Yükselen kolanjit - Ascending cholangitis

Yükselen kolanjit
Diğer isimler akut kolanjit, kolanjit
Kolanjit.jpg
Ampulla of Vater'den çıkan püyün duodenoskopi görüntüsü , kolanjit göstergesi
Uzmanlık Gastroenteroloji  Bunu Vikiveri'de düzenleyin
Semptomlar sarılık , ateş ve karın ağrısı

Kolanjit Artan olarak da bilinen, kolanjit veya sadece kolanjit , bir inflamasyon ve safra kanalı (kolanjit), genellikle kaynaklanan bakteri ile ilgili artan ile bağlanması ile duodenuma (ilk kısmı ince bağırsak ). Safra kanalı safra taşlarıyla kısmen tıkanmışsa ortaya çıkma eğilimindedir .

Kolanjit yaşamı tehdit edebilir ve tıbbi bir acil durum olarak kabul edilir . Karakteristik semptomlar arasında ciltte veya gözlerin beyazlarında sarı renk değişikliği , ateş , karın ağrısı ve ciddi vakalarda düşük tansiyon ve kafa karışıklığı yer alır . İlk tedavi intravenöz sıvılar ve antibiyotiklerle yapılır , ancak genellikle safra kanalındaki tıkanıklığı gidermek için genellikle endoskopi şeklinde daha fazla test ve tedavinin gerekli olabileceği altta yatan bir problem (safra kesesi taşları veya daralma gibi ) vardır. . Kelime Yunanca chol -, safra + ang -, damar + - itis , iltihaptan geliyor .

Belirti ve bulgular

Charcot üçlüsü

Kolanjit olan bir kişi şikayet edebilir karın ağrısı (özellikle de sağ üst kadranda ait karın ,) ateş , titreme (kontrol edilemeyen titreme) ve tedirginlik (bir duygu kırgınlık ). Bazıları sarılık (ciltte ve gözlerin beyazlarında sarı renk değişikliği) bildirebilir .

Fiziksel muayene bulguları tipik olarak sarılık ve sağ üst kadran hassasiyetini içerir. Charcot'un üçlüsü kolanjitte üç ortak bulgudan oluşur: karın ağrısı, sarılık ve ateş. Geçmişte vakaların% 50-70'inde bu varsayılmıştı, ancak daha yakın zamanda sıklığı% 15-20 olarak bildirilmişti. Reynolds'un pentadı , Charcot'un üçlünün septik şok ve zihinsel karışıklık varlığıyla ilgili bulgularını içerir . Bu semptom kombinasyonu, durumun kötüleştiğini ve sepsisin geliştiğini gösterir ve hala daha az yaygın olarak görülmektedir.

Yaşlılarda sunum atipik olabilir; tipik özellikler göstermeden doğrudan sepsis nedeniyle çökebilirler. Safra kanalında kalıcı stenti olanlarda ( aşağıya bakınız ) sarılık gelişmeyebilir.

Nedenleri

Genellikle akut kolanjitte görülen safra kanalı tıkanıklığı genellikle safra taşlarına bağlıdır . Bununla birlikte, vakaların% 10-30'u iyi huylu daralma (altta yatan bir tümör olmadan safra kanalının daralması), postoperatif hasar veya anastomoz bölgesinde daralma gibi safra kanallarının yapısı değişmiş gibi diğer nedenlerden kaynaklanmaktadır ( cerrahi bağlantı), çeşitli tümörler ( safra kanalı kanseri , safra kesesi kanseri , kanseri Vater ampullası , pankreas kanseri , duodenum kanseri ), anaerobik organizmalar gibi Clostridium ve Bacteroides önceki geçirilmiş, özellikle yaşlılarda (ve bu safra sistemi cerrahisi ).

Karaciğeri ve safra kanallarını enfekte edebilen parazitler kolanjite neden olabilir; bunlar arasında yuvarlak kurt Ascaris lumbricoides ve karaciğer parazitleri Clonorchis sinensis , Opisthorchis viverrini ve Opisthorchis felineus bulunur . AIDS'li kişilerde , çok sayıda fırsatçı organizmanın AIDS kolanjiyopatisine neden olduğu bilinmektedir , ancak etkili AIDS tedavisinin başlamasından bu yana risk hızla azalmıştır . Kolanjit, özellikle ERCP gibi safra kanalını içeren tıbbi prosedürleri de karmaşıklaştırabilir. Bunu önlemek için, herhangi bir endikasyon için ERCP uygulananların profilaktik (önleyici) antibiyotik almaları önerilir.

Kalıcı bir biliyer stentin varlığı (örneğin, pankreas kanserinde) kolanjit riskini biraz artırır, ancak bu tür stentler genellikle safra kanalı açıklığını dış basınç altında tutmak için gereklidir.

Patogenez

Karaciğeri ve sindirim sisteminin ilgili kısımlarını gösteren diyagram

Safra, karaciğer tarafından üretilir ve kolesterol ve bilirubini vücuttan atmanın yanı sıra , yağları suda daha çözünür hale getirmek ve sindirimlerine yardımcı olmak için emülsifiye etmeye hizmet eder. Safra, karaciğerde hepatositler (karaciğer hücreleri) tarafından oluşturulur ve ortak hepatik kanala atılır . Safranın bir kısmı, geri basınç nedeniyle (Oddi sfinkterinin uyguladığı) safra kesesinde depolanır ve sindirim sırasında serbest bırakılabilir. Safra kesesi ayrıca safrayı suyu ve ondan çözünmüş tuzları emerek yoğunlaştırır. Tüm safra duodenuma (ince bağırsağın ilk kısmı) ana safra kanalı ve ampulla Vater yoluyla ulaşır . Vater ampulla ile duodenumun birleştiği yerde bulunan Oddi sfinkteri, hem safra hem de pankreas salgılarının sindirim sistemine salınmasını kontrol eden dairesel bir kastır .

Safra ağacı, belirli koruyucu mekanizmalar nedeniyle normalde nispeten bakteri içermez. Oddi'nin sfinkteri mekanik bir bariyer görevi görür. Safra sistemi normalde düşük basınca sahiptir (8 ila 12 cmH 2 O ) ve safranın serbestçe akmasına izin verir. Kanaldaki safranın sürekli ileri akışı, bakterileri duodenuma boşaltır ve enfeksiyon oluşmasına izin vermez. Safra kanalı epitelinden salgılanan safra-safra tuzları ve immünoglobulin oluşumu da koruyucu bir role sahiptir.

Tıkanıklığın olmadığı durumlarda tek başına bakteriyel kontaminasyon genellikle kolanjit ile sonuçlanmaz. Ancak (20 cmH yukarıda biliyer sistem içindeki basınç artışı 2 hücreleri arasındaki boşluklar, kan akımı ile temas durumuna bakteri bulaşmış safra getiren kanal kaplama safra kanalı tıkanması sonucunda ortaya çıkan O) genişler. Ayrıca , bakterilerin safra sistemine girmesini önlemeye yardımcı olan özel makrofaj hücreleri olan Kupffer hücrelerinin işlevini de olumsuz etkiler . Son olarak, artan safra basıncı , safrada IgA immünoglobulinlerinin üretimini azaltır . Bu, bakteriyemiye (kan akışındaki bakteriler) neden olur ve ateş (genellikle şiddetli ), taşikardi , artan solunum hızı ve artmış beyaz kan hücresi sayımını içeren sistemik inflamatuar yanıt sendromuna (SIRS) yol açar ; Şüpheli veya doğrulanmış enfeksiyon varlığında SIRS'ye sepsis denir . Safra tıkanmasının kendisi bağışıklık sistemini dezavantajlı hale getirir ve belirli bağışıklık sistemi hücrelerinin ( nötrofil granülositler ) işlevini bozarak ve bağışıklık hormonlarının ( sitokinler ) seviyelerini değiştirerek enfeksiyonla savaşma kabiliyetini bozar .

Yükselen kolanjitte, Oddi sfinkterinin kısmi tıkanması ve fonksiyonunun azalması sonucu organizmaların safra kanalından geriye doğru göç ettiği varsayılır. Bakterinin kökeni hakkında portal ven yoluyla veya kolondan göç gibi diğer teorilerin daha az olası olduğu düşünülmektedir.

Teşhis

Kan testleri

Rutin kan testleri , akut inflamasyon (artmış beyaz kan hücresi sayısı ve yüksek C-reaktif protein seviyesi) ve genellikle anormal karaciğer fonksiyon testleri (LFT'ler) özelliklerini gösterir. Çoğu durumda LFT'ler tıkanma ile tutarlı olacaktır: yükseltilmiş bilirubin , alkalin fosfataz ve γ-glutamil transpeptidaz . Bununla birlikte, erken aşamalarda, karaciğer hücreleri üzerindeki baskı ana özellik olabilir ve testler, alanin transaminaz ve aspartat transaminazdaki yükselmelerle birlikte hepatitte benzer olacaktır .

Kan kültürleri genellikle ateşi olan ve akut enfeksiyon kanıtı olan kişilerde yapılır. Bunlar, genellikle 24-48 saatlik inkübasyondan sonra, vakaların% 36'sında enfeksiyona neden olan bakteriyi verir. Safra da ERCP sırasında kültür için gönderilebilir (aşağıya bakın). Yükselen kolanjit ile bağlantılı en yaygın bakteriler gram negatif basillerdir : Escherichia coli (% 25-50), Klebsiella (% 15-20) ve Enterobacter (% 5-10). Of Gram-pozitif koklar , Enterococcus % 10-20 neden olur.

Tıbbi Görüntüleme

Safra yollarının bir nazobiliyer drenaj yoluyla siyah (çapraz merkezi alt soldan sağa doğru yukarıdan) kontura bir kesinti nedeniyle büyük bir safra kanalı gösteren safra taşı .

Yükselen kolanjitin genellikle safra kanalı tıkanıklığı durumunda ortaya çıktığı göz önüne alındığında , bu tıkanıklığın yerini ve doğasını tanımlamak için çeşitli tıbbi görüntüleme biçimleri kullanılabilir. İlk araştırma genellikle ultrasondur , çünkü bu en kolay ulaşılabilirdir. Ultrason, safra kanalının genişlemesini gösterebilir ve safra kanalı taşlarının% 38'ini tanımlar; safra kanalının daha aşağısındaki taşları tanımlamada nispeten zayıftır. Ultrason, kolanjit ile benzer semptomları olan ancak ultrasonda farklı görünen kolanjit ve kolesistit (safra kesesi iltihabı) arasında ayrım yapmaya yardımcı olabilir. Daha iyi bir test, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) kullanan manyetik rezonans kolanjiyopankreatografidir (MRCP ); bunun ERCP ile karşılaştırılabilir bir hassasiyeti vardır. Bununla birlikte, hastanenin tesislerinin kalitesine bağlı olarak MRCP'de daha küçük taşlar yine de gözden kaçabilir.

Altın standart safra tıkanıklığı için deney hala endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi (ERCP). Bu, safra kanalına küçük bir kanülü geçirmek için endoskopinin (ağızdan yemek borusuna , mideye ve oradan oniki parmak bağırsağına bir tüp geçirilmesi) kullanımını içerir . Bu noktada, kanalı opaklaştırmak için radyokontrast enjekte edilir ve safra sisteminin görsel bir izlenimini elde etmek için X-ışınları alınır. Ampulla'nın endoskopik görüntüsünde, bazen ortak safra kanalında sıkışmış bir safra taşından çıkıntılı bir ampulla veya ortak safra kanalı ağzından irin açık bir şekilde ekstrüzyonu görülebilir. X-ışını görüntülerinde ( kolanjiyogram olarak bilinir ), safra kesesi taşları kanalın dış hatlarında opaklaşmamış alanlar olarak görülebilir. Teşhis amacıyla, ERCP artık genel olarak MRCP ile değiştirilmiştir. ERCP yalnızca, teşhis testleri için gecikmenin kabul edilemez olduğu kritik hastalarda ilk sırada kullanılır; bununla birlikte, kolanjit için şüphe indeksi yüksekse, tıkalı ortak safra kanalının drenajını sağlamak için tipik olarak bir ERCP yapılır.

Safra kesesi taşlarından başka nedenlerden şüpheleniliyorsa ( tümör gibi ), tıkanıklığın yapısını belirlemek için bilgisayarlı tomografi ve endoskopik ultrason (EUS) yapılabilir. EUS , şüpheli kitlelerden biyopsi (doku örneği) elde etmek için kullanılabilir . EUS, yerel mevcudiyete bağlı olmasına rağmen, taş hastalığı için tanısal ERCP'nin yerini alabilir.

Tedavi

Sıvılar ve antibiyotikler

Kolanjit hastaneye yatmayı gerektirir. Özellikle tansiyon düşükse intravenöz sıvılar verilir ve antibiyotik başlanır. Ampirik tedavi ile geniş spektrumlu antibiyotikler hangi patojen enfeksiyonu neden olan ve antibiyotikler için çok hassastır kesin olarak bilinen şey kadar genellikle gereklidir. Penisilin ve aminoglikozid kombinasyonları yaygın olarak kullanılmaktadır, ancak siprofloksasinin çoğu durumda etkili olduğu gösterilmiştir ve daha az yan etki nedeniyle aminoglikozidlere tercih edilebilir. Metronidazol , özellikle çok hasta veya anaerobik enfeksiyon riski altında olanlarda anaerobik patojenleri spesifik olarak tedavi etmek için sıklıkla eklenir. Antibiyotiklere 7-10 gün devam edilir. Düşük tansiyona karşı koymak için kan basıncını artıran ilaçlar ( vazopressörler ) de gerekebilir.

Endoskopi

Kolanjit için kesin tedavi, altta yatan biliyer tıkanıklığın giderilmesidir. Bu genellikle hastaneye yatıştan 24-48 saat sonrasına kadar ertelenir, hasta stabil olduğunda ve antibiyotiklerle bir miktar iyileşme gösterdiğinde, ancak yeterli tedaviye rağmen devam eden kötüleşme durumunda veya antibiyotiklerin azaltmada etkili olmaması durumunda acil olarak yapılması gerekebilir. enfeksiyon belirtileri (vakaların% 15'inde görülür).

Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), safra kanalının bloke edilmesinde en yaygın yaklaşımdır. Bu, endoskopi (bir fiberoptik tüpün mideden duodenuma geçirilmesi), ampulla Vater'in tanımlanmasını ve safra kanalına küçük bir tüpün yerleştirilmesini içerir. Kanaldan safra akışını kolaylaştırmak ve ortak safra kanalını tıkayan safra taşlarını çıkarmak için aletlerin sokulmasına izin vermek için tipik olarak bir sfinkterotomi (Oddi sfinkterinde bir kesik yapmak) yapılır ; alternatif veya ek olarak, ortak safra kanalı ağzı bir balon ile genişletilebilir. Taşlar, doğrudan emme yoluyla veya oniki parmak bağırsağına taşları çekmek için safra kanalını taramak için balonlar ve sepetler dahil olmak üzere çeşitli aletler kullanılarak çıkarılabilir. Daha büyük taşların neden olduğu engeller , çıkarılmadan önce taşı kırmak için mekanik litotriptör olarak bilinen bir aletin kullanılmasını gerektirebilir . ERCP ile mekanik olarak çıkarılamayacak veya kırılamayacak kadar büyük olan tıkayıcı taşlar ekstrakorporeal şok dalgası litotripsi ile yönetilebilir . Bu teknik, taşları parçalamak için vücudun dışına uygulanan akustik şok dalgalarını kullanır. Çok büyük tıkayıcı taşları çıkarmak için alternatif bir teknik, taşı doğrudan görselleştirmek için ERCP tarafından kolanjiyoskop olarak bilinen küçük bir endoskopun yerleştirildiği elektrohidrolik litotripsidir. Bir sonda, engelleyici taşı parçalayan şok dalgaları oluşturmak için elektrik kullanır. Nadiren, laparoskopi ile yapılabilen ortak safra kanalının (koledokotomi olarak adlandırılır) cerrahi eksplorasyonu , taşı çıkarmak için gereklidir.

Dar alanlar , kanalı açık tutan içi boş bir tüp olan stent ile köprülenebilir . Çıkarılabilir plastik stentler, komplike olmayan safra taşı hastalığında kullanılırken, tıkanıklığın pankreas kanseri gibi bir tümörün neden olduğu basınçtan kaynaklanması durumunda daha uzun ömürlü kalıcı kendi kendine genişleyen metal stentler kullanılır . Nazobiliyer dren geride kalabilir; bu, safra kanalından mide ve burundan geçen ve safranın bir alıcıya sürekli drenajına izin veren plastik bir tüptür. Nazogastrik tüpe benzer , ancak doğrudan ortak safra kanalına geçer ve tıkanıklığın iyileşmesini belirlemek için seri röntgen kolanjiyogramlarının yapılmasına izin verir. Yukarıda belirtilen tedavilerden hangisinin uygulanacağına dair karar genellikle tıkanmanın şiddetine, diğer görüntüleme çalışmalarındaki bulgulara ve hastanın antibiyotik tedavisi ile iyileşip iyileşmediğine bağlıdır. Klopidogrel ( trombosit agregasyonunu inhibe eden ) gibi ilaçların kullanımında kanama riski (özellikle sfinkterotomiden) arttığı için veya protrombin zamanı önemli ölçüde uzarsa , kan pıhtılaşması bozulmuşsa bazı tedaviler güvenli olmayabilir . Uzun bir protrombin süresi için, kanama riskini azaltmak için K vitamini veya taze donmuş plazma uygulanabilir.

Perkütan safra drenajı

Bir kişinin endoskopiyi tolere edemeyecek kadar hasta olduğu veya retrograd endoskopik yaklaşımın tıkanıklığa erişemediği durumlarda, perkütan biliyer dren (PBD) yerleştirilmesi için safra sistemini değerlendirmek için bir perkütan transhepatik kolanjiyogram (PTC) yapılabilir. Bu genellikle bir proksimal darlık veya bir bilioenterik anastomoz ( duodenum veya jejunum gibi safra kanalı ile ince bağırsak arasında bir cerrahi bağlantı) durumunda gereklidir . Darlıktan erişim sağlandıktan sonra, balon dilatasyonu yapılabilir ve taşlar duodenuma doğru ileri doğru süpürülür. Perkütan biliyer dren yerleştirilmesinin potansiyel komplikasyonları ve düzenli dren bakımı gerekliliği nedeniyle, ERCP yoluyla retrograd yaklaşım ilk seçenek tedavi olmaya devam etmektedir.

Kolesistektomi

Yükselen kolanjitte görülen tüm safra taşları aslında safra kesesinden kaynaklanmaz, ancak safra taşı hastalığına bağlı kolanjit tedavisi gören kişilerde genellikle kolesistektomi (safra kesesinin cerrahi olarak çıkarılması) önerilir. Bu, tipik olarak, tüm semptomlar çözülene ve ERCP veya MRCP, safra kanalının safra taşı içermediğini doğrulayana kadar ertelenir. Kolesistektomi uygulanmayanlar, tekrarlayan safra ağrısı, sarılık, daha fazla kolanjit atağı ve daha fazla ERCP veya kolesistotomiye ihtiyaç duyma riskinde artışa sahiptir; ölüm riski de önemli ölçüde artmıştır.

Prognoz

Akut kolanjit, önemli bir ölüm riski taşır; bunun başlıca nedeni , çoklu organ yetmezliği ile geri dönüşü olmayan şoktur (ciddi enfeksiyonların olası bir komplikasyonu). Teşhis ve tedavideki gelişmeler mortalitede bir azalmaya yol açmıştır: 1980'den önce ölüm oranı% 50'den fazlaydı, ancak 1980'den sonra% 10-30'du. Çoklu organ yetmezliği belirtileri olan hastalar, erken safra drenajına ve sistemik antibiyotiklerle tedavi edilmedikçe muhtemelen ölürler. Şiddetli kolanjiti takiben diğer ölüm nedenleri arasında kalp yetmezliği ve zatürre bulunur .

Artmış ölüm riskini gösteren risk faktörleri arasında ileri yaş, kadın cinsiyet, karaciğer sirozu öyküsü, kansere bağlı biliyer daralma , akut böbrek hasarı ve karaciğer apselerinin varlığı yer alır . Şiddetli kolanjiti takip eden komplikasyonlar arasında böbrek yetmezliği, solunum yetmezliği (solunum sisteminin kanı oksijenlendirememesi ve / veya karbondioksiti ortadan kaldıramaması), anormal kalp ritimleri , yara enfeksiyonu, pnömoni , gastrointestinal kanama ve miyokardiyal iskemi (kalbe kan akışının olmaması, kalp krizine yol açar ).

Epidemiyoloji

Batı dünyasında, tüm insanların yaklaşık% 15'inin safra kesesinde safra kesesi taşları vardır, ancak çoğunluğu bunun farkında değildir ve hiçbir semptomu yoktur. On yıldan fazla,% 15-26'sı bir veya daha fazla safra kolik atağı geçirecek (safra kesesi taşlarının safra kanalından sindirim sistemine geçişine bağlı karın ağrısı) ve% 2-3'ünde tıkanma komplikasyonları gelişecek: akut pankreatit , kolesistit veya akut kolanjit. Safra taşı hastalığı prevalansı yaş ve vücut kitle indeksi ( obezitenin bir göstergesi ) ile artar . Bununla birlikte, safranın bileşiminde taş oluşumuna neden olan değişiklikler nedeniyle hızlı kilo verenlerde (örneğin kilo verme ameliyatı sonrası ) risk de artar . Safra taşları kadınlarda erkeklere göre biraz daha yaygındır ve hamilelik riski daha da artırır.

Tarih

Fransa, Paris'teki Salpêtrière Hastanesinde çalışan Dr. Jean-Martin Charcot , 1877'de kolanjitin erken raporlarının yanı sıra kendi adını taşıyan triadıyla da anılıyor . Durumu "hepatik ateş" ( fièvre hépatique ) olarak adlandırdı. Amerikalı bir cerrah olan Dr. Benedict M. Reynolds, meslektaşı Dr Everett L. Dargan ile birlikte 1959 tarihli raporunda duruma olan ilgisini yeniden canlandırdı ve adını taşıyan pentadı formüle etti. 1968'de ERCP'nin yükselişine kadar, genellikle cerrahlar tarafından safra kanalının keşfi ve safra taşlarının eksizyonu ile tedavi edilen bir durum olarak kaldı. ERCP genellikle dahiliye veya gastroenteroloji uzmanları tarafından yapılır. 1992'de ERCP'nin yükselen kolanjitte cerrahi müdahaleden genellikle daha güvenli olduğu gösterildi.

Ayrıca bakınız

Referanslar

Dış bağlantılar

Sınıflandırma
Dış kaynaklar