV riskinin olası bir şekilde azaltılmasının uygun olacağı bir yaşa kadar ertelenmesi gerektiğini, böylece erkek çocukların prosedüre girip girmemeye veya diğer önleme alternatiflerini seçmeye kendileri karar verebilmeleri gerektiğini söyledi. Bu KNMG sünnet politikası beyanı, birkaç Hollanda tıp derneği tarafından onaylanmıştır .
Amerika Birleşik Devletleri'nde, Amerikan Pediatri Akademisi (AAP), Amerikan Aile Hekimleri Akademisi'ni (AAFP), Amerikan Kadın Doğum ve Jinekologlar Koleji'ni (ACOG) ve Hastalık Kontrol Merkezlerini (CDC) içeren bir 2012 görev gücüne öncülük etti. . Görev gücü, sünnetin Amerika Birleşik Devletleri'nde HIV'in önlenmesinde yardımcı olabileceği sonucuna varmıştır. Sünnet ve HIV konusundaki CDC 2018 pozisyonu , HIV bulaşma riskinde potansiyel bir azalma da dahil olmak üzere, yararları ve riskleri hakkında bilgi sahibi olan ebeveynlere sünnetin sunulmaya devam edilmesini tavsiye etti . Cinsel ilişkiye girdikten sonra yapılan sünnet, HIV önleme fırsatlarının kaçırılmasına neden olabilir.
Hareket mekanizması
Biyolojik etki mekanizması bilinmemekle birlikte, bir 2020 meta-analizi, "tutarlı koruyucu etki, heterojenliğin nedenlerinin, cinsel yolla bulaşan hastalıkların farklı bir biyolojik etkisinden ziyade, CYBE varlığı gibi eşlik eden bireysel sosyal ve tıbbi faktörlerde yattığını göstermektedir. sünnet." İç sünnet derisi, artan bir CD4 T-hücresi yoğunluğunu barındırır ve artan pro-inflamatuar sitokin seviyelerini serbest bırakır. Bu nedenle alt prepusyal boşluk, HIV enfeksiyonuna elverişli bir pro-inflamatuar ortam gösterir.
Deneysel kanıtlar, sünnet derisindeki Langerhans hücrelerinin (insan bağışıklık sisteminin bir parçası) HIV virüsü için bir giriş kaynağı olabileceği teorisini desteklemektedir . Sünnet derisinin kesilmesi, HIV virüsü için ana giriş noktası olduğu düşünülen şeyi ortadan kaldırır.
Tarih
Valiere Alcena, 1986 yılında New York Eyalet Tıp Dergisi'ne yazdığı bir mektupta , Afrika'nın bazı bölgelerindeki düşük sünnet oranlarının yüksek HIV enfeksiyonu oranıyla bağlantılı olduğunu kaydetti . Aaron J. Fink birkaç ay sonra, New England Journal of Medicine , Ekim 1986'da "Heteroseksüel erkek AIDS enfeksiyonu için olası bir açıklama" adlı mektubunu yayınladığında sünnetin önleyici bir rolü olabileceğini öne sürdü . 2000 yılına gelindiğinde, 40'ın üzerinde epidemiyolojik sünnet ve HIV enfeksiyonu arasındaki ilişkiyi araştırmak için çalışmalar yapılmıştır. London School of Hygiene & Tropical Medicine'deki araştırmacılar tarafından yürütülen bir meta-analiz, Sahra altı Afrika'da sünnet ve HIV ile ilgili 27 çalışmayı inceledi ve bunların, sünnetin "önemli ölçüde azaltılmış HIV enfeksiyonu riski ile ilişkili" olduğunu gösterdiği sonucuna vardı. yararlı bir halk sağlığı stratejisinin parçası.
37 gözlemsel çalışmanın 2005 yılındaki bir incelemesi , olası kafa karıştırıcı faktörler nedeniyle sonuçla ilgili çekinceleri dile getirdi , çünkü bugüne kadarki tüm çalışmalar randomize kontrollü çalışmaların aksine gözlemseldi . Yazarlar, o sırada Afrika'da sürmekte olan üç randomize kontrollü çalışmanın, sünnetin HIV'i önleme üzerindeki etkileri hakkında "temel kanıt" sağlayacağını belirtti.
2009'da, 2000'lerde yapılan üç araştırmanın sonuçlarını içeren bir Cochrane incelemesi , bir erkek tarafından bir kadınla cinsel ilişki sırasında HIV bulaşmasının, erkek sünnetliyse 24 ayda %38 ve %66 oranında azaldığına dair "güçlü" kanıtlar buldu. İnceleme ayrıca incelenen çalışmalarda sünnetten kaynaklanan düşük bir yan etki insidansı buldu. DSÖ bunları "altın standart" çalışmalar olarak değerlendirdi ve daha sonraki çalışmalardan sonuçları doğrulayan "güçlü ve tutarlı" kanıtlar buldu. 2020'de, üç randomize kontrollü çalışmanın yanı sıra daha yeni gözlemsel çalışmaların çalışma sonrası takibini içeren bir inceleme, üç randomize kontrollü çalışmada HIV insidansında %59'luk bir azalma ve 6 yıla kadar devam eden koruma buldu. çalışmalar başladıktan sonra.
Toplum ve kültür
DSÖ, geleneksel sünnetin aksine VMMC'yi önermektedir. Geleneksel sünnetli erkeklerin (yani tıp eğitimi almamış bir kişi tarafından sünnet edilmiş) daha az sıklıkta prezervatif kullandıklarına ve daha fazla sayıda cinsel partnere sahip olduklarına ve bu da HIV bulaşma riskini artırdığına dair bazı kanıtlar vardır. Yeni sünnet olmuş erkekler, yaralar tamamen iyileşene kadar cinsel aktiviteden kaçınmalıdır.
Sünnetin yaygınlığı Afrika'da farklılık göstermektedir. Sünnet teşvikinin kabul edilebilirliğini değerlendirmek için çalışmalar yapıldı; 2007'de Botsvana , Eswatini , Kenya , Lesoto , Malavi , Mozambik , Namibya , Ruanda , Güney Afrika , Uganda , Tanzanya , Zambiya ve Zimbabve'de erkek sünnet programlarının yaygınlaştırılması için ülke istişareleri ve planlamaları yapıldı .
programlar
2011'de UNAIDS, 2016 sonuna kadar erkeklerin %80'ini (20,8 milyon) sünnet etme hedefiyle doğu ve güney Afrika'daki 15 yüksek HIV prevalansı ülkesine öncelik verdi. Doğu ve Güney Afrika'nın 15 öncelikli ülkesinde 23 milyon sünnet gerçekleştirildi.