Kavernöz hemanjiyom - Cavernous hemangioma

kavernöz hemanjiyom
Kavernöz karaciğer hemanjiyomunun mikrografı . H&E lekesi .
uzmanlık	Onkoloji , hematoloji , kardiyoloji , beyin cerrahisi

Kavernöz anjiyom , venöz malformasyon , kavernom veya serebral kavernöz malformasyon ( CCM ) olarak da adlandırılan kavernöz hemanjiyom , doğumda mevcut olan bir lezyondan endotelyal dismorfojenez nedeniyle oluşan bir tür venöz malformasyondur. Hemanjiyom olarak adlandırılmasına rağmen, endotel hiperplazisi göstermediği için bir tümör değildir. Anormal doku, boşluklardan veya "mağaralardan" kan akışının yavaşlamasına neden olur. Kan damarları çevreleyen hücrelerle gerekli bağlantıları oluşturmaz ve düz kastan gelen yapısal destek engellenir ve çevre dokuya sızıntıya neden olur. Bu durumla ilişkili olduğu bilinen çeşitli semptomlara neden olan, kanama olarak adlandırılan kan sızıntısıdır .

Belirtiler

Beyinde bu durumu olan kişiler semptomlar yaşayabilir veya yaşamayabilir. Durumun bazı komplikasyonları yaşamı tehdit eder veya normal işleyişte büyük bozulmalara neden olur. Beynin sıkışması nedeniyle tehlikeli nöbetler , beyin dokusu içinde kanama , görme sorunları, konuşma veya kelime kullanmada zorluk , hafıza kaybı, ataksi veya hidrosefali oluşabilir. Daha az ciddi semptomlar baş ağrısı ve kollarda veya bacaklarda güçsüzlük veya uyuşma olabilir, ancak bu semptomlar tek başına bir kişinin bu duruma sahip olduğunu göstermez. Gözde, çift ​​görme , ilerleyici proptozis , görme keskinliğinde azalma veya diğer görme değişiklikleri olarak ortaya çıkabilen ekstraoküler kaslarda ve optik sinirde bozulmaya veya hasara neden olabilir . Kısmi veya tam körlüğe yol açabilir. Durum karaciğerde ortaya çıktığında genellikle semptomlara neden olmaz, ancak bazıları sağ üst karında ağrı, sadece az miktarda yemek yedikten sonra dolgunluk hissi, iştah azalması , mide bulantısı veya kusma yaşayabilir .

Sunum

Kavernöz hemanjiyomlar, kan damarlarının bulunduğu vücudun hemen hemen her yerinde ortaya çıkabilir. Kabarcık benzeri mağaraların görünümünden dolayı bazen ahududuya benzeyen olarak tanımlanırlar . Kılcal hemanjiyomların aksine , kavernöz olanlar yaşamı tehdit edebilir ve gerilemezler .

nedenler

Çoğu kavernom vakasının doğuştan olduğu düşünülmektedir ; ancak bir ömür boyunca gelişebilirler. Kesin bir neden bulunmamakla birlikte, araştırmalar genetik mutasyonların duruma yol açtığını göstermektedir . Deride görülen konjenital hemanjiyomlar, vasküler veya kırmızı doğum lekeleri olarak bilinir .

Ailesel serebral kavernöz malformasyonların meydana geldiği bilinmektedir. Mutasyonlar otozomal dominant bir şekilde kalıtsal olabilir veya sporadik olarak ortaya çıkabilir. Genel olarak, ailesel hastalığın vakaların üçte birinden yarısına kadar sorumlu olduğu düşünülmektedir. ABD'de, serebral kavernöz malformasyonları olan Hispanik hastaların yaklaşık %50'si ailesel bir forma sahiptir. Buna karşılık, durumun tanıdık formu, Kafkasyalılarda vakaların sadece %10 ila %20'sini oluşturmaktadır. Bu farklılığın nedeni şu anda bilinmemektedir.

Birkaç gen – tuzaklanmış K-Rev etkileşimi 1 ( ССМ1 ), Malcavernin ( CCM2 ) ve Programlanmış hücre ölümü proteini 10 ( ССМ3 ) - bu lezyonlarla ilişkili olduğu düşünülen mutasyonlara sahip olduğu tanımlanmıştır . Bu genler sırasıyla 7q21.2 ( kromozom 7 uzun kol), 7p13 (kromozom 7 kısa kol) ve 3q25.2-q27'de ( kromozom 3 uzun kol) yer almaktadır. Bu lezyonlar, Online Mendelian Inheritance in Man sitesinde daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır - referans numaraları sırasıyla OMIM 116860, OMIM 603284 ve OMIM 603285'tir.

Varyasyonlar

beyin kavernomları

Beyinde veya omurilikte bulunan kavernöz hemanjiyomlar , serebral kavernomlar veya daha genel olarak serebral kavernöz malformasyonlar (CCM'ler) olarak adlandırılır ve beyaz cevherde bulunabilir, ancak sıklıkla serebral kortekse bitişiktir . Kortekse temas ettiklerinde, hasta için potansiyel bir nöbet odağını temsil edebilirler. Diğer kavernöz hemanjiomlardan farklı olarak malformasyon içinde doku yoktur ve sınırları kapsüllü değildir. Bu nedenle, zamanla boyut ve sayı olarak değişebilirler.

Karaciğer kavernöz hemanjiyom

Kavernöz hemanjiyomlar yanlışlıkla karaciğerin en yaygın iyi huylu tümörleri olarak adlandırılır . Genellikle bir malformasyon vardır, ancak hastaların %40'ında karaciğerin sol veya sağ lobunda birden fazla lezyon oluşabilir. Boyutları birkaç milimetreden 20 santimetreye kadar değişebilir. 5 cm'den büyük olanlar genellikle dev hemanjiyomlar olarak adlandırılır . Bu lezyonlar venöz malformasyonlar olarak daha iyi sınıflandırılır .

Karaciğerde hemanjiyom ultrasonu.

Göz kavernöz hemanjiyomu

Gözde orbital kavernöz hemanjiyom olarak bilinir ve kadınlarda erkeklerden daha sık, en sık 20-40 yaşları arasında bulunur. Bu neoplazm genellikle optik sinirin lateralindeki kas konisi içinde bulunur . Hasta semptomatik olmadıkça genellikle tedavi edilmez. Görme bozukluğu, optik sinir sıkıştırıldığında veya ekstraoküler kaslar çevrelendiğinde meydana gelir.

mekanizma

Kavernöz hemanjiyomların bilinen birkaç nedeni vardır, ancak bazı vakalar hala bilinmemektedir. Diğer tıbbi durumlar için kullanılan radyasyon tedavisinin bazı hastalarda kavernöz malformasyona neden olduğu öne sürülmüştür. Hemanjiom tümörleri, endotel hücrelerinin ve perisitik hiperplazinin hızlı çoğalmasının veya anormal hücre bölünmesi perisitlerinin bir sonucu olarak doku genişlemesinin bir sonucudur . Hemanjiyomun patogenezi hala anlaşılamamıştır. Büyüme faktörlerinin ve hormonal etkilerin anormal hücre proliferasyonuna katkıda bulunduğu öne sürülmüştür. Kavernöz karaciğer hemanjiomları, hamile kadınlarda daha sık teşhis edilir. Bunun bir sonucu olarak, östrojen düzeylerinin karaciğer kavernomlarının insidansında rol oynayabileceğine inanılmaktadır.

Genetik çalışmalar , spesifik gen mutasyonlarının veya delesyonlarının hastalığa neden olduğunu göstermektedir. Serebral kavernöz hemanjiyomlar (veya malformasyonlar) için tanımlanan genler CCM1 (ayrıca KRIT1), CCM2 (ayrıca MGC4607, malcavernin) ve CCM3'tür (ayrıca PDCD10). Bu genlerin fonksiyon kaybının, serebral kavernöz malformasyonlardan sorumlu olduğuna inanılmaktadır. Ayrıca, hastalığın başlaması için bir "ikinci vuruş mutasyonunun" gerekli olduğuna da inanılmaktadır. Bu, bir kromozomda bulunan iki genden birinde mutasyona sahip olmanın kavernöz malformasyona neden olmak için yeterli olmadığı, ancak her iki alelin mutasyonunun malformasyona neden olacağı anlamına gelir. Ek olarak, genel olarak hemanjiyomlar üzerine yapılan araştırmalar, hemanjiyomun geliştiği dokularda heterozigotluk kaybının yaygın olduğunu göstermiştir . Bu, anormal hücre proliferasyonu için birden fazla alel mutasyonunun gerekli olduğunu doğrulayacaktır. KRIT1'in farelerde arteriyel kan damarlarının gelişiminde bir transkripsiyon faktörü olarak hareket ettiği gösterilmiştir . CCM2, CCM1 (KRIT1) ile örtüşen bir yapıya sahiptir ve eksprese edildiğinde bir iskele proteini görevi görür . Her iki gen de MAP3K3 ile ilgilidir ve bu nedenle aynı yolun bir parçası gibi görünmektedir.

Memeli MAPK yollarına basitleştirilmiş bir genel bakış

CCM2'nin farelerde embriyonik ölüme neden olduğu gösterilmiştir . Son olarak, CCM3 geninin CCM1 ve CCM2'ye benzer ekspresyona sahip olduğu gösterilmiştir, bu da işlevselliğinde bir bağlantı olduğunu düşündürür. Şu anda, hiçbir deney tam işlevini belirlemedi. Bu genlerin proliferatif bir sinyal yolunun kontrolünde fonksiyon eksikliği, kontrolsüz proliferasyona ve bir tümörün gelişmesine neden olur. 2018 yılında, yüksek venöz basınçtan artan endotelyal stres altında olan, disfonksiyonel sıkı bağlantılara sahip endotel hücrelerinin proliferasyonunun, kavernöz hemanjiyom gelişiminin patofizyolojik temelini oluşturduğu teorileştirildi.

Teşhis

İki yaşındaki bir kadının kafa derisindeki küçük hemanjiyom.

Gradient-Echo T2WI manyetik rezonans görüntüleme ( MRI ), kavernöz hemanjiyomların teşhisinde en hassas yöntemdir. MRG tanı için çok güçlü bir araçtır, teknolojinin 1980'lerde ortaya çıkmasından bu yana kavernöz hemanjiyomların tanısında bir artışa yol açmıştır. Radyografik görünüm en yaygın olarak "patlamış mısır" veya "dut" şeklinde tanımlanır. Bilgisayarlı tomografi (BT) taraması, kavernöz hemanjiyomları teşhis etmek için hassas veya spesifik bir yöntem değildir. Diğer tanıları ekarte etmek gerekmedikçe, anjiyografi tipik olarak gerekli değildir. Ek olarak, mikroskop altında inceleme için tümör dokusundan biyopsiler alınabilir. Kavernöz hemanjiyomu teşhis etmek önemlidir çünkü bu lezyonlar için tedaviler, anjiyosarkom gibi kanserli tümörlerinkinden daha az agresiftir . Bununla birlikte, MRG görünümü pratik olarak patognomonik olduğundan , doğrulama için biyopsi nadiren gereklidir.

Ultrasonda, karaciğerdeki kavernöz hemanjiyomlar, posterior akustik kontrastlanma ile homojen, hiperekoik lezyonlar olarak ortaya çıktı. CT veya MRI taramalarında, arteriyel fazda, artan alanların zayıflama bölümleriyle birlikte periferik globüler/nodüler gelişme gösterir. Portal venöz fazda ilerleyici merkezcil kontrastlanma gösterir. Gecikmiş fazda kontrast tutulumu gösterir. T2 ağırlıklı görüntülerde yüksek sinyal gösterir.

Tedavi

Asemptomatik lezyonlar tedavi gerektirmeyebilir, ancak boyutta herhangi bir değişiklik için izlenmesi gerekebilir . Burun , dudak veya göz kapaklarındaki lezyonların boyutundaki değişiklik , ilerlemesini yavaşlatmak için steroid ilaçlarla tedavi edilebilir . Steroidler ağızdan alınabilir veya doğrudan tümöre enjekte edilebilir. Hemanjiom bölgesindeki şişmeyi en aza indirmek için tümöre basınç uygulamak da kullanılabilir. Kan akışını kapatmak için küçük partiküller kullanan bir prosedür, skleroterapi olarak bilinir . Bu, tümörün küçülmesine ve daha az ağrıya izin verir. İşlem yapıldıktan sonra tümörün kan akışını yeniden kazanması mümkündür. Kavernöz hemanjiyomun neden olduğu lezyon çevresindeki sağlıklı dokuyu tahrip ediyorsa veya hasta önemli semptomlar yaşıyorsa, kavernomun parça parça çıkarılması için ameliyat kullanılabilir. Ameliyatın yaygın bir komplikasyonu kanama ve kan kaybıdır. Çıkarıldıktan sonra hemanjiyomun tekrar ortaya çıkma olasılığı da vardır. Ek olarak, felç veya ölüm riski de mümkündür.

Serebral kavernöz hemanjiyomların tedavileri arasında radyocerrahi veya mikrocerrahi bulunur. Tedavi yaklaşımı lezyonun bulunduğu yere, boyuta ve mevcut semptomlara ve ayrıca lezyondan kanama öyküsüne bağlıdır. Mikrocerrahi genellikle serebral kavernöz hemanjiyom merkezi sinir sisteminde yüzeysel ise veya radyasyondan çevre dokulara zarar verme riski çok yüksekse tercih edilir. Ek olarak, hastanın kötüleşmesiyle birlikte büyük bir kanama veya inatçı semptomlar (nöbetler veya koma gibi) mikrocerrahi müdahale için ek göstergelerdir. Gama bıçağı radyasyonu, radyocerrahinin tercih edilen mekanizmasıdır. Çevreleyen dokuyu nispeten korurken, serebral kavernöz hemanjiyom için kesin bir radyasyon dozu sağlar. Vücudun diğer bölgelerindeki kavernöz hemanjiyomlar için bu tedavi yaklaşımları sınırlı araştırmaya sahiptir.

prognoz

Birkaç çalışma, hastalığın ilerlemesinin görünümüyle ilgili ayrıntılar sağlamaya çalıştı. İki çalışma, her yıl beyin kavernomlarından kanaması olmayan ancak nöbet semptomları olan kişilerin %0.5'inin kanamadan etkilendiğini göstermektedir. Buna karşılık, geçmişte beyin kavernomlarından kanaması olan hastaların sonraki kanamalardan etkilenme riski daha yüksekti. Buna ilişkin istatistikler çok geniş olup, yılda %4-23 arasında değişmektedir. Ek çalışmalar, kadınların ve 40 yaşın altındaki hastaların kanama riskinin daha yüksek olduğunu göstermektedir, ancak yürütülen benzer çalışmalar aynı sonuca varmamıştır. Ancak kavernöz hemanjiomlar tamamen eksize edildiğinde büyüme veya tekrar kanama riski çok azdır. Yaşam beklentisi açısından, temsili bir istatistiksel analiz sağlamak için bu malformasyona sahip hastalar hakkında yeterli veri toplanmamıştır.

epidemiyoloji

Kavernöz hemanjiyomların gerçek insidansını tahmin etmek zordur çünkü sıklıkla diğer venöz malformasyonlar olarak yanlış teşhis edilirler. Beyin ve omuriliğin kavernöz hemanjiyomları (serebral kavernöz hemanjiyomlar (malformasyonlar) (CCM)), her yaşta ortaya çıkabilir, ancak genellikle bir kişinin hayatının üçüncü ila dördüncü on yılında cinsel tercihi olmadan ortaya çıkar. Aslında, CCM popülasyonun %0.5'inde mevcuttur. Bununla birlikte, malformasyonları olanların yaklaşık %40'ında semptomlar vardır. Asemptomatik bireyler genellikle malformasyonu sporadik olarak geliştiren bireylerdir, semptomatik bireyler ise genellikle genetik mutasyonu kalıtsal olarak almıştır. CCM tanılarının çoğu yetişkinlerdedir; ancak, CCM vakalarının %25'i çocuklardır. Amerika Birleşik Devletleri'nde yetişkinlerin yaklaşık %5'inde karaciğer hemanjiyomları vardır, ancak çoğu asemptomatiktir. Karaciğer hemanjiyomları genellikle 30-50 yaşları arasında ve kadınlarda daha sık görülür. İnfantil karaciğer kavernomları vakaları oldukça nadirdir. Gözün kavernöz hemanjiyomu, kadınlarda erkeklere göre ve 20-40 yaşları arasında daha sık görülür.

Araştırma

Bir beyin kavernöz hemanjiomunun tedavisinde, genellikle beyin cerrahisi seçilen tedavidir. Özellikle uzun vadede stereotaktik radyasyon tedavisi ile tedavinin etkinliği konusunda araştırma yapılması gerekmektedir . Bununla birlikte, kavernomun yeri nedeniyle beyin cerrahisi çok tehlikeli ise, radyoterapi hala bir tedavi şekli olarak araştırılmaktadır. Genetik araştırmacıları hala hastalığın nedenini ve kan damarı oluşumunun arkasındaki mekanizmayı belirlemeye çalışıyorlar. Bu malformasyona sahip bir hastayı ne zaman ve hangi tedavi yöntemiyle tedavi etmenin uygun olduğunu daha iyi değerlendirmek için klinik denemeler yapılmaktadır. Ek olarak, kavernomlu hastaların uzun vadeli görünümüne ilişkin bir bilgi olmadığı için uzun süreli çalışmalar yürütülmektedir. Uluslararası Kavernöz Anjiyom Hasta Kayıt Defteri olarak bilinen mevcut bir kayıt, invaziv olmayan tedavilerin keşfedilmesini kolaylaştırmak için kavernom teşhisi konan hastalardan bilgi toplar.

Referanslar

daha fazla okuma