aterom - Atheroma

aterom
Diğer isimler ateromlar ( çoğul ), ateromlar ( çoğul )
Karotis Plak.jpg
Bir karotis endarterektomi örneğinden aterosklerotik plak . Bu bölünmesini gösterir ortak içine iç ve dış karotid arter .
uzmanlık Kardiyoloji Bunu Vikiveri'de düzenleyin
komplikasyonlar Tromboz , emboli

Bir aterom veya ateromatöz plak ("plak"), bir arter duvarının iç tabakasında anormal ve geri dönüşümlü bir malzeme birikimidir .

Materyal çoğunlukla makrofaj hücrelerinden veya lipidler , kalsiyum ve değişken miktarda fibröz bağ dokusu içeren enkazdan oluşur . Biriken malzeme şekilleri davetsiz olabilir arter duvarda bir şişme, lümen arter, daralma o ve kan akışını sınırlayan. Aterom, arteriosklerozun bir alt tipi olan ateroskleroz hastalığının patolojik temelidir .

Belirti ve bulgular

Çoğu insan için, ilk belirtiler kalp atardamarlarındaki aterom ilerlemesinden kaynaklanır ve çoğunlukla kalp krizi ve ardından güçsüzlükle sonuçlanır . Kalp atardamarlarının izlenmesi zordur çünkü (a) küçüktürler (yaklaşık 5 mm'den mikroskobik boyuta kadar), (b) göğsün derinliklerinde gizlidirler ve (c) hiç durmazlar. Ek olarak, toplu olarak uygulanan tüm klinik stratejiler, hem (a) minimum maliyete hem de (b) prosedürün genel güvenliğine odaklanır. Bu nedenle, ateromu saptamak ve tedaviye yanıtı izlemek için mevcut tanı stratejileri son derece sınırlı olmuştur. En yaygın olarak güvenilen yöntemler, hasta semptomları ve kardiyak stres testi , aterom hastalığı çok ilerleyene kadar problemin herhangi bir semptomunu tespit etmez, çünkü arterler genişler, artan ateroma tepki olarak daralmaz. Kan akışını azaltan/durduran , bazen lokal olarak ( anjiyogramlarda görüldüğü gibi ) aşağı yönde kan akışını engelleyen enkaz ve pıhtı üreten plak yırtılmalarıdır . Ancak bu olaylar aniden ortaya çıkar ve ne stres testi , ne stres testi ne de anjiyografi ile önceden ortaya çıkmaz .

mekanizma

Sağlıklı epikardiyal koroner arter, tunika intima , media ve adventisya olmak üzere üç katmandan oluşur . Aterom ve arter duvarındaki değişiklikler genellikle lümen çapında hiçbir değişiklik olmaksızın ekstra duvar kalınlığını telafi edecek kadar büyük olan küçük anevrizmalara (genişlemeler) neden olur . Ancak nihayetinde tipik olarak lümen içindeki hassas plakların ve pıhtıların plak üzerindeki yırtılması sonucunda bazı bölgelerde damarda darlık (daralma) gelişir. Daha seyrek olarak, arter o kadar genişler ki, arterde büyük bir anevrizmal genişleme meydana gelir. Her üç sonuç da genellikle aynı bireyde farklı yerlerde gözlenir.

Stenoz ve kapanma

Zamanla, ateromlar genellikle boyut ve kalınlıkta ilerler ve arterin çevresindeki kaslı merkezi bölgenin (medya) gerilmesine neden olur, buna yeniden şekillenme denir, tipik olarak arter açıklığının ( lümen ) çapının ( lümen ) boyutlarını telafi etmeye yeterlidir. arter duvarı kesit alanının tipik olarak %50'sinden fazlası ateromatöz dokudan oluşana kadar değişmeden kalır.

Daralmış arteriyel kan damarı bir aterom ile tıkanmıştır.

Kas duvarı büyümesi sonunda aterom hacminin büyümesine ayak uyduramazsa veya plak üzerinde bir pıhtı oluşur ve organize olursa , arter lümeni , ayrılan dokular üzerinde tekrarlayan yırtılmalar, pıhtılar ve fibrozis sonucu daralır. kan akışından aterom. Bu daralma, onlarca yıllık yaşamdan sonra daha yaygın hale gelir, insanlar 30'lu ila 40'lı yaşlarındayken giderek daha yaygın hale gelir.

Endotelyum (damar iç hücre tekli-tabakası) ve kaplama doku olarak adlandırılan lifli bir kapak , kan ayrı aterom lümen . Endotelyumda ve fibröz kapakta bir yırtılma (bakınız hassas plak ) meydana gelirse, hem plaktan döküntü yağmuru (5 mikrometreden büyük döküntüler kılcal damarlardan geçemeyecek kadar büyüktür ) hem de trombosit ve pıhtılaşma tepkisi (yaralanma) ile birlikte /repair hem enkaza hem de yırtılma bölgesinde yanıt), saniyenin çok küçük bir bölümünde başlar ve sonunda lümenin daralmasına veya bazen kapanmasına neden olur . Sonunda, aşağı akıştaki mikrodamarların kapanması veya tıkanması ve/veya lümenin yırtılmada kapanması nedeniyle aşağı akış doku hasarı meydana gelir, her ikisi de akış aşağı dokulara kan akışının kaybına neden olur. Bu, miyokard enfarktüsü , felç veya diğer ilgili kardiyovasküler hastalık problemlerinin ana mekanizmasıdır .

Yırtılma bölgesindeki pıhtılar tipik olarak zamanla hacim olarak küçülürken, pıhtının bir kısmı fibrotik doku halinde organize olabilir ve bu da arter lümeninin daralmasına neden olabilir ; Yeterince şiddetliyse, bazen anjiyografi incelemelerinde görülen daralmalar . Anjiyografi yöntemleri yalnızca tipik olarak 200 mikrometreden daha büyük olan daha büyük lümenleri ortaya çıkarabildiğinden, kardiyovasküler bir olaydan sonra yapılan anjiyografi genellikle ne olduğunu ortaya çıkarmaz.

Arter genişlemesi

Kas duvarı genişlemesi zamanla aşırı yapılırsa , genellikle onlarca yıllık yaşam süresi boyunca arterde büyük bir genişleme meydana gelir. Bu daha az yaygın bir sonuçtur. Anevrizma genişlemesi içindeki aterom (damar şişkinliği) de yırtılabilir ve aterom döküntülerini yağdırabilir ve aşağı akışta pıhtı oluşturabilir. Arteriyel genişleme normal çapın 2 ila 3 katına kadar devam ederse, duvarlar genellikle o kadar zayıflar ki, sadece nabzın stresiyle, ani kanamaya (kanama), majör semptomlara ve halsizliğe yol açan bir duvar bütünlüğü kaybı meydana gelebilir ; genellikle hızlı ölüm. Anevrizma oluşumu için ana uyaran, kas tabakalarının yapısal desteğinin basınç atrofisidir. Ana yapısal proteinler kollajen ve elastindir . Bu, aortun abdominal bölgesinde yaygın olduğu gibi, incelmeye ve duvar balonlarının büyük genişlemeye neden olmasına neden olur.

histoloji

Birikme (şişme) her zaman tunika intimada , endotel astarı ile arter duvarının düz kas orta tabakası arasında olur.

Kaba görünüme dayanan erken aşamalar, geleneksel olarak patologlar tarafından yağlı çizgiler olarak adlandırılsa da , bunlar yağ hücrelerinden değil, okside düşük yoğunluklu lipoproteini (LDL) alan makrofajlar olmak üzere beyaz kan hücrelerinin birikimlerinden oluşur .

Çok miktarda sitoplazmik zar biriktirdikten sonra (ilişkili yüksek kolesterol içeriği ile) köpük hücreleri olarak adlandırılırlar . Köpük hücreler öldüğünde, daha fazla makrofaj çeken ve her aterosklerotik plağın merkezinden iç yüzeyine yakın bir hücre dışı lipid çekirdeği oluşturan içerikleri salınır.

Tersine, plağın dış, eski kısımları zamanla daha kalsifiye, metabolik olarak daha az aktif ve fiziksel olarak daha sert hale gelir.

Damarlar aterom geliştirmez, çünkü baypas cerrahisinde olduğu gibi bir arter olarak işlev görmek üzere cerrahi olarak hareket ettirilmedikçe arterler ile aynı hemodinamik basınca maruz kalmazlar .

Teşhis

Normal bir kan damarı ile aterosklerotik plak nedeniyle kısmen tıkanmış damarı karşılaştıran çizim. Genişleme ve fazla lümen daralmasının yokluğuna dikkat edin.

Ateromun olduğu yerlerde arter duvarları genişlediğinden, ateromun ölümden ve otopsiden önce saptanması en iyi ihtimalle uzun zamandır sorunlu olmuştur. Çoğu yöntem arterlerin açılmasına odaklanmıştır; bu yöntemler oldukça alakalı olmakla birlikte, arteriyel lümen içindeki ateromu tamamen gözden kaçırırlar.

Tarihsel olarak, arteriyel duvar fiksasyonu, boyama ve ince kesit, ölüm ve otopsi sonrası ateromun tespiti ve tanımlanması için altın standart olmuştur. Özel boyalar ve muayene ile, tipik olarak, yağlı çizgilerin oluşumundan sonraki bir veya iki yıl içinde, yağ çizgilerinin yakınındaki arteriyel medyanın düz kas hücrelerinde mikro kalsifikasyonlar tespit edilebilir.

Aterosklerozu saptamak için girişimsel ve girişimsel olmayan yöntemler, özellikle hassas plak (tıkayıcı olmayan veya yumuşak plak), günümüzde araştırma ve klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmaktadır.

Karotis İntima-medya kalınlık Taraması (CIMT, B-mode ultrasonografi ile ölçülebilir) ölçümü, Amerikan Kalp Derneği tarafından aterosklerozu tanımlamada en yararlı yöntem olarak önerilmiştir ve artık saptama için çok iyi bir altın standart olabilir.

IVUS , yaşayan bireylerde daha gelişmiş ateromu tespit eden ve ölçen mevcut en hassas yöntemdir, ancak genellikle maliyet ve vücut istilası nedeniyle aterom oluşmaya başladıktan on yıllar sonrasına kadar kullanılmaz.

Son teknoloji ürünü daha yüksek çözünürlüklü spiral veya daha yüksek hızlı EBT makinelerini kullanan BT taramaları , plakta mevcut olan kireçlenmeyi tespit etmek için en etkili yöntem olmuştur. Bununla birlikte, ateromun, bir BT tarayıcısının yazılımının diğer çevre dokulardan farklı olarak tanıyabileceği , ~130 Hounsfield biriminden oluşan yeterince büyük bölgeler oluşturmak için, içinde nispeten geniş kalsifikasyon alanlarına sahip olacak kadar gelişmiş olması gerekir . Tipik olarak, bu tür bölgeler, aterom gelişmeye başladıktan yaklaşık 2-3 yıl sonra kalp arterlerinde oluşmaya başlar. Daha küçük, benekli plakların varlığı, akut miyokard enfarktüsüne ilerlemek için aslında daha tehlikeli olabilir .

Arteriyel ultrason, özellikle karotid arterlerin, arter duvarının kalınlığının ölçülmesiyle birlikte, hastalığın ilerlemesini kısmen izlemenin bir yolunu sunar. 2006 itibariyle, yaygın olarak intimal-medial kalınlık için IMT olarak adlandırılan kalınlık, 1990'ların ortalarından beri bazı araştırmacılar tarafından arter duvarlarındaki değişiklikleri izlemek için kullanılmasına rağmen klinik olarak ölçülmemiştir. Geleneksel olarak, klinik karotis ultrasonları yalnızca çok ileri bir hastalığın sonucu olan kan lümen kısıtlaması, stenoz derecesini tahmin etmiştir . Ulusal Sağlık Enstitüsü başkanlığında beş yıllık 5 milyon $ çalışma yaptım tıbbi araştırmacı Kenneth Ouriel aterosklerotik plak ilgili intravasküler ultrason teknikleri incelemek için. Daha ilerici klinisyenler, bireysel hastalarda hastalık ilerlemesini veya stabilitesini ölçmek ve izlemek için IMT ölçümünü kullanmaya başladılar.

Anjiyografi , 1960'lardan beri ateromu değerlendirmenin geleneksel yolu olmuştur. Bununla birlikte, anjiyografi, arteriyel lümende kanla karıştırılmış boyanın yalnızca hareketli veya durağan görüntüleridir ve asla aterom göstermez; arter duvarı içindeki aterom da dahil olmak üzere arter duvarı görünmez kalır. Bu kuralın sınırlı istisnası, duvar içinde geniş kalsifikasyon bulunan çok ileri ateromlarda, özellikle arteriyel lümenler uçtan uca görüntülendiğinde, çoğu yaşlı insanda halo benzeri bir radyodansite halkasının görülebilmesidir. Sine-floroda, kardiyologlar ve radyologlar, anjiyogramlar sırasında herhangi bir kontrast maddesi enjekte etmeden önce arterleri tanımak için tipik olarak bu kireçlenme gölgelerini ararlar .

Lezyonların sınıflandırılması

  • Tip I: İzole makrofaj köpük hücreleri
  • Tip II: Çoklu köpük hücre katmanları
  • Tip III: Preaterom, orta lezyon
  • Tip IV: Aterom
  • Tip V: Fibroaterom
  • Tip VI: Fissürlü, ülserli, hemorajik, trombotik lezyon
  • Tip VII: Kalsifik lezyon
  • Tip VIII: Fibrotik lezyon

Tedavi

Aterom ilerlemesini azaltmak veya tersine çevirmek için yöntemler olarak birçok yaklaşım desteklenmiştir:

Araştırma tarihi

Gelen gelişmiş ülkelerde , gelişmiş ile halk sağlığı , enfeksiyon kontrol ve artan ömürlerinden, aterom süreçleri toplum için giderek daha önemli bir sorun ve yük haline gelmiştir. Ateromlar , 1960'ların başından beri (hasta yaşına göre ayarlanmış) kademeli bir iyileşme eğilimine rağmen, sakatlık ve ölümün temel temeli olmaya devam ediyor . Bu nedenle, sorunu daha iyi anlamaya, tedavi etmeye ve önlemeye yönelik artan çabalar gelişmeye devam etmektedir.

2004 Amerika Birleşik Devletleri verilerine göre erkeklerin yaklaşık %65'i ve kadınların %47'si için kardiyovasküler hastalığın ilk belirtisi miyokard enfarktüsü (kalp krizi) veya ani ölümdür (semptom başlangıcından sonraki bir saat içinde ölüm).

Arter akışını bozan olayların önemli bir kısmı, %50'den az lümen daralması olan yerlerde meydana gelir . Geleneksel olarak kan akışı sınırlamaları için en yaygın olarak uygulanan invaziv olmayan test yöntemi olan kardiyak stres testi , bazı doktorlar bazen %50 kadar az tespit edebilen nükleer stres yöntemlerini savunsa da, genellikle yalnızca ~%75 veya daha fazla lümen daralmasını tespit eder.

Önceden var olan ateromun komplikasyonlarının ani doğası, hassas plak (tıkayıcı olmayan veya yumuşak plak), 1950'lerden beri yoğun bakım ünitelerinin ve karmaşık tıbbi ve cerrahi müdahalelerin gelişmesine yol açmıştır. Anjiyografi ve daha sonra kardiyak stres testi , darlığı görselleştirmek veya dolaylı olarak saptamak için başlatıldı . Sonraki geldi bypass ameliyatı nakli boşaltılamadı, damarları , bazen arterleri daha yakın zamanda darlıklarda etrafında ve anjiyoplasti şimdi de dahil olmak üzere, stentler daha açık darlıkları germek için, en son ilaç kaplı stentler.

Yine de bu tıbbi gelişmelere rağmen, anjina semptomlarını azaltmada ve kan akışını azaltmada başarı ile , aterom rüptürü olayları ana sorun olmaya devam ediyor ve her yerde mevcut olan en hızlı, yoğun ve yetenekli tıbbi ve cerrahi müdahaleye rağmen hala bazen ani sakatlık ve ölümle sonuçlanıyor. bugün. Bazı klinik araştırmalara göre, baypas cerrahisi ve anjiyoplasti prosedürleri, genel sağkalımı iyileştirmede en iyi ihtimalle minimal bir etkiye sahiptir. Tipik olarak baypas operasyonlarının mortalitesi %1 ile %4, anjiyoplastinin mortalitesi %1 ile 1.5 arasındadır.

Ek olarak, bu vasküler müdahaleler genellikle ancak bir kişi semptomatik olduktan sonra, genellikle hastalığın bir sonucu olarak zaten kısmen devre dışı kaldıktan sonra yapılır. Hem anjiyoplasti hem de baypas müdahalelerinin gelecekteki kalp krizini önlemediği de açıktır .

Ateromu anlamak için İkinci Dünya Savaşı'ndan önceki eski yöntemler, otopsi verilerine dayanıyordu. Otopsi verileri, uzun yıllar boyunca yavaş asemptomatik ilerleme ile daha sonraki çocuklukta yağlı çizgilerin başladığını göstermiştir .

Ateromu görmenin bir yolu çok invaziv ve maliyetli IVUS ultrason teknolojisidir; bize iç intimanın kesin hacmini artı yaklaşık 25 mm (1 inç) arter uzunluğundaki merkezi medya katmanlarını verir. Ne yazık ki atardamarın yapısal gücü hakkında bilgi vermez. Anjiyografi ateromu görselleştirmez; sadece kan damarlarındaki kan akışını görünür kılar . Bilgisayarlı tomografi (CT; daha yüksek hızı göz önüne alındığında , elektron ışını tomografi formu tarafından yönlendirilen ) ve manyetik rezonans kullananlar gibi, fiziksel olarak daha az invaziv olan veya bireysel test başına daha az pahalı olan alternatif yöntemler kullanılmış ve geliştirilmeye devam etmektedir. görüntüleme (MRI). 1990'ların başından beri en umut verici olanı, çoğu birey klinik olarak tanınan semptomlar ve güçsüzlük yaşamaya başlamadan önce aterom içindeki kalsifikasyonu tespit eden EBT olmuştur. Statin tedavisi (kolesterolü düşürmek için), BT taraması ile belirlendiği üzere kireçlenme hızını yavaşlatmaz. MRI koroner damar duvarı görüntüleme, şu anda araştırma çalışmaları ile sınırlı olmasına rağmen, asemptomatik yüksek riskli bireylerde damar duvarı kalınlaşmasını tespit etme kabiliyetini göstermiştir. İnvaziv olmayan, iyonlaştırıcı radyasyon içermeyen bir teknik olarak MRG tabanlı tekniklerin gelecekte hastalık ilerlemesi ve gerilemesinin izlenmesinde kullanımları olabilir. Çoğu görselleştirme tekniği araştırmalarda kullanılmaktadır, çoğu hasta için yaygın olarak mevcut değildir, önemli teknik sınırlamaları vardır, geniş çapta kabul görmemiştir ve genellikle sağlık sigortası taşıyıcıları tarafından kapsanmamaktadır.

İnsan klinik deneylerinden, daha etkili bir tedavi odağının aterom büyüme sürecini yavaşlatmak, durdurmak ve hatta kısmen tersine çevirmek olduğu giderek daha belirgin hale gelmiştir. Kardiyovasküler olmayan hastalarda Karotis İntima-medya kalınlığı (CIMT) ile miyokard enfarktüsü ve inme riski arasında doğrudan bir korelasyonu destekleyen Topluluklarda Ateroskleroz Riski (ARIC) Çalışması ve Kardiyovasküler Sağlık Çalışması (CHS) dahil olmak üzere birkaç prospektif epidemiyolojik çalışma vardır. hastalık öyküsü. ARIC Çalışması 1987 ve 1989 yılları arasında ABD'nin dört farklı bölgesinde 5 ile 65 yaş arasındaki 15.792 kişide gerçekleştirildi. Bazal CIMT ölçüldü ve ölçümler karotis B modu ultrasonografi ile 4 ila 7 yıllık aralıklarla tekrarlandı. bu çalışma. CIMT'deki bir artış, artan CAD riski ile korele idi. CHS 1988'de başlatıldı ve CIMT'nin miyokard enfarktüsü ve inme riski ile ilişkisi 65 yaş ve altı 4.476 denekte araştırıldı. Yaklaşık altı yıllık takibin sonunda, CIMT ölçümleri kardiyovasküler olaylarla ilişkilendirildi.

Asya, Afrika, Orta Doğu ve Latin Amerika'da Paroi artérielle et Risque Cardiovasculaire (PARC-AALA), Asya, Afrika, Orta Doğu ve Latin Amerika'daki ülkelerden 79 merkezin katıldığı ve dağılımın dağıtıldığı önemli bir büyük ölçekli çalışmadır. CIMT'nin farklı etnik gruplara göre dağılımı ve Framingham kardiyovasküler skoru ile ilişkisi araştırıldı. Çoklu doğrusal regresyon analizi, artan Framingham kardiyovasküler skorunun, coğrafi farklılıklardan bağımsız olarak CIMT ve karotis plak ile ilişkili olduğunu ortaya koydu.

Cahn et al. 6-11 ay boyunca koroner arter hastalığı olan 152 hastayı karotis arter ultrasonografisi ile prospektif olarak izlemiş ve bu süre içinde 22 vasküler olay (miyokard enfarktüsü, geçici iskemik atak, inme ve koroner anjiyoplasti) kaydetmiştir. Bu girişimsel olmayan yöntemle ölçülen karotis aterosklerozunun koroner arter hastalarında prognostik önemi olduğu sonucuna varmışlardır.

In Rotterdam Çalışmasında , Botlar ve ark. ortalama 4.6 yıl boyunca 55 yaş üstü 7.983 hastayı izlemiş ve bu süre içinde 194 miyokard enfarktüsü vakası bildirmiştir. KİMK, miyokard enfarktüsü grubunda diğer gruba göre anlamlı derecede yüksekti. Demircan et al. Akut koroner sendromlu hastaların CIMT'sinin stabil angina pektorisli hastalara kıyasla önemli ölçüde arttığını bulmuşlardır.

Başka bir çalışmada 0,956 mm olan maksimum CIMT değerinin anjiyografik KAH'ı öngörmede %85.7 duyarlılığa ve %85.1 özgüllüğe sahip olduğu bildirilmiştir. Çalışma grubu, stabil angina pektoris semptomları ile kardiyoloji polikliniğine başvuran hastalardan oluşturuldu. Çalışma, önemli KAH olan hastalarda CIMT'nin kritik olmayan koroner lezyonları olan hastalara göre daha yüksek olduğunu gösterdi. Regresyon analizi, ortalama intima-media kompleksinin 1.0'dan fazla kalınlaşmasının, hastalarımızda önemli KAH için öngörücü olduğunu ortaya koydu. Dahil edilen koroner damar sayısıyla birlikte CIMT'de artımlı anlamlı artış vardı. Literatür ile uyumlu olarak KAH varlığında KİMK anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Ayrıca, tutulan damar sayısı arttıkça KİMK arttı ve en yüksek KİMK değerleri sol ana koroner tutulumu olan hastalarda kaydedildi. Bununla birlikte, insan klinik deneyleri, kısmen ateromların asemptomatik doğası, onları özellikle çalışmayı zorlaştırdığı için, klinik ve tıbbi kanıt sağlamakta yavaş olmuştur. Karotis intima-media kalınlık taraması (CIMT B-mode ultrasonografi ile ölçülebilir), bir protein aşındırıcısını, homosisteinini azaltan ve boyun karotid arter plak hacmini ve kalınlığını ve inmeyi azaltan B vitaminleri kullanılarak umut verici sonuçlar bulunmuştur . -evre hastalığı.

Ek olarak, aterom gelişimini neyin yönlendirdiğini anlamak, ilgili birden fazla faktörle karmaşıktır; lipoproteinler , daha da önemlisi lipoprotein alt sınıf analizi, kan şekeri seviyeleri ve hipertansiyon gibi sadece bazıları en iyi şekilde bilinir ve araştırılır. Daha yakın zamanlarda, aterom progresyonunda yer alan doğal inflamatuar makrofaj tetikleme süreçlerini destekleyen veya inhibe eden bazı karmaşık bağışıklık sistemi modelleri, aterosklerozun hayvan modellerinde yavaş yavaş daha iyi açıklanmaktadır.

Ayrıca bakınız

Referanslar

daha fazla okuma

  • Orniş, D.; kahverengi, SE; Billings, JH; Scherwitz, LW; Armstrong, WT; Limanlar, TA; McLanahan, SM; Kirkeeide, RL; Gould, KL; Marka, RJ (Temmuz 1990). "Yaşam tarzı değişiklikleri koroner kalp hastalığını tersine çevirebilir mi?". Lancet . 336 (8708): 129-133. doi : 10.1016/0140-6736(90)91656-u . PMID  1973470 . S2CID  4513736 .
  • Gould, K. Lance; Ornish, D; Scherwitz, L; Kahverengi, S; Edens, RP; Hess, MJ; Mullani, N; Bolomey, L; Dobbs, F; Armstrong, WT (20 Eylül 1995). "Uzun Süreli, Yoğun Risk Faktörü Modifikasyonu Sonrası Pozitron Emisyon Tomografisi ile Miyokard Perfüzyon Anormalliklerinde Değişiklikler". JAMA . 274 (11): 894-901. doi : 10.1001/jama.1995.03530110056036 . PMID  7674504 .
  • Ornish, Dean; Scherwitz, LW; Billings, JH; kahverengi, SE; Gould, KL; Merritt, TA; Sparler, S; Armstrong, WT; Limanlar, TA; Kirkeeide, RL; Hogeboom, C; Marka, RJ (16 Aralık 1998). "Koroner Kalp Hastalığının Tersine Döndürülmesi İçin Yoğun Yaşam Tarzı Değişiklikleri". JAMA . 280 (23): 2001–7. doi : 10.1001/jama.280.23.2001 . PMID  9863851 .
  • Ornish, Dean (Kasım 1998). "Yaşam tarzı değişiklikleri ile revaskülarizasyondan kaçınmak: çok merkezli yaşam tarzı tanıtım projesi". Amerikan Kardiyoloji Dergisi . 82 (10): 72-76. doi : 10.1016/s0002-9149(98)00744-9 . PMID  9860380 .
  • Dod, Harvinder S.; Bhardwaj, Ravindra; Sajja, Venu; Weidner, Gerdi; Hobbs, Gerald R.; Konat, Gregory W.; Manivannan, Shanthi; Garip, Wissam; Müdür, Bradford E.; Nanda, Navin C.; Beto, Robert J.; Ornish, Dean; Jain, Abnash C. (Şubat 2010). "Yoğun Yaşam Tarzı Değişikliklerinin Endotel Fonksiyonu ve Aterosklerozun Enflamatuar Belirteçleri Üzerine Etkisi". Amerikan Kardiyoloji Dergisi . 105 (3): 362-367. doi : 10.1016/j.amjcard.2009.09.038 . PMID  20102949 .
  • Silberman, Anna; Banthia, Rajni; Estay, İvette S.; Kemp, Colleen; Studley, Joli; Hareras, Dennis; Ornish, Dean (Mart 2010). "24 Bölgede Yoğun Kardiyak Rehabilitasyon Programının Etkinliği ve Etkinliği". Amerikan Sağlığın Teşviki ve Geliştirilmesi Dergisi . 24 (4): 260–266. doi : 10.4278/ajhp.24.4.arb . PMID  20232608 . S2CID  25915559 .
  • Glagov, Seymour; Weisenberg, Elliot; Zarins, Christopher K.; Stankunavicius, Regina; Kolettis, George J. (28 Mayıs 1987). "İnsan Aterosklerotik Koroner Arterlerinin Telafi Edici Genişlemesi". New England Tıp Dergisi . 316 (22): 1371-1375. doi : 10.1056/NEJM198705283162204 . PMID  3574413 .

Dış bağlantılar

sınıflandırma